直腸損傷：症狀、病因及如何治療

直腸損傷為腹部空腔臟器損傷的一種，可分為開放傷和閉合傷。開放傷常有明確的體表傷口，診斷一般較明確，但需警惕合併其他臟器的損傷；閉合性損傷由於體表無傷口，診斷有時較困難，病史、臨床症狀及體徵顯得尤為重要。
對於平時的損傷，國內無較為權威的流行病學研究調查。對於戰時損傷，第一次世界大戰期間，結直腸損傷的病死率較高，為 75%，隨著醫療技術的發展，第二次世界大戰期間，病死率降低到 22%～35%。
本病平時多見於銳器刺傷、高處墜落傷及跌坐銳利物品所致的外傷；戰時最多見為火器損傷，常合併多臟器的損傷。還有醫源性損傷，常由於有創性操作導致，如腹盆腔穿刺、消化道內鏡下治療或各種腹部手術。
直腸屬於腹膜間位器官，本病主要分為直腸上段損傷和直腸下段損傷。直腸上段位於盆底腹膜返折之上，損傷後主要由於腸道內容物進入腹腔，產生嚴重的腹膜炎的相關症狀；發生於腹膜返折之下的直腸損傷，無明顯腹膜炎症狀，表現為直腸周圍間隙的感染，容易延誤病情。
本病常有外傷病史，根據損傷的部位不同，直腸上段損傷主要表現為腹腔的腹膜炎；直腸下段的損傷主要表現為直腸周圍間隙的感染。
一旦確診直腸損傷，主要的治療方法為手術治療。因常合併外傷，容易產生休克症狀，積極補液、支援治療顯得尤為重要。
本病不得到治療，由於失血及感染因素，很容易導致感染性休克，常表現為血壓下降、多汗、心動過速、昏迷等症狀，危及生命。

直腸損傷多見於外傷，且多為腹盆腔的直接損傷，此種情況患者多直接就醫；但部分患者，如閉合傷，包括腹部臟器的鈍性擊打傷，患者多容易忽視，反而由於就醫不及時，導致嚴重的腹腔內感染和出血。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

明確的腹部開放外傷史：常體表有傷口，易診斷。
鈍性的腹部暴力傷：包括交通事故或直接的暴力擊打，此型別損傷體表無明顯傷口，僅僅表現為淤青等，但直腸的出血、便中帶血或腹膜刺激徵，一般強烈提示腹腔空腔臟器（小腸、結直腸）的損傷。
直腸同周圍臟器瘻的形成：表現為陰道、或尿液中出現糞便殘渣。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

休克症狀：血壓下降、四肢面板溫度溼冷、呼吸淺慢、意識淡漠、昏迷。
腹痛：外傷後的腹痛，且逐漸加重。
嚴重腹膜刺激徵：腹肌緊張、腹部的壓痛、腹部的反跳痛。

就診科室

普通外科
急診科

醫生如何診斷直腸損傷？

明確的外傷史對診斷直腸損傷有重要的提示意義，常見的檢查有直腸指診、陰道指診、診斷性的腹腔穿刺和腹腔灌洗術、內鏡檢查、X 線檢查、CT 檢查、血常規。對於可以合併多處損傷，且全身情況繼續惡化者，剖腹探查有施行的必要性。

具體介紹相關檢查：

直腸指診：對於位置較低的直腸損傷，直腸指診在明確病灶位置的同時，還能對損傷的範圍作出判斷，即使無法直接發現損傷位置，也往往可見到指套沾有血跡，對直腸損傷有重要提示意義。
診斷性的腹腔穿刺或腹腔灌洗術；特別適合直腸上段的損傷，該型損傷為腹腔內臟器損傷，腹腔可有血性液體，陽性率可達百分之 90%。
內鏡檢查：可直接觀測到損傷位置及範圍，但操作耗時較長且對腸道準備有一定要求。
X 線檢查：有助於發現盆腔組成骨的骨折，對於消化道穿孔患者，可見到膈下的遊離氣體。
CT：除了發現 X 線可發現的骨折和腹腔內的遊離氣體外，對其他實性臟器是否存在合併傷，具有重要的診斷意義。
血常規檢查：感染患者白細胞出現明顯升高，對於失血量大的患者，紅細胞及血紅蛋白含量可明顯下降，提示出血。
剖腹探查：對於情況較重、合併全身多處損傷時，剖腹探查有實行的必要性。

醫生可能詢問患者哪些問題？

患者是什麼導致的外傷？
外傷的傷口是什麼樣子的，刀傷還是刺傷？
距離受傷過去多久了？
傷口是否受到汙染？
以前有沒有過藥物過敏的病史，如青黴素過敏等？
是否有心肺的基礎疾病（如支氣管擴張、慢性支氣管炎、心肌病）？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

目前的病情是否嚴重？是否會危及生命？
（已度過危險期的患者）之後的治療計劃是怎樣的？多久後複查？
在家康復階段需要注意些什麼？
我的恢復程度怎麼樣？以後生活是否會受到影響？

術後在家恢復階段，避免術區感染；保持膳食平衡，多補充優質蛋白等有助於傷口恢復的食物；多食用膳食纖維（如蔬菜、水果），防止便祕，造成腹腔壓力增高、術區縫合傷口再破裂的風險；適當運動，加快胃腸道功能的恢復。

具體日常注意事項如下：

在家恢復階段，遵醫囑服藥（如抗生素等），保持術區乾燥清潔，防止傷口及術區的感染。
飲食方面，多飲水（1～2 升每日），多食蔬菜水果類食物，防止便祕；提高優質蛋白攝入（如雞蛋、豆類、瘦肉等），保證營養和足夠的熱量，加快傷口的恢復。
運動：術後早期，患者可以臥床，保持足夠的休息，避免傷口再破裂；在醫生指導下逐漸恢復運動後，積極下床運動，有助於胃腸道功能的恢復。
其他：戒菸戒酒。

手術治療是本病治療的唯一方法。不同的損傷位置、損傷情況直接影響手術方式的選擇，術前的準備（如糾正休克、抗生素預防感染），尤其是對休克的糾正，對患者的生命保障具有重要意義。

手術治療

按照是否需要造瘻主要分為兩種：

經腹直腸損傷修補術：此種不需要造瘻，適用於損傷較小、汙染較小、炎症不明顯的損傷。
經腹/會陰直腸修補/破損直腸切除術和乙狀結腸造瘻術：適用於損傷傷口較大、汙染較明顯、嚴重反應明顯的患者，對於部分直腸損傷嚴重，無法進行修補的患者，還要行損毀直腸腸管的切除。造瘻對於損傷直腸的恢復具有重要意義，有助於損傷腸管的術後恢復。但在直腸功能恢復後，需行造口還納及直腸吻合術。

疾病發展和轉歸

直腸損傷若不接受治療，會出現感染性或失血性休克（如血壓下降、心動過速、四肢厥冷等）；此時將嚴重危及生命。直腸下段損傷患者，會出現直腸周圍間隙的感染，導致盆腔的蜂窩組織炎，產生全身性感染症狀。
經過正規治療後，可以降低併發症和死亡率，預後較好。

該疾病平時多由於外傷導致，包括銳器刺傷、交通事故、墜落等；還有部分醫源性損傷導致，包括盆腔或會陰部的有創性操作、灌腸或腸鏡的檢查；戰時等特殊事情，則多見於火器傷。

直腸損傷的常見原因有哪些？

對於平時生活中，最常見的病因為外傷，常為腹部、盆腔的直接外傷，常於體表看到直接的傷口，對診斷有重要意義。
鈍性暴力積壓腹部（如交通事故、撞傷、鈍器擊打等），會導致腸道內壓力的突然升高，也會出現直腸的破裂，此種往往為閉合傷，體表難見到傷口，容易延誤診斷。
醫源性損傷，多見於有明確有創性手術操作後的患者，隨著目前醫療技術的進步，發生率並不高。

哪些人容易患直腸損傷？

有如下可變因素的人群，容易罹患該疾病：

司機：交通損傷發生率較高，且多合併全身其他損傷，閉合性的直腸損傷容易被忽視。
職業高危人群：房屋或橋樑建築工人或土木建築相關人群，容易導致各種外傷。
高海拔工作人群：高空墜落傷，也會導致直腸的損傷（骶骨的骨折刺破直腸、或鈍性的暴力腹部積壓導致）。
戰士：多見於戰時，火器傷或銳器損傷。

直腸上段損傷，主要表現為嚴重的腹膜炎，隨著感染的加重，出現嚴重腹痛和腹膜刺激徵，觸之疼痛明顯，若出血量大，還會出現移動性濁音陽性等其他腹腔內出血的體徵。直腸下段損傷，腹痛症狀常不明顯，主要表現為直腸肛管周圍的感染，還可能導致盆腔的蜂窩組織炎，出現高熱等感染症狀，二者均可合併休克及直腸的出血。

直腸損傷的常見症狀有哪些？

直腸損傷的常見症狀包括：

腹痛：表現為腹部的疼痛。
腹膜刺激徵：表現為腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，呈板狀腹；由於直腸內液體含量少，故症狀出現較慢，但出現時往往較嚴重。
高熱：直腸內容物含有大量細菌等微生物，故容易產生感染，出現高熱。
休克：表現為血壓下降、心動過速、昏迷等症狀，多由出血及感染導致。
直腸出血：肛門流血，直腸指檢時指套上常佔有血跡或尿液。
直腸周圍感染：肝周不適、疼痛，可合併膿腫形成。

直腸損傷可能會引起哪些併發症？

休克：直腸損傷可導致一系列併發症，較為嚴重的會導致休克，如治療不及時可危及患者生命；
感染性的腹膜炎；
直腸周及盆腔的蜂窩組織炎；
對於直腸損傷的晚期患者，還可出現直腸同周圍臟器的瘻的形成，包括直腸陰道瘻、直腸膀胱瘻；
直腸狹窄：部分患者，還會出現直腸的狹窄，影響正常排便功能。

該疾病多為外傷引起，故缺少針對性有效的預防措施，在平時生產生活工作中，提高安全意識，保護自身安全。

具體預防方法如下：

司機：遵守交通規則，提高行車安全意識。
職業高危人群：生產工作中做好安全防護措施，保護自身安全。
高海拔工作人群：發生高空墜傷患者，容易導致閉合性直腸損傷，但部分患者容易忽略本病，往往出現嚴重的休克或感染時才就診，故對於嚴重的暴力損傷患者，有腹部疼痛或肛門流血時，建議迅速就醫。