陰道上皮瘤樣病變：症狀、病因及如何治療

陰道上皮瘤樣病變，即陰道上皮內瘤變(VAIN)，是指發生在陰道鱗狀上皮的不典型增生及原位癌的一類疾病。

發病率較低，約佔女性下生殖道上皮內瘤變的 0.4%，平均發病年齡為 35~58 歲，常見於因宮頸病變切除子宮的患者^[1]，隨著年齡的增加，病變級別也隨之上升。
病因不明，人乳頭瘤病毒(HPV)感染可能是其發生的主要原因。
多數患者缺乏特徵性臨床表現，常因陰道或宮頸液基細胞學檢查異常，進一步行陰道鏡及陰道鏡下活檢確診。
VAIN 多發生在陰道上段，呈多灶性分佈，且大多數合併有宮頸上皮內瘤變(CIN)或宮頸癌。
對於低級別病變無需過多幹預，而對於高級別病變則需選擇手術、藥物、物理或放射治療，以去除病灶，防止疾病進展，儘量減少併發症及復發為目的。
治療後需要密切隨訪，監測疾病復發。對於 VAIN 是否進展及何時進展為惡性程度高的陰道侵潤癌，尚需長期隨訪觀察。

出現哪些情況需要及時就醫？

若出現陰道分泌物增多，伴有惡臭、不規則出血、排液，或者同房出血等症狀，應及早去醫院就診。

其他婦科疾病也可能出現上述症狀，需要經過檢查後才能明確。
臨床醫生在診斷結果的基礎上，才能制定相應的處置方案。

就診科室：

婦科

醫生如何診斷陰道上皮內瘤變？

醫生會詳細詢問患者的症狀和病史，並進行詳細的婦科檢查。但大多數患者並無症狀，因此，還需做陰道脫落細胞檢查、HPV 感染篩查、陰道鏡檢查及組織病理活檢確診。

婦科檢查：大多數患者陰道壁外觀正常，僅部分患者區域性黏膜充血；絕大部分病變發生於陰道上 1/3 段，尤其是陰道穹窿部（宮頸與陰道壁之間的環形腔隙），病變隱匿^[3]，呈多灶性分佈，且大多合併 CIN 或宮頸癌。
三階梯診斷技術：細胞學-陰道鏡-組織病理學檢查。行陰道脫落細胞檢查和 HPV 感染篩查，如發現異型細胞，需進一步行陰道鏡檢查，並在陰道鏡下對異常區域進行組織的病理學活檢，其中陰道鏡檢查最為重要。
陰道鏡下多點活檢組織的病理檢查，是 VAIN 診斷的金標準^[4]，對明確陰道病變程度及範圍、指導手術切除範圍，減少病變殘留有重要意義。

就診時醫生可能詢患者哪些問題？

症狀是什麼時候出現的？有無誘因？
症狀是持續加重還是維持穩定？能否描述目前症狀的嚴重程度？
什麼情況會使症狀有所緩解/加重？
既往的生活習慣，性生活及生育史。
既往是否有 HPV 感染及宮頸病變手術情況，特別是子宮切除術後隨訪檢查情況。
家族中是否還有其他人患有類似的疾病？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

是什麼原因導致陰道上皮內瘤變？
會發展為陰道癌嗎？
需要做哪些檢查以確診？
推薦什麼治療方案？
治療期間有哪些注意事項？治療多久之後可以痊癒？
能否治癒？是否會復發？

長期隨訪：必須堅持長期隨訪。建議每 6 個月行 1 次陰道細胞學檢查，連續 3 次陰性後，每年檢查 1 次，必要時行陰道鏡檢查。HPV 在 VAIN 復發患者中有很高的陽性率，因此建議治療後 6 個月檢測 HPV。
確保充分的休息，補充足夠的營養。

目前國際上對 VAIN 的診治方法尚無統一標準，也無最優方案。臨床根據患者病灶範圍、部位、病理分級、數量，以及患者年齡、生育要求等情況，個體化地選擇不同的治療方法。包括保守治療和手術治療。

治療目的：去除病灶，防止疾病進展，儘量減少併發症及復發。
保守治療：包括藥物、物理和放射治療，多用於 50 歲以下並希望保留性功能的患者。
手術治療：多用於 50 歲以上，尤其是 VAINⅢ 或因 CIN、宮頸癌切除子宮後的陰道殘端 VAIN 患者。

如何治療陰道上皮內瘤變？

低級別陰道上皮內瘤變（VAINⅠ）：

大多可自行消退，無需過多幹預治療。
對 HPV 持續感染的患者應清除 HPV。

高級別陰道上皮內瘤變(VAINⅡ～Ⅲ)：

必須治療：可選擇的治療方法包括手術、藥物、物理及放射治療。需根據患者病變的部位、程度，以及患者的年齡和要求，個體化選擇。
手術治療:

表一、高級別陰道上皮內瘤變手術治療方式及優缺點
手術方式	適用物件	優點	缺點
CO₂鐳射消融術	適用於年輕患者，可滿足性生活的要求	簡單易行，對範圍廣的多點病灶 VAIN 療效較好；術中出血少，感染率低，定位準確，可重複操作	易復發，對醫生技術要求較高，不能提供組織標本病理診斷，漏診率高
環行電極切除術及超高頻電波刀(LEEP 刀)	高級別 VAIN 患者的首選治療方式	可以獲得病理組織標本，及時發現隱匿性陰道癌；手術過程無出血或出血極少，時間短；對切除病灶的大小及深度相對容易控制	對醫生經驗要求較高，易出現手術併發症，有一定侷限性
全部或者部分陰道切除術	適用於未經非手術方式治療的 VAINIII 患者	可獲得病理組織標本，治療徹底，複發率較低	易出現陰道縮短、變窄等併發症，年輕患者不易接受；手術易損傷周圍臟器，對術者操作技術要求較

物理治療：主要包括光動力療法、超聲抽吸術(CUSA)等。療效好，複發率極低，幾乎無不良反應，安全係數高。但每種技術都有其利弊，光動力療法是新的治療方法，治療效果和不良反應還需要進一步的臨床研究。CUSA 在治療 VAIN 上可以廣泛應用，但要注意術後的隨訪和觀察。
- 臨床醫生會根據患者的病情選擇最合適的方法。
藥物治療：主要有咪喹莫得、5-氟尿嘧啶軟膏、三氯醋酸等藥物，區域性治療。無藥物不良反應的患者都可以使用。

表二、陰道上皮內瘤變常用藥物及其作用
藥物	性質	作用
咪喹莫得	免疫調節劑	通過增強免疫細胞的功效和作用，達到抗腫瘤作用
5-氟尿嘧啶軟膏	化學剝脫劑	使病變區域性上皮組織剝脫，但對較深的病灶效果欠佳
三氯醋酸

放療：治療後複發率較低，但可能引起陰道纖維化、縮窄和卵巢早衰等併發症，因此適用於年老、無性生活要求的高級別病變患者。

預後

表三、陰道上皮內瘤變病理分級和預後
病理分級	名稱	預後
Ⅰ 級	輕度不典型增生	可以認為是 HPV 感染的短暫表達，沒有進展為陰道癌的潛能，同時具有較高的自然恢復概率
Ⅱ 級	中度不典型增生	進展為陰道癌的潛能介於 VAINⅠ~VAINⅢ 之間
Ⅲ 級	重度不典型增生	為高級別病變，進展為陰道癌的潛能較高

隨時間延長，VAIN 複發率增加。
復發危險因素：多發性病灶、單用 5-氟尿嘧啶軟膏治療、HPV 感染及免疫抑制等。
進展為陰道癌的風險：陰道鏡下活檢診斷為 VAINⅢ 級、子宮切除術前合併 HPV 感染相關宮頸疾病的患者，進展為陰道癌的概率更高^[5]。持續性 VAIN 可能發展為惡性程度高的浸潤癌。

陰道上皮內瘤變是什麼原因引起的？

病因至今尚未明確。

HPV 感染：臨床上有研究發現 HPV 感染是 VAIN 發生的獨立危險因素，持續高危型 HPV 感染是發展成高級別 VAIN 的必要條件^[2]。
CIN 病變的擴充套件：HPV 在感染宮頸的同時也可能感染陰道，因此 VAIN 的發生可能是 CIN 病變的擴充套件。

臨床發生陰道上皮內瘤變的危險因素有哪些？

HPV 感染
合併宮頸疾病
絕經狀態
免疫抑制狀態
放射治療史
因宮頸病變子宮切除術後。

陰道上皮內瘤變有哪些臨床症狀？

患者通常缺乏特徵性臨床表現，僅少數患者可出現陰道分泌物增多伴有惡臭、陰道不規則出血、陰道排液或同房出血。

陰道上皮內瘤變會引起哪些併發症？

若不及時治療，可能會出現低級別向高級別病變進展，導致陰道癌，嚴重者可侵犯周圍組織器官，如膀胱。
區域性病變出現感染，可導致潰瘍，潰瘍癒合後形成瘢痕，導致陰道狹窄。

HPV 疫苗作為宮頸癌的一級預防策略，可降低女性宮頸、陰道、外陰癌前病變的發生率。
保持良好的生活習慣，避免不潔性生活，減少 HPV 感染機率。
定期婦科檢查，早發現，早治療。
有 HPV 感染導致宮頸病變、或子宮切除術後的患者，需要定期隨訪並行 HPV 檢查，必要時行陰道鏡檢查。