意識障礙：症狀、病因及如何治療

什麼是意識障礙？本病是指，個體對周圍環境的感知能力和反應性下降，也包括對自身狀態的感知能力和反應性的下降。
患病情況如何？目前暫無權威的統計學資料。
為什麼會得這個病呢？主要病因是腦血管病、腦外傷、癲癇發作、中毒及全身性疾病。主要的危險因素包括低鈉血癥、嚴重脫水、肝腎功能失代償狀態、慢性阻塞性肺氣腫急性加重。
意識障礙有什麼症狀？主要症狀是嗜睡、昏睡、昏迷、神志恍惚、注意力下降及意識模糊。
意識障礙如何治療？維持生命體徵平穩，積極治療原發病，即治療引發意識障礙的疾病。
意識障礙有什麼危害？能否治好？如果不接受正規治療，可能會造成腦功能損害。接受正規治療後，患者的症狀可以得到有效的緩解。
還有什麼需要知道的？意識障礙是一個症狀，並非一種疾病。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

睡眠增多：出現嗜睡、昏睡、不明原因的睡眠時間延長。
反應性下降：思維遲緩，注意力下降、答非所問、胡言亂語、記憶力減退等。
異常情緒反應：情緒異常亢奮、緊張恐懼、思維錯亂、幻覺錯覺、攻擊性行為。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

昏迷。
功能缺失：突發肢體活動不靈便、不能言語、意識喪失。
懷疑中毒：患者意識喪失，懷疑有中毒史，需立即送往醫院救治。

建議就診科室

急診科
神經內科
精神科

醫生如何診斷意識障礙？

當醫生懷疑意識障礙時，將首先明確是否存在意識障礙，判斷意識障礙的型別和程度，然後可行顱腦 CT、心電圖、動脈血氣分析、相關血液學檢查等來明確病因。

顱腦 CT：排除腦出血，蛛網膜下腔出血，腦內血腫，明確腦挫裂傷嚴重程度。
心電圖：明確有無心臟疾患。
動脈血氣分析：排除水電解質酸鹼失衡。
血常規、尿常規、糞常規、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能及血糖等。
其他：針對病因的檢查等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

起病情況如何？
症狀持續多久了？
既往有什麼慢性病史？
是否在別的醫院就診過？
做過哪些檢查？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

為什麼會出現這種情況？
意識障礙是否有生命危險？
會不會病情加重？
需要做哪些檢查？
目前有什麼治療方法？
需要注意事項？

術後注意事項：應每隔半小時翻身拍背，預防墜積性肺炎；多飲水，保證尿量預防泌尿系感染；可以使用氣墊床防止壓瘡發生，積極活動足趾；每隔半小時按摩雙下肢肌肉，預防下肢深靜脈血栓。
在家用藥注意事項：癲癇患者需規律遵囑服藥，不可自行調整藥物劑量或停藥，遠離危險區域，定期複診調整治療方案。口服抗血小板聚集藥物這注意觀察面板、牙齦有無出血點。肝腎功能障礙者，避免使用加重肝腎功損害的藥物。
術後、用藥複查：一般在病情穩定後每半年至少複查 1 次。主要複查 CT 和核磁，評估顱腦血管情況，或抽血檢查，測定抗癲癇藥物血藥濃度、血常規、肝腎功、電解質、心肌酶系列。
飲食：
- 若為手術患者：全麻甦醒後 4～6 小時可喝水，術後以易消化的流食、半流食為主，如大米粥、面片、雞蛋羹等，等下地活動後，咽喉部無不適反應時，可以正常飲食，儘量食用富含蛋白、高鈣等食品，如雞蛋、牛奶、精瘦肉等。
- 若為非手術患者，規律飲食，定時定點吃飯，避免暴飲暴食，癲癇患者避免飲用濃茶、咖啡等可能誘發癲癇發作的飲品。
運動：
- 若為手術患者，術後第一天應臥床休息。術後 2～3 天患者可適量在床邊運動，術後 1 周可恢復正常活動。
- 若為非手術患者，意識障礙期間應對患者肢體儘早進行被動活動以預防肌肉萎縮、靜脈血栓形成等。
其他：積極控制血壓、血糖、血脂水平，戒菸戒酒，按時服藥，病情穩定 3-6 個月門診複診，病情變化時及時到醫院就診。

在維持生命體徵平穩的基礎上，積極治療原發病。

藥物治療

重組人組織型纖溶酶原啟用物：作用是溶解血栓，再通血管。適用於急性腦梗死引起的意識障礙，可在發病後 4.5 小時內首選此藥。
阿司匹林腸溶片/硫酸氫氯吡格雷片：腦梗死致眼球運動障礙患者治療的基礎藥物，兩者均通過抗血小板聚集，到達減緩或避免血栓形成進展、預防腦梗死再發的目的。
0.9% 生理鹽水或者低分子右旋糖酐：通過增加血管內液體容量來維持血壓穩定。
抗生素：針對感染引起的意識障礙，需根據感染型別、藥物敏感情況選擇藥物。如頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢曲松鈉、哌拉西林他唑巴坦鈉、美羅培南、萬古黴素。
複方甘露醇、呋塞米或白蛋白：可通過促進組織內液體轉移至血管內，最後通過尿液排出來減輕腦水腫，改善意識障礙及程度。
地西泮、苯妥英鈉或苯巴比妥：可及時終止或控制癲癇發作，以治療癲癇發作引起的意識障礙。
腦保護藥物：主要用於急性腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血患者，如丁苯酞、依達拉奉、神經節苷酯。
解毒劑：主要針對中毒引起的意識障礙，根據中毒物質不同選擇相應的解毒劑。如解磷定、阿托品等可用於有機磷農藥中毒引起的意識障礙。
呼吸系統興奮劑：主要用於呼吸抑制或呼吸衰竭的危重病人，可以增加吸氧的效果。

手術治療

血管內治療：為腦梗死、短暫性腦缺血發作導致意識障礙的常見治療方式。包括機械取栓，急性腦梗死 6 小時以內的患者經過專科醫生評估後，可以行機械取栓開通閉塞血管，改善治療效果，還有動脈溶栓和支架置入。
顱內血腫清除或去骨瓣減壓術：在嚴重顱腦外傷、出血量大、梗死後水腫致腦中線移位、腦疝發生時，常採用此術式，手術後可減輕顱內壓力。

其他治療方法

保持呼吸通暢：清理呼吸道，吸氧，必要時氣管插管。
亞低溫治療：使用冰帽，可減慢腦細胞代謝，減少腦細胞能量消耗及腦組織水腫。

疾病發展和轉歸

如果不及時治療，病情進一步發展會對腦功能造成不可逆的損害，甚至危及生命。
經過正規治療後，隨著原發病情的控制，意識障礙可逐漸緩解。

意識障礙的主要病因為腦血管病、腦外傷、癲癇發作、中毒及全身性疾病。

意識障礙的常見原因有哪些？

腦血管疾病：腦出血、腦梗死、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作等。
腦外傷：顱內血腫、顱腦挫裂傷、硬腦膜下血腫等。
顱內感染：各類病原體包括：病毒、細菌、真菌、螺旋體、寄生蟲等侵犯中樞神經系統實質、血管及結締組織膜（被膜）。
腦水腫：外傷及各類炎症反應導致腦組織體積增加，顱內壓增高。
癲癇：腦電活動異常，可出現意識喪失，口吐白沫，四肢抽搐，俗稱“羊癲風”。
嚴重感染性疾病：病原菌侵犯到血液，並在血液中大量繁殖，引起膿毒血癥及敗血症。
代謝性疾病：糖尿病酮症酸中毒、肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病及高滲性非酮症糖尿病性昏迷等，糖尿病酮症是糖尿病的一種併發症。
中毒：藥物、農藥、動物及植物性中毒等。
水電解質平衡紊亂：低鈉血癥、高鈣血癥，休克等。
其他原因：低血糖昏迷、中暑、溺水等。

哪些人容易意識障礙？

有如下可變因素的人群，容易患該疾病：

肝衰竭失代償期：如肝硬化晚期患者出現腹水、脾大等；
嚴重肺部疾病；
腎衰竭尿毒症終末期；
心功能衰竭。

有如下不可變因素的人群，容易患該疾病：

高齡；
外科手術後；
低齡兒童。

意識障礙覺醒度下降的症狀是，睡眠增多和不同程度的昏迷；意識障礙意識內容改變的主要症狀是，注意力減退，情感反應減少，思維遲緩，反應力下降，錯覺及幻覺。

意識障礙的常見症狀有哪些？

覺醒度下降：
- 嗜睡：睡眠時間增多，一般刺激後能被叫醒，醒後基本正常，停止刺激後很快入睡。
- 昏睡：較嗜睡更嚴重，需強烈刺激才能喚醒，醒後配合度下降，可做模糊而不完整的回答。
- 昏迷：意識活動完全喪失，各種刺激均不能將其喚醒，共分為三個等級。
  - 淺昏迷：有較少的無意識活動，對疼痛刺激有痛苦表情或迴避動作，瞳孔對光反射正常，生命體徵無改變。
  - 中昏迷：對疼痛刺激的防禦反射和瞳孔對光反射均減弱，大小便滯留或失禁，生命體徵可有波動。
  - 深昏迷：對疼痛刺激無反應，全身肌肉鬆弛，瞳孔散大，大小便失禁，各類反射消失，生命體徵不平穩。
意識內容改變：
- 意識模糊：注意力下降，情感反應消極、語言不完整、活動少，外界刺激有反應，但低於正常水平等。
- 譫妄：發病迅速，表現為腦高階功能障礙，對周圍環境的辨識度及反應性均降低，表現為記憶力受損，注意力下降、思維遲鈍、語言溝通困難、睡眠紊亂，錯覺、幻覺、緊張、恐懼、甚至攻擊性行為等。病情波動明顯，白天較輕，夜間加重，持續數小時和數天。
特殊型別的意識障礙：
- 去皮質綜合徵：雙側大腦皮質廣泛損害，皮質下功能仍儲存。表現為意識喪失，睡眠週期存在，無意識睜閉眼。
- 去大腦強直：中腦水平受損時伴有特殊姿勢的意識障礙、表現為角弓反張，牙關緊閉、雙上肢伸直旋內、雙下肢伸直。
- 無動性緘默症：能注視周圍環境，貌似清醒，但不能言語，不能活動，大小便失禁，存在睡眠覺醒週期。
- 植物狀態：大腦半球嚴重受損而腦幹功能相對保留的狀態。認知功能全部喪失，言語刺激無應答，有自發和反射性睜眼，可有無意義的哭笑，存在吸吮、咀嚼和吞嚥等原始反射。

意識障礙可能會引起哪些併發症？

吸入性肺炎：誤吸胃內容物，因胃酸及未消化的食物刺激而引起的肺部感染。
下肢深靜脈血栓：長時間制動血液流動緩慢，雙下肢易形成血栓，血栓脫落可致肺栓塞。
二次傷害：置身危險環境下可能造成二次傷害。
不可逆腦損害：病情進一步發展，可對腦功能造成不可逆損害，甚至呼吸心跳驟停。

有嚴重基礎疾病患者，積極治療原發病，控制病情發展。
兒童：應在成人嚴密看護下游泳，遠離深水區域，遠離火源，切勿溼手觸控電器或插座。
老年人：針對基礎疾病，及時就醫，按時服藥，定期複診。
外科術後：動態複查腎功能電解質，及時補鈉補鉀，禁飲食時保證靜脈葡萄糖、氨基酸攝入。按摩雙下肢、預防深靜脈血栓，翻身拍背預防墜積性肺炎。

感謝西安交通大學第二附屬醫院神經內科瞿慧陽醫生參與撰寫