原發性肝移植肝無功能：症狀、病因及如何治療

原發性肝移植肝無功能（PNF）又稱移植肝原發性無功能，是移植術後數小時至數日內發生，無明確病因，從潛在可逆性的早期移植肝功能不良至完全確定肝衰竭的過程，是發生在肝移植術後嚴重威脅患者生命、影響預後和生存率的嚴重併發症。發病率為5%～10%。

檢查

尚無單獨或聯合的檢查可以準確預測此病，移植後數小時至數日發生急性肝衰竭、轉氨酶急劇升高和多器官衰竭應考慮此病。可通過以下手段評估或預測肝移植術後患者情況。

1.活組織病理學檢查。血管重建後立即行肝穿刺活檢有助於診斷，其組織病理學特徵為炎症細胞浸潤、幹細胞“氣球樣”退行性病變和帶狀壞死。

2.供體、受體狀況。通過美國器官共享聯合網路（UNOS）分級、受體年齡、手術過程評價，供體年齡＞50歲，供體肝臟活檢大泡性脂肪變＞30%，供體重度高鈉血癥（血Na+＞170 mmol/L），冷缺血時間大於12h。

3.實驗室檢查，血栓蛋白＞20 FU/ml者，此病發病率高達25%。

4.供體肝臟獲取時測定氨基酸、von Wilebrand因子相關抗原、庫普弗細胞25F9+、細胞間黏附分子Ⅰ、中性粒細胞CD11b+等可預測移植肝功能。

診斷

由於此病為從早期移植肝功能不良至完全肝衰竭的過程，沒有確切的診斷標準，多通過排除法診斷，因此需要加強對患者術後相關指標的檢測。

1.UNOS提出的診斷標準可供參考：①術後10d內發生；②穀草轉氨酶≥5000 U/L且有凝血酶原時間國際標準比值（INR）≥3.0或酸中毒（pH≤7.3）或乳酸鹽濃度超出正常2倍。

2.美國約翰霍普金斯提出初期移植肝功能不良（IPF）的5個診斷標準：①轉氨酶升高；②大量補充新鮮冰凍血漿，但INR仍持續升高；③膽汁分泌量減少，稀薄；④血氨升高；⑤彩色多普勒超聲發現移植肝血流緩慢。在IPF基礎上，若術後3d上述情況仍無改變，則PNF的發生往往無可避免。

1.再次肝移植

再次肝移植是最確切的治療方法，但供體緊張、再次手術打擊、再次移植效果較差等也影響再次肝移植的開展。再次肝移植的時機應嚴格把握，一般選擇在首次肝移植術後7d內進行，並且應在首次肝移植術後對患者進行嚴密的監測，避免患者出現多器官衰竭時才進行再次肝移植。

2.移植肝切除術、門靜脈-腔靜脈轉流術

適用於病變早期伴心、肺功能或血流動力學急劇變化者，可穩定心、肺功能，挽救生命。

3.人工肝

作為臨時措施穩定病情，為患者再次肝移植爭取時間，主要措施有：①新鮮冷凍血漿置換；②連續性血液淨化；③分子吸附再迴圈系統。

4.前列腺素

前列腺素E1和前列環素可擴張血管，阻斷炎症介質釋放，抑制血小板聚集，增加內臟血流。抑制氧自由基的產生，與環孢素的協同作用可抑制免疫反應。

預後

預後不佳，及時發現、診斷並行再次肝移植可改善預後。

1.供體相關因素

（1）供體肝臟的質量：供體肝臟有基礎肝病、病毒感染、脂肪浸潤等均可提高發病風險。其中脂肪供體肝臟與發病有密切關係。在肝小葉中心存在大量的較大細胞外脂肪球，在手術等過程中可釋放到肝微迴圈中，引起微迴圈阻塞，導致廣泛性肝細胞壞死等變化，發病率提高。

（2）供體切取肝臟前血流動力學狀態：供體肝臟在被切取時若發生低血壓和低氧血癥可消耗大量三磷酸腺苷（ATP）並損害肝臟線粒體功能，從而影響肝臟質量。供體肝臟者應用大劑量縮血管藥物也會導致肝臟血流動力學變化。

（3）供體的質量：由於供體肝臟短缺日益嚴重，供體選擇標準有所放寬，部分有不利因素的“邊緣供體”也被運用到臨床。如果供體年齡＞60歲，供體體重＞100 kg，重症監護治療病房（ICU）監護時間過長（＞3d），腦死亡和切取肝臟時間間隔過長均可影響肝臟質量，提高術後發病風險。

2.移植肝的切取與儲存及手術相關因素

（1）原位灌注時可發生缺血或缺氧損傷，在手術及冷藏儲存過程中可能發生冷、熱損傷。冷缺血主要引起肝血竇微迴圈的內皮細胞選擇性損傷，而熱缺血主要損傷實質細胞。

（2）缺血再灌注損傷：供體肝臟在長時間缺血後再灌注可產生大量氧自由基，對細胞成分造成氧化殺傷。

（3）手術操作：手術後肝臟血管、膽管狹窄、血栓形成，手術麻醉劑損傷，輸血過多均可導致術後肝臟功能不良。

（4）供體肝臟大小：供體肝臟越大所需要的手術處理時間就越長，移植後再灌注時間越長，不利於術後肝功能恢復。

3.受體相關因素

（1）免疫排斥反應：術後受體的免疫排斥反應可直接損傷移植肝，造成移植肝的損傷。

（2）受體術後藥物治療：受體從術前至術後需要服用大量的藥物，其中部分藥物具有肝毒性。

（3）受體自身因素：受體存在基礎疾病如肥胖症、糖尿病、高血壓、高脂血症會直接影響供體肝臟的存活；若受體自身有某些原發性疾病，如爆發性肝衰竭、自身免疫性肝炎、惡性腫瘤等，會影響移植肝的功能；腸道細菌產生的大量內毒素入血可造成肝細胞損傷。

臨床表現

1.移植後數小時至數日發生急性肝衰竭，包括肝性腦病、腹水、凝血功能障礙、血流動力學不穩定，膽汁量明顯減少或無膽汁，繼發低血糖昏迷。

2.多器官功能衰竭，包括腎衰竭和肺部併發症。

1.術前加強對供體肝臟功能的評價，並根據受體情況對供體肝臟進行取捨。

2.儘量在受體情況穩定時行肝移植術，嚴格排除PNF發生的不利因素。

3.術後嚴密監測患者體徵、評估移植肝功能。