子宮內膜異位症:症狀、病因及如何治療

子宮內膜異位症(俗稱“內異症”),是由子宮內膜脫離正常位置生長而引起的疾病。子宮內膜細胞原本是“居住”在宮腔內黏膜層上,在雌、孕激素的調控下發生週期性的改變。它要麼定期脫落,混跡於經血排出體外,要麼成為受精卵發育的溫床。但部分“叛逆”的子宮內膜逃離了宮腔總部,在盆腔腹膜、卵巢、子宮表面以及宮骶韌帶等部位安營紮寨,引發一系列症狀。

  • 內異症多見於育齡期婦女,發病率為 10%~15%。不同地區、不同種族會有所差異。
  • 發病機制尚不清楚,廣受認同的是“經血逆流”學說,即異位的內膜是由經血通過輸卵管逆流至腹腔形成的。
  • 疼痛是內異症最典型的症狀,包括痛經、慢性盆腔痛、性交痛和急性腹痛等;除此之外,還有肛門墜脹、月經異常、不孕等。如果內異症病灶侵犯腸道,會有消化道症狀,如經期腹瀉、裡急後重(大便排不淨之感)、便頻、便血、排便痛或腸痙攣等;如果病灶侵犯膀胱,可有尿頻、尿急、尿痛,甚至血尿等症狀。
  • 內異症的治療方法很多,包括手術治療、藥物治療以及中醫中藥治療等。治療方式的選擇,要綜合患者的年齡、生育要求、症狀的嚴重程度、治療史、病變範圍和患者的意願等。尤其要注意的是,手術治療只是子宮內膜異位症長期治療管理中的一部分。
  • 大部分患者通過藥物和手術治療,可達到控制疾病和緩解症狀的目的。但需定期隨訪,以控制病情、謹防復發和惡變。

子宮內膜異位症(內異症)對女性患者危害較大,建議一旦體檢查出疾病,或出現以下情況,請及時就醫:

  • 痛經;
  • 性交痛;
  • 月經異常;
  • 不孕;
  • 劇烈腹痛;
  • 肛門墜脹。

就診科室

  • 婦科

醫生是如何診斷內異症的?

就診時,醫生會根據患者的症狀、家族史、病史、月經週期的情況,並結合婦科檢查、實驗室檢查、影像學檢查等,綜合分析後確診,目前腹腔鏡檢查是診斷內異症的“金標準”。

  • 婦科檢查:對於典型的內異症,婦科檢查可診斷大部分患者,尤其對於深部浸潤型內異症來說,觸痛結節是有力的參考依據。
  • 血液檢查:如 CA125。對於近期新發的內異症來說,CA125 的敏感性並不強,需結合其他檢查綜合評估病情,不能單獨將其作為評估卵巢子宮內膜異位症病情的參考。
  • B 超檢查:當患者存在痛經、慢性盆腔痛等症狀時,通常都建議行超聲檢查;超聲檢查對卵巢內異症的診斷價值最大。
  • 磁共振檢查(MRI):對於深部浸潤型內異症,可發現陰道直腸隔或直腸腫物,且可明確腫物與周圍臟器(腸管、輸尿管膀胱等)的關係。
  • 腹腔鏡檢查:腹腔鏡檢查是診斷內異症的“金標準”。可以直接觀察到盆腔各個部位,並發現內異症的早期病變。對可疑的病灶,還可取活檢進行病理檢查。

通常來說,子宮內膜異位症患者和健康人在飲食、運動及其他日常生活中,並無特別禁忌。但以下幾點需要注意:

家庭治療可以緩解子宮內膜異位症的疼痛。可以在其他治療中連同試用以下措施。

  • 每 3~6 個月複診一次。
  • 長期用藥的患者,要注意複查肝/腎功能、骨密度等,留意自己有無潮熱出汗、焦躁易怒、關節痠痛等症狀,並及時告知醫生。
  • 反覆陰道出血者,可以適當補充含鐵豐富的食物,如豬肝、牛肉、海帶、黑木耳、紅棗等。此外,反覆陰道出血,容易出現上行感染,導致炎症播散,所以應注意陰部的衛生(勤換內褲,每天清水清洗外陰)。
  • 如果合併卵巢囊腫,應避免進行劇烈的運動。經期也要避免劇烈運動。
  • 痛經者熱敷下腹部,使用加熱毯或熱水瓶,可促進血液迴圈,緩解疼痛。
  • 定期體育鍛煉。不僅能改善血流,還能增加機體自然產生的能緩解疼痛的內啡肽,並減輕疼痛。

子宮內膜異位症(內異症)的治療目的在於減滅和消除病灶,減輕和消除疼痛,改善和促進生育,減少和避免復發。治療方式的選擇,基於患者的年齡、生育要求、症狀的嚴重性、治療史、病變範圍和患者的意願等。

藥物治療

  • 短效複方口服避孕藥(COC):如果患者為輕、中度痛經,沒有手術指徵,且無生育要求,醫生可能會進行經驗性 COC 藥物治療。其治療原發性痛經和內異症相關疼痛的有效率為 75%~90%,甚至更高。
  • 促性腺激素釋放素激動劑(GnRH-a):是常用的治療藥物之一,包括那法瑞林、亮丙瑞林、布舍瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林。通過過渡啟用下丘腦-垂體-卵巢軸,負反饋抑制自身的促性腺激素釋放激素,從而抑制卵巢功能,使卵巢激素分泌減少至絕經後水平,還可直接抑制內膜的增生。
  • 地諾孕素:針對內異症患者疼痛症狀的藥物。在國內新上市,為孕激素類藥物以抵抗雌激素引發的疼痛,這個藥物的證據級別和效果,目前來說應該是最高的。
  • 米非司酮(現在臨床用的很少):是一種人工合成的孕激素受體拮抗劑。適用於伴有痛經或其他疼痛症狀的內異症患者,但對無症狀或有生育要求的患者不適用。可抑制黃體生成素及促卵泡生成素的分泌,抑制卵泡成熟,降低雌、孕激素水平,阻滯子宮內膜發育而閉經,從而緩解子內異症相關症狀。停藥 4~6 周後,月經會恢復。

  • 中藥內服:活血化瘀的中藥可以促進腹腔內血塊吸收、改善微迴圈、促進淋巴管吸收,並增強免疫功能,還有消炎、抑菌和鎮痛作用。

手術治療

手術原則

當患者符合以下的條件時,醫生可能會建議進行手術治療。

  • 附件包塊:一般指大於 4 釐米的包塊,且持續存在超過 3 個月。
  • 不孕:內異症患者合併不孕,且有懷孕意願時,可能考慮手術評估和治療。術前醫生會評估患者的卵巢功能,結合患者的年齡及不孕年限,制定妊娠和治療計劃。
  • 盆腔疼痛:對於不能用藥物改善疼痛的患者,也可考慮手術治療,術中切除病灶,術後使用藥物長期管理。

手術術式

  • 保守性手術(保留生育功能的手術):適用於年齡較輕,或有生育功能的患者。術後建議患者儘早懷孕或輔助治療防止復發。
  • 半根治性手術(保留卵巢功能的手術):適用於 40 歲以下,沒有生育要求,症狀比較重,或者保守手術、藥物治療無效的患者。
  • 根治性手術:包括單純切除雙側附件的手術,切除全子宮+雙側附件以及所有肉眼可見的病灶的手術。適合年齡較大、無生育要求、症狀重或者復發後經保守性手術或藥物治療無效者。術後復發風險雖有,但概率比較小。

其他

  • 左炔諾孕酮宮內節育系統(避孕環):適合近期無生育要求的患者。宮內節育器可緩慢釋放孕激素,主要在子宮內膜區域性起作用,使內膜萎縮,可明顯減少月經量、緩解痛經。藥物作用使內膜蛻變萎縮在一定程度起到預防內異症的作用。
  • 鍼灸治療:研究發現,鍼灸治療對於緩解內異症疼痛症狀有一定的效果,認為針刺療法可作為一種補充治療的方法。

內異症患者的治療結局和疾病發展

內異症是一種慢性疾病,除了切除子宮、雙附件的根治性手術之外,大部分患者通過藥物和手術治療,多達到控制疾病和緩解症狀的作用。患者需要長時間與疾病“和平相處”。此外,內異症雖然是一種良性病變,但也有惡變的可能。據文獻報道,內異症的惡變率為 1%~5%,其中以卵巢異位囊腫惡變最為多見。因此,除了需要堅持治療之外,還需定期隨訪,以控制病情、謹防惡變。

子宮內膜異位症(內異症),是因為子宮內膜細胞異位生長到宮腔以外的部分所致。目前發病機制尚不明確,沒有單一理論可以解釋內異症為什麼發生。目前比較認可的發病機制主要有:經血逆流與種植學說、體腔上皮化生學說、淋巴及血行轉移學說、免疫學說、遺傳學說等。

內異症的常見原因有哪些?

  • 經血逆流與種植學說:月經期脫落的子宮內膜碎片沿輸卵管逆行而上(經血逆流),從而進入並種植在盆腔腹膜、卵巢表面或其他部位,種植生長而形成內異症。這是目前最經典並且被普遍接受的觀點。
  • 體腔上皮化生學說:來源於體腔上皮的組織(如子宮內膜、輸卵管、腹膜組織、胸膜組織等),在反覆受到激素、炎症或經血的刺激後,可向子宮內膜組織轉化,形成內異症。
  • 淋巴及血行轉移學說:也有學者認為,子宮內膜也可以通過淋巴及靜脈向遠處播散,子宮內膜的間質和腺體先侵犯子宮肌層的淋巴和血管,再向鄰近器官和遠處侵犯,形成內異症。
  • 免疫學說:有研究認為,機體免疫反應的改變,可能會導致機體不能識別異位的子宮內膜組織,不能及時清除,從而引發疾病。
  • 遺傳學說:子宮內膜異位症可能具有家族傾向。如果一名女性患有子宮內膜異位症,那麼其女兒患病的可能性會增加,雙胞胎同時患病的現象也有報道,但在疾病因果關係中的作用還未得到證實。
  • 醫源性的內膜移植:例如剖宮產後、腹壁瘢痕,或陰道分娩後的會陰切口出現內異症。具體原因不清楚,可能與患者本身的子宮內膜特性相關,比較容易在切口處種植。
  • 內分泌功能異常:對內異症的影響主要體現在雌孕激素及其受體代謝異常上,具體表現為雌激素生成增多和孕激素抵抗。
  • 炎症反應異常:子宮內膜異位症是一種炎症性疾病,患者盆腔內發生炎症反應,導致一些與炎症相關的因子含量異常,這可能也是導致疼痛和不孕的原因之一。

哪些人容易得內異症?

  • 育齡期婦女;
  • 長期月經失調、初潮年齡早或延遲絕經者;
  • 痛經女性;
  • 黃種人;
  • 經濟收入高、受高等教育的女性;
  • 低體重指數(BMI);
  • 長期飲酒、含咖啡因飲料;
  • 長期接觸二噁英的女性;
  • 家族中有人得內異症的女性。

子宮內膜異位症(內異症)的症狀與月經週期密切相關,患者可能表現出一種或多種症狀,也有約 25% 的患者沒有症狀。

內異症最常見的症狀有哪些?

  • 痛經:多於經前 1~2 天出現下腹和/或腰骶部酸脹感,經期 1~2 天加重,多持續整個經期,有時還會在月經後持續數日。
  • 月經異常:可導致經量增多、經期延長、月經前後點滴出血或月經紊亂等症狀。
  • 不孕:內異症患者中有三分之一到二分之一不孕。不孕症患者中約三分之一患內異症,這也是有些女性出現的唯一症狀。
  • 性交痛:一般表現為深部性交痛,而不是陰道口疼痛或侷限於陰道的淺表性疼痛。月經來潮前性交痛最明顯。
  • 劇烈腹痛:可伴噁心、嘔吐、腸脹氣和肛門墜脹感。疼痛嚴重者,甚至會出現休克。
  • 肛門墜脹感。
  • 特殊部位內異症:肺內異症可表現為經期咯血;胸膜內異症經期可出現氣胸、血胸;肝內異症可有周期性的肝區疼痛;鼻腔內異症可出現經期流鼻血。
  • 內異症惡變:惡變率約為 1%,如不及時發現並治療,可能危及患者的生命。

目前,沒有完全預防子宮內膜異位症的方法,但是以下方法可能控制相關症狀:

  • 體育運動有助於身體的健康。養成每週進行 4~5 次,每次至少 30 分鐘有氧運動的習慣,可降低子宮內膜異位症的患病概率。
  • 戒酒。研究表明,攝入過多酒精會增加體內雌激素水平,可能會導致子宮內膜異位症。

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