膽囊結石應該如何治療？

　　(一)治療

　　近年出現許多對膽囊結石病的非手術治療方法，有的曾風行一時，但最終未能透過實踐的檢驗。如口服藥物溶石治療、接觸性溶石治療、體外震波碎石等。一些介入性治療旨在取除結石而儲存膽囊，如經皮膽鏡超聲碎石、取石，小切口膽囊切開取石等，因保留了形成結石的溫床――病理膽囊，存在結石複發率高的弊端。所謂小切口膽囊切除術須建立一系列的精細的工作程式，才能收到較好的效果，而不只是單純將切口做得小一些。經過多年實踐的檢驗，外科手術治療仍是當今治療症狀性膽囊結石的首選方法。微創手術是當前外科學發展的趨勢，腹腔鏡膽囊切除術符合當前發展的趨勢。

　1.膽囊結石開腹手術適應證

　　(1)膽囊結石伴急性膽囊炎，發病72h以內，有明確手術指徵(化膿性、壞疽性、梗阻性)。

　　(2)慢性膽囊炎反覆發作，經非手術治療無效，超聲提示膽囊壁增厚者。

　　(3)有症狀的膽囊結石，尤其是易造成嵌頓的小結石。

　　(4)膽囊萎縮已無功能。

　　(5)膽囊內、外瘻，特別是膽囊造口術後的黏液性瘻管。

　　(6)糖尿病病人的膽囊結石。

2.膽囊結石開腹手術禁忌證

　　(1)不能用膽囊病變解釋的右上腹部慢性疼痛，超聲和膽囊造影未發現膽囊異常。

　　(2)梗阻性黃疸病因未明確前不應盲目切除膽囊。

　　(3)嚴重心、肺、肝、腎功能不全或有其他嚴重內科疾病不能耐受膽囊切除者。

3.對符合以下情況的急性膽囊炎病人可以先用非手術治療，待急性期過後施行擇期手術。

　　(1)初次發作症狀較輕的年輕患者。

　　(2)保守治療後病情迅速緩解者。

　　(3)臨床症狀不夠典型者。

　　(4)發病已3天以上，無緊急手術指徵、保守治療症狀減輕者。

　　4.手術治療 常用的手術方式有開腹膽囊切除手術和腹腔鏡膽囊切除術。傳統的開腹手術分順行性切除和逆行性切除兩種。如遇膽囊三角解剖異常或炎症、水腫、嚴重粘連不易分離時，亦可採用順逆結合的方法切除膽囊。

　　(1)順行性膽囊切除：

　　①顯露和處理膽囊管：沿肝十二指腸韌帶外緣剪開膽囊頸部左側的腹膜，仔細分離出膽囊管，距膽總管0.5cm處鉗夾切斷膽囊管結紮。

　　②處理膽囊動脈：解剖膽囊三角，找到膽囊動脈，注意其與肝右動脈的關係，證實其分佈至膽囊後，在靠近膽囊一側鉗夾、切斷並結紮，近端雙重結紮。

　　如能清楚辨認區域性解剖關係，可先於膽囊三角區將膽囊動脈結紮切斷後，再處理膽囊管。這樣手術野乾淨、出血少，可放心牽拉膽囊管，使扭曲盤旋狀的膽囊管伸直，容易認清和膽總管的關係。如膽囊動脈沒有被切斷、結紮，在牽拉膽囊時，很可能撕破或拉斷膽囊動脈，引起大出血。

　　③剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣1～1.5cm處，切開膽囊漿膜，如近期有過急性炎症，即可用手指或紗布球沿切開的漿膜下疏鬆間隙進行分離。如膽囊壁增厚、與周圍組織粘連不易剝離時，可在膽囊漿膜下注入少量無菌生理鹽水或0.25%普魯卡因，再進行分離。分離膽囊時，可從膽囊底部和膽囊頸部兩端向中間會合，切除膽囊。如果膽囊和肝臟間有交通血管和迷走小膽管時，應予結紮、切斷，以免術後出血或形成膽瘻。

　　④處理肝臟：剝除膽囊後，膽囊窩的少量滲血可用熱鹽水紗布墊壓迫3～5 min止血。活動性出血點應結紮或縫扎止血。止血後，將膽囊窩兩側漿膜用絲線做間斷縫合，以防滲血或粘連。但若膽囊窩較寬、漿膜較少時，也不一定做縫合。

　　(2)逆行膽囊切除術：

　　①切開膽囊底部漿膜：用卵圓鉗夾住膽囊底部做牽引，在膽囊周邊距肝界1 cm處的漿膜下注入少量生理鹽水，使漿膜水腫浮起，在該處切開漿膜。

　　②分離膽囊：由膽囊底部開始，在膽囊的漿膜下間隙分離膽囊至體部。分離時的結紮、切斷都必須緊靠膽囊壁進行。遇粘連緊密、分離困難，可切開膽囊底，用左手食指伸入膽囊內做引導，在膽囊壁外周進行銳性分離。

　　③顯露、結紮膽囊動脈：當分離達膽囊頸部時，在其內上方找到膽囊動脈，在貼近膽囊壁處將動脈鉗夾、切斷、結紮，近端雙重結紮。

　　④分離、結紮膽囊管：將膽囊頸部夾住向外牽引，分離覆蓋的漿膜，找到膽囊管，分離追蹤到與膽總管的交界處。看清二者的關係，在距膽總管0.5cm處鉗夾、切斷後，切除膽囊。膽囊管殘端用中號絲線結紮後加縫扎。

　　(3)腹腔鏡膽囊切除術：

　　腹腔鏡膽囊切除術現已成為一種成熟的外科技術，並以創傷小、病人痛苦少、恢復快為特點，為廣大病人所接受。1992年中華醫學會外科學會膽道外科學組調查了全國3986例腹腔鏡膽囊切除手術，手術併發症比開腹手術略高，故應嚴格掌握手術的適應證、禁忌證，並加強技術訓練。