乾燥綜合徵的臨床診斷

　　乾燥綜合徵的臨床診斷

　　實用口腔醫學雜誌 1999年第3期第15卷 學習園地

　　作者：鄭際烈

　　單位：南京大學醫學院附屬南京市口腔醫院

　　乾燥綜合徵(sjogren syndrome, ss)的口乾症狀常與其他原因所致的口腔乾燥相混淆，對二者的鑑別診斷很重要，因為ss如能早期診斷，對ss 早期治療和病情控制有益，本文就以ss的臨床診斷標準與方法作一簡介，以供參考。

　　1　病　因

　　ss確實的病因不明，但大量的免疫學改變，提示與多克隆b細胞過度的啟用及t細胞亞群的主調節缺陷有關，是一種涎腺、淚腺的淋巴細胞浸潤的自身免疫疾病，有自身免疫外分泌腺病之稱。由於基因易感機體的t抑制細胞(ts) 缺陷，易受病毒(可能為eb病毒)、化學藥物等誘發，使涎腺、淚腺及其他粘膜外分泌腺細胞表面抗原性改變，產生自身免疫反應，出現抗外分泌腺上皮自身抗體，抗涎腺抗體，使涎腺功能及實質性組織破壞［1～3］。

　　2　全身症狀

　　ss最初出現的病變侷限於外分泌腺，稱為原發性ss；如果自身免疫反應器官擴充套件至系統結締組織，即除了口腔乾燥(xerostomia)和眼乾燥(xerothghalmia) 外，合併結締組織病，稱為繼發性ss 。

　　臨床上原發性ss 與繼發性ss有不同的表現，二者的比較見表 1及圖 1。

　　表1　原發性ss 與繼發性ss的比較

　　原發性繼發性

　　結締組織病-+

　　口腔累及十分嚴重少見

　　複發性涎腺炎常見少見

　　眼累及十分嚴重少，嚴重

　　腺體外症狀多見少見

　　淋巴細胞浸潤症狀多見少見

　　hlahla-dr3hla-dr4

　　dq1bw44

　　dq2

　　b 細胞抗原ia-715ia-350

　　抗ssb54%～73%2%～6%

　　抗核抗原54%～73%2%～6%

　　類風溼關節炎5%76%

　　(沉澱素rap )5%76%

　　涎腺導管抗體10%～36%67%～70%

　　圖1　原發性ss 與繼發性ss相互關係

　　ss可見於任何種族及地區，多見於50歲年齡組，女性佔90%，兒童亦可偶發，成年以後逐漸增加［4］。

　　2.1 原發性ss為一種淋巴上皮病，只侷限於淚腺及涎腺，無明顯的結締組織病，估計有80%的患者在發病的某一階段，涎腺可間歇性腫大。除口乾外，尚有以下症狀：①眼乾： 眼有異物感、灼熱感、視物模糊，畏光，結合膜充血，分泌物增多，淚液極

　　少甚至缺知； ②鼻腔乾燥，咽喉乾燥，重者聲音嘶啞；③少伴有類風溼性關節炎。有資料認為原發性ss中重要的是淋巴網狀內皮細胞惡性化的危險性增加，其危險相關性比正常人群大44倍，另一跡象是血清免疫球蛋白含量隨著惡性變化的過程而減少［6］。

　　2.2 繼發性ss系三個病徵組成　口腔乾燥、眼乾燥及結締組織病。其中類風溼性關節炎是最常見的免疫病，其他有系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎、血管炎(結節性多動脈炎)、硬皮病、原發性膽汁慢性間質性肝炎、慢性活動性肝炎等。

　　免疫遺傳學研究提示兩型ss 均有多種hla的顯著表達，原發性ss 以hla-dr3 為多，hla-dr4抗原常見於繼發性ss［7］ 。

　　ss除上症狀外，尚有消化道、呼吸道、造血系統、心血管及腎臟等器官的症狀。

　　ss合併的疾病：類風溼關節炎；雷諾現象；系統性紅斑狼瘡；混合結締組織病；多發性肌炎；多發性結節性動脈炎；慢性活動性肝炎；甲狀腺炎；移植物抗宿主病(gvhd)；腸病；皰疹樣皮炎；中毒性表皮壞死性鬆懈；天皰瘡；複發性非侵蝕性多發性關節炎；重症肌無力；對白血福恩、青黴素胺、心得寧的藥物反應。

　　人類獲得性免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, hiv )感染常可合併涎腺病而出現口乾、眼乾及涎腺腫大，應與ss鑑別。二者在涎腺組織病理上有相同的局灶性涎腺炎改變，但hiv感染的腺組織cd4/cd8比率在0.5左右，ss 腺組織cd4/cd8則在3～8之間。此外，hiv 感染可導致各種涎腺病：①腫瘤性：腮腺kaposi肉瘤；腮腺淋巴瘤/腮腺外淋巴結病。②非腫瘤性：良性淋巴上皮病變；腮腺囊性淋巴樣增生；播散性浸潤性cd8淋巴細胞增多綜合徵；hiv -涎腺病；腮腺淋巴結病；多中心腮腺囊腫及頸淋巴結腫大；乾燥復徵；乾燥綜合徵樣病；乾燥綜合徵。

　　3　ss的主要口腔症狀

　　3.1口乾症狀　唾液減少，有時呈白泡沫或少量粘性分泌物，重者幾乎無唾液，兩側腮腺導管口未見唾液溢位。口腔粘膜隨唾液減少程度而呈硃紅色，似羊皮紙狀乾澀，舌紅絳，光滑或裂溝，口唇乾裂脫屑。因口腔、咽部乾燥，致不能咀嚼一般的食物及吞嚥障礙，進食時需同時飲水，因咽喉幹痛而影響講話。

　　3.2 多發性齲病

　　3.3涎腺病變　常見兩側或單側腮腺、頜下腺、舌下腺同時或單一受累，並常反覆感染化膿。涎腺腫大約佔50%的病例。

　　4　診　斷

　　ss的臨床診斷標準有若干種，現將較常見的幾種診斷標準與方法介紹如下［5，8～11］。

　　4.1 第1 種ss 診斷標準(vanselow,1963)　分主症與副症兩項。

　　4.1.1 主症　①類風溼性關節炎；②乾性角膜結膜炎；③ 涎腺腫大或萎縮。

　　4.1.2 副症　① 腮腺或頜下腺腫脹史；②主觀或客觀口乾症狀；③ 眼乾，眼發紅，燒灼感，異物感。

　　具有3項主症可確診，2項主症者為可能；具有一項主症和一項以上副症者為可疑。這一診斷標準不太符合臨床實際，現已少用。

　　4.2 第2種，timosca的診斷標準　較簡單：①口乾、眼乾、多關節炎三種症狀明顯；②病變組織活檢證實；③ 有客觀免疫指標，抗ssa 、抗ssb陽性；④ 病史長而有豐富的分析資料。

　　4.3 第3種，對原發性ss 的診斷標準

　　4.3.1 主要指標：① 抗ssa 抗體陽性；②抗ssb 抗體陽性

　　4.3.2 次要指標:① 眼乾、口乾(＞3個月);②腮腺腫大(反覆或持續);③全口齲病;④schirmer 試驗5 min浸溼≤5 mm 或角膜熒光染色陽性;⑤ 自然唾流率≤0.03 ml/min或腮腺造影異常;⑥ 唇腺活檢異常;⑦ 腎小管酸中毒;⑧高球蛋白血癥或高球蛋白血癥紫瘢;⑨9類風溼因子陽性(＞1∶20) 或抗核抗體陽性(＞1∶20)

　　4.3.3 診斷指標的相應價值依次為:① 眼乾;②口乾;③抗ssa 抗體/抗ssb 抗體陽性；④ 腮腺造影異常；⑤唇腺活檢異常；⑥ 高球蛋白血癥。

　　4.4 第4 種，ss初步診斷標準

　　4.4.1 預示　① 每天持續眼部乾燥3個月以上;②是否反覆有眼中砂礫感;③ 是否每天用護眼液3 次以上;④是否每天口乾長達3 個月以上;⑤ 涎腺是否腫脹;⑥是否藉助液體來吞嚥幹食物

　　4.4.2 實驗室　① schirmer 試驗陽性;②小涎腺活檢每4 mm2腺組織中見至少一個單核細胞浸潤灶作為診斷ss指徵;③ 血清學診斷：抗ssa(ro) 抗體、抗ssb(la) 抗體陽性。

　　4.4.3 ss 具體診斷標準指標　①眼症狀：具有上述三個問題之一;②口腔症狀：具有上述三個問題之一;③ 眼體徵：具有以下之一: schirmer 試驗(5min 浸溼≤5mm); 玫瑰紅試驗陽性。

　　4.4.4 組織病理學　一個灶內至少有50個單核細胞聚集。

　　4.4.5 涎腺至少有下列一項陽性　①涎腺閃爍造影；② 腮腺導管造影;③ 非剌激性唾液量(15min 內≤1.5ml)

　　4.4.6 自身抗體至少具有以下一種　① 抗ssa(ro)抗體/ 抗ssb(la) 抗體陽性;② ana 陽性;③ rf 陽性;以上1～6項中具有4項，即含有92.5%～94% 的診斷性；具有第1 項或第2 項陽性，加上第3～5項中的至少2 項陽性，則診斷性亦高。

　　4.5 第5種ss 診斷標準(1986，ss 第一次國際會議)

　　4.5.1 乾燥性角膜結膜炎　① 淚液流率減少：schirmer試驗 5 min 浸溼＜9 mm; ② 玫瑰紅或熒光素染料著色。

　　4.5.2 口乾　① 口乾症狀;②靜止與剌激唾液流量均減低;③小涎腺活檢廣泛淋巴細胞浸潤，取正常頰粘膜及頰腺在greensoan標度上的灶性計算4 mm2 內至少2 個。

　　4.5.3 系統性自身免疫病化驗室檢查　①類風溼因子陽性：滴度≥1∶160;② 抗核抗體陽性：滴度≥1∶160;③抗ssa 抗體/ 抗ssb 抗體陽性。以上3 種標準都具有者可為ss，只具2 項者可能為 ss。

　　4.6綜合上述資料，在臨床上較為實用的可採用以下幾項內容作為ss的臨床診斷。

　　4.6.1唇腺活檢　病理顯示腺泡減少、消失，代以脂肪和大量淋巴細胞、漿細胞浸潤，腺管上皮細胞增生，腺管腔狹窄閉塞，可見特徵性上皮―肌上皮島，此可區別惡性淋巴瘤。

　　唇腺活檢定度標準(chisholm ＆ mason)　根據腺導管周圍淋巴細胞的浸潤程度分為5級，即0級:無淋巴細胞浸潤；1 級：輕度浸潤；2 級：中度浸潤(未成灶)；3級：一個灶。4 級：一個以上的灶(一個灶有50個以上的淋巴細胞組成)。

　　鄭麟蕃提出　６鵲拇較俁ǘ確ǎ更切合實際，便於應用。《齲合倥菁浣潤(無灶性浸潤)； 度：灶性浸潤；６齲喝小葉腺泡破壞，被淋巴細胞、組織細胞取代，導管系統變化較明顯，有擴張及囊腫形成。

　　其他口腔粘膜小涎腺中的淋巴細胞浸潤程度亦可有助於分析ss的程度。

　　4.6.2 腮腺造影　根據rubin等分類標準，吉野谷等修改分為5 期，即0 期：正常；∑冢赫爰庾矗虎⑵冢呵蜃矗虎Ｆ冢嚎漲蛔矗虎て冢浩蘋敵浴Ｍ時應觀察導管或腺外形，如主導管花瓣樣等改變。

　　4.6.3 唾液流量測定　用特製導管(stenson管)直接插入涎腺導管口內，用體積分數為2%構椽酸剌激於舌邊緣，每分鐘刺激3次，再收集唾液，流率以 ml/min 計算。ss 腮腺唾液流量為小於(0.32±0.07) ml/min 。

　　4.6.4 席莫 (schirmer) 淚量測定試驗　用35 mm×5 mm濾紙，摺去5 mm ，掛於被測的結合膜囊內，5 min浸溼長度＞15 mm時為淚腺功能正常，5 min 浸溼≤ 5mm，為功能減退。如果兩眼相差15mm時，提示發病部位是在膝狀神經節上方，若差別較小則病變在神經節以下的部位。

　　4.6.5角膜染色　孟加拉玫瑰紅或熒光素的角膜與結膜染色。

　　4.6.6　99m鎝的腮腺功能試驗　靜脈注射鎝(1.11～3.70)×106 bq，即刻描記腮腺攝取和濃集99m鎝曲線，可取得100%陽性診斷結果。

　　4.6.7 免疫學檢測　常用檢測專案有抗ssa (ro) 抗體，抗ssb (la)抗體，抗唾液腺管抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體、抗胃壁細胞抗體、抗核抗體、抗dna抗體、類風溼因子、cd4/ cd8 及b細胞等檢測。

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　　(收稿：1998-10-12　修回：1999-01-20)