結合雌激素乳膏 - 西藥

结合雌激素乳膏，西药名。用于治疗萎缩性阴道炎和外阴干皱。

成分

本品的主要成份為結合雌激素。

性狀

本品為乳劑型基質的白色或類白色軟膏。

適應症

本品適用於治療萎縮性陰道炎和外陰乾皺。

規格

1g：0.625mg。

用法用量

根據症狀嚴重程度，每天0.5-2g，陰道內給藥。儘可能選用能夠改善症狀的最低劑量。陰道乳膏應該短期、週期性使用，如：連續使用3周，停用1周。對於症狀特別明顯的患者，可以首先接短期口服治療(如結合雌激素片0.625mg/天，十天左右)，以便使陰道粘膜能夠適應乳膏塗敷。應該接受醫師定期隨訪，以判斷是否應調整劑量或是否仍有繼續接受治療的必要。

臨床應用及指南

尚玉秋透過研究結合雌激素乳膏聯合複方甲硝唑陰道栓治療老年性陰道炎的臨床療效，得出結論對老年性陰道炎患者行雌激素乳膏聯合複方甲硝唑陰道栓治療，安全性較高，能夠有效改善患者臨床症狀，改善各項療效指標，臨床效果較佳。（海峽藥學,2018,30(08):188-189.）

不良反應

以下的不良反應見於結合雌激素陰道乳膏，或是與雌激素使用有關的不良效應，根據患者使用情況統計的銷售資料難以計算這些不良反應的發生率，因為由於全球市場使用的結合雌激素陰道乳膏各不相同，且患者的使用劑量也各異，因此難於根據市場銷售來計算以下不良反應的發生率。（詳見說明書）

禁忌

本品不應用於有以下任一情況的個體： 1、確診或懷疑妊娠。 2、診斷不明的生殖器官異常出血。 3、確診或可疑乳腺癌，或既往有乳腺癌史。 4、確診或可以患雌激素依賴的新生物（如子宮內膜癌、子宮內膜增生）。 5、活動性或既往患有確診的靜脈血栓栓塞疾病（如深靜脈血栓、肺栓塞）。 6、活動性或近來有動脈血栓栓塞疾病（如中風、心肌梗塞）。 7、肝功能不全或肝功能檢查不能恢復到正常的肝臟疾病。

注意事項

1、警告 （1）一般警告 雌激素替代治療（ERT）和激素替代治療（HRT）與某些癌症和心血管疾病風險增加相關。如果在有完整子宮的婦女中使用非對抗的雌激素，與子宮內膜癌風險增加有關。 ERT或HRT不應或繼續用於預防心血管疾病或痴呆。 必須經常認真權衡ERT和HRT的利弊。包括考慮治療繼續時可能出現的風險。雌激素單獨使用或與孕激素聯合使用，需在權衡婦女個體治療目標和風險的情況下，使用最低有效劑量和最短療程。 結合雌激素軟膏使用後可發生全身吸收。因此，應該注意與口服結合馬雌激素治療有關的警告、注意事項和不良反應。 （2）心血管風險 雌激素替代治療（ERT）與中風和深靜脈血栓風險（DVT）的增加相關。 激素替代治療（HRT）與心肌梗塞（MI）、中風、靜脈血栓形成和肺栓塞(PE）的風險增加相關。 應密切觀察有血栓疾病風險的患者。 ①中風： a.在WHI的單用雌激素研究亞組中，報告單用雌激素婦女與安慰劑組相比，中風風險增加有統計學顯著性（每10000人-年45例對33例）。在第一年裡就可觀察到風險增加並持續下去。 b.在WHI雌激素/孕激素亞組中，報告使用雌激素/孕酮婦女與安慰劑組相比，中風風險增加有統計學顯著性（31例對24每10000人-年）。第一年後就可觀察到風險增加並持續下去。 ②冠心病 a.在WHI單用雌激素亞組研究中，單用雌激素婦女與安慰劑組相比，未報告總體上對冠心病（CHD）事件（定義為非致死性心肌梗塞、無症狀心肌梗塞或因CHD死亡）的影響。 b.在WHI雌激素加孕激素亞組研究中，接受雌激素/孕激素聯合治療婦女與接受安慰劑婦女比較，未報告冠心病（CHD）事件的風險有統計學意義的顯著增加（分別為每10000人-年39對33例）。在第一年顯示相對風險增加，第2至5年報道相對風險有降低的趨勢。 c.在確診為心臟病的絕經後婦女（n=2，763，平均年齡66.7歲）中進行的一項二級預防心血管疾病的對照臨床試驗（心臟和雌/孕激素治療研究：HERS研究），並未證明口服結合馬雌激素加醋酸甲羥孕酮聯合用藥對心血管有益。平均隨訪4.1年，口服結合馬雌激素加醋酸甲羥孕酮未能降低絕經后冠心病婦女的冠心病事件的總髮生率。在第一年，激素治療組相對於安慰劑組發生CHD的事件增加，但隨後幾年並未出現此現象。 ③靜脈血栓栓塞 a.WHI單用雌激素研究中，據報道使用結合馬雌激素的婦女靜脈血栓栓塞（深靜脈血栓[DVT]和肺栓塞[PE]）風險增加（每10000人-年30對22），雖然只有深靜脈血栓風險增加具有統計學顯著性（每10000人-年23對15）。在前兩年就觀察到VTE風險的增加。 b.在WHI雌激素加孕激素亞組研究中（見[臨床試驗]），報告使用雌激素/孕酮婦女中，靜脈血栓栓塞的發生率為安慰劑婦女2倍以上（每10000人-年35對17），差異有統計學顯著性。深靜脈血栓（26例對13例每10000人-年）和肺栓塞（18例對8例每10000人-年）的風險也顯示增加，並有統計學顯著性。第一年就觀察到此風險增加並持續下去。可能的話，在接受可能會導致血栓栓塞風險增加的手術前至少4-6周或長期臥床期間，應停用雌激素。 （3）惡性腫瘤 ①子宮內膜癌 a.有完整子宮的婦女單用雌激素與子宮內膜癌風險增加有關。 b.據報道單用雌激素婦女發生子宮內膜癌風險是不使用雌激素者的2-12倍，並且與使用雌激素的時間和劑量有關。大多數研究表明使用雌激素不足一年時，與使用雌激素相關的子宮內膜癌風險沒有明顯增加。最大風險似乎與長期用藥有關；使用5-10年以上者，風險增加15-24倍，並且這種風險在停止雌激素治療後還至少維持8-15年。 c.尚未證明在子宮內膜癌風險方面，等價劑量的天然雌激素和合成雌激素的差異。已表明在雌激素替代治療中增加孕激素可以降低子宮內膜增生的風險。子宮內膜增生可能是子宮內膜癌的先兆病變（見[注意事項]-有子宮的婦女應加用孕激素）。 d.一組WHI研究（見[臨床試驗]）表明，平均用藥5.6年後，雌激素/孕激素聯合組子宮內膜癌的風險程度與安慰劑組相比未見增加。 e.對所有聯合使用雌激素/孕激素的婦女進行臨床監測是十分重要的。對所有診斷不明的持續或反覆的陰道異常出血的患者要採用適當的診斷措施，包括有指徵時進行子宮內膜活檢，除外惡性的可能。 ②乳腺癌 a.在一些研究中報道，使用ERT和HRT與乳腺癌風險增加相關。 b.WHI單用雌激素亞組研究中，經過平均7.1年的隨訪，CEE（每天0.625mg）與侵潤性乳腺癌風險增加沒有關係（RR0.80，95％nCI0.62-1.04）。 c.WHI雌激素加孕激素亞組中，平均隨訪5.6年後，報告有侵潤性乳腺癌風險增加（RR1.24，95％nCI1.01-1.54）；雌孕激素聯合組中發現的侵潤性乳腺癌比安慰劑組中發現的大，診斷時分期也較晚。雌孕激素組與安慰劑組的絕對風險分別為41對33例每10000人-年。轉移病灶罕見，組間沒有明顯差異。其他預後因素如組織學分型，分級和激素受體狀況等在組間沒有明顯差異。 d.流行病學研究報告使用雌激素或雌激素加孕激素進行激素治療幾年的婦女乳腺癌風險增加。風險隨使用時間而增加，並似乎在停止治療5年後逐漸恢復到基線水平。這些研究還提示使用雌孕激素聯合治療比單獨使用雌激素乳腺癌風險高，而且風險的增加更早表現出來。 e.評價不同HRT配方的研究，無論雌激素/孕激素成份、劑量、方案和給藥途徑，均沒有顯f.示出乳腺癌風險的顯著差異。 g.根據流行病學研究的資料，預計從未使用過HRT的婦女，每1000名婦女有32名在50-65歲間診斷出乳腺癌。在1000名正在或近期使用單獨雌激素治療的婦女中，從50歲開始使用5年和10年，預計至65歲時診斷出的乳腺癌分別增加1.5和5。使用雌激素加孕激素聯合治療者的相應數字分別是6和19。 h.有報告指出單用雌激素或使用雌激素加孕激素導致需要進一步評估的異常乳腺攝片增加。 ③卵巢癌:在一些流行病學研究中，使用單獨雌激素產品，尤其是使用達10年或更長時間，與卵巢癌風險增加相關。其他流行病學研究未發現這樣的相關性。WHI資料分析提示雌激素加孕激素治療可能增加卵巢癌風險。 ④痴呆： a.婦女健康行動記憶研究（MHIMS），WHI的一項附屬研究，一個人群組為4532名65-79歲婦女，隨機分配到CEE加MPA（每天0.625mg/2.5mg）組或安慰劑組，第二個人群組為2947名65-79歲子宮切除婦女，隨機分配到CEE（每天0.625mg）或安慰劑組，平均隨訪4年後，雌激素加孕激素組與安慰劑組相比，報告的可能性痴呆的相對風險為2.05（95％CI1.21-3.48）。 b.在單用雌激素組，平均隨訪5.2年後，與安慰劑相比，報告的可能性痴呆的相對風險為1.49（95％CI0.83-2.66）。依WHIMS計劃方案彙總兩組資料後，有報道可能性痴呆總體相對風險為1.76（95％CI1.19-2.60）。 c.因為該研究是在65-79歲的婦女中進行的，這些結果是否適用於較年輕的絕經後婦女還不清楚（見[老年用藥]）。 （5）妊娠期間的影響：妊娠期間不應使用雌激素（見[禁忌]和[孕婦及哺乳期婦女用藥]）。 （6）膽囊疾病：已有報道，對於接受ERT/HRT的絕經後婦女需要進行外科手術治療的膽囊疾病的風險增加2-4倍。 （7）視覺異常：有報道使用雌激素者發生視網膜血管血栓形成，如果突然出現部分或全部視覺喪失，或出現突發性眼球突出、複視或偏頭痛，應終止用藥，並接受仔細檢查，如果檢查發現視神經乳頭水腫或視網膜血管病變，應立即停止使用雌激素。 2、一般注意事項 （1）體格檢查：在開始或恢復ERT/HRT前，應完整地釆集患者的病史和家族史，並進行全身體格檢查和婦科檢查，注意禁忌和警告，開始治療前應除外妊娠，對接受ERT/HRT婦女，應定期進行檢查，並認真評估利弊。 （2）體液瀦留：因為雌/孕激素會在一定程度上引起體液瀦留，可能受這一因素影響的患者，如有心、腎功不全，如果處方雌激素，應該仔細觀察。 （3）高甘油三酯血癥：已患高甘油三酯血癥患者採用雌激素治療有血漿甘油三酯大幅升髙導致胰腺炎的罕見報告，故這些婦女應慎用。在雌激素或者激素替代治療過程中，對已患高甘油三酯血癥婦女要密切隨訪。 （4）肝功能不全 對肝功能不全患者，雌激素/孕激素的代謝很差。 （5）有膽汁淤積性黃疽病史：對於與既往雌激素使用相關的膽汁鬱積性黃疸或與妊娠相關的膽汁鬱積性黃疸病史的患者應慎用。如復發，應停止激素用藥。 （6）有子宮的婦女應加用孕激素 ①研究表明，在使用雌激素的週期內，新增孕激素10天或10天以上，或者每天與雌激素一起服用孕激索，與單獨使用雌激素相比，子宮內膜增生的發生率降低。子宮內膜增生可能是子宮內膜癌的先兆病變。 ②在一組WHI研究中（見[臨床試驗]），用雌激素/孕激素平均治療5.2年後，與安慰劑相比，其子宮內膜癌風險並未增加。 ③然而，比起單用雌激素治療，雌/孕激素聯合使用也可能存在風險。包括：（a）可能增加乳腺癌的風險；（b）對脂蛋白代謝的不良作用（如，降低高密度脂蛋白（HDL），升高低密度脂蛋白（LDL）和（c）葡萄糖耐量損害。 （7）血壓升高：據少量案例報道，雌激素替代治療期間，血壓明顯升高可能是由於對雌激素的特異反應。在一項大規模的、隨機的、安慰劑對照的臨床實驗中，沒有發現雌激素治療對血壓的影響。使用雌激素期間，應該定期檢查血壓。 （8）其他的惡化情況： ①雌激素/激素替代治療會引起下述疾病的惡化，包括哮喘、癲癇、偏頭痛、糖尿病、卟啉症、系統性紅斑狼瘡及肝血管瘤等等，有上述症狀的婦女患者應慎用。 ②HRT/ERT會加重子宮內膜異位。對於子宮切除的婦女，如果明確有子宮內膜異位殘留，有報道單用雌激素替代治療出現了惡性病變的病例，所以此類婦女應加用孕激素聯合用藥。 （9）低血鈣症：嚴重低血鈣症的患者要慎用雌激素。 （10）甲狀腺機能減退：依賴甲狀腺素替代治療的患者可能需要加大甲狀腺素的劑量，保證其遊離甲狀腺素的水平保持在可接受範圍之內。（見［注意事項］-藥品/實驗室檢驗的相互作用） （11）子宮出血：有些患者可能出現異常子宮出血（見［注意事項］-警告，子宮內膜癌）。 （12）乳膠避孕套：據報道本品會減弱乳膠避孕套的作用。應該考慮本品使乳膠或橡膠避孕套、隔膜或宮頸帽避孕效果減弱和導致失敗的作用。 3、實驗室檢驗：對於絕經後婦女外陰和陰道萎縮，用雌激素治療應當根據臨床反應，從最低的治療劑量開始。 4、藥品/實驗室檢驗的相互作用 （1）加速凝血酶原時間，部分凝血酶原激酶時間和血小板時間；增加血小板數，增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ凝血因子活性，Ⅸ，Ⅹ，Ⅻ，Ⅶ-Ⅹ因子複合物，Ⅱ-Ⅶ-Ⅹ因子合物，和β-血栓球蛋白；降低了因子抗Xa抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性，增加纖維蛋白原含量和活性，增加了纖溶酶原抗原和活性。 （2）升高的TBG導致迴圈中用蛋白結合碘（PBI）測定的總甲狀腺激素水平升高，增加了T4（用柱狀層吸或放免法）或T3（放射性免疫法）。T3樹脂再攝取降低，反應了TBG的升高。遊離T4和遊離T3濃度不變。甲狀腺素替代治療的患者可能需要更高劑量的甲狀腺激素。 （3）血清中其他的結合蛋白質，如皮質類固醇結合球蛋白（CBG）、性腺激素結合球蛋白（SHBG）的升高，分別導致皮質類固醇、性腺激素迴圈總量升高、遊離激素濃度可能降低。其他血漿蛋白質（血管緊張素原/腎素底物、α-1-抗胰島素、血漿銅藍蛋白）可能增加。 （4）血漿中HDL和HDL2膽固醇濃度升高，LDL膽固醇濃度降低，甘油三脂水平升高。 （5）葡萄糖耐量損害。 （6）對甲吡酮試驗的反應下降。 5、孕婦及哺乳期婦女用藥：懷孕和哺乳期禁用。 6、兒童用藥： （1）結合雌激素陰道乳膏不用於兒童。 （2）雖然雌激素替代治療已被用於有些青春期延遲的青少年以誘導青春期，但是在兒童患者的安全性和療效尚未建立，青春期前的女孩雌激素治療，會導致乳房過早發育和陰道上皮過量復層鱗狀上皮化，並可導致陰道出血。 （3）由於長期、大劑量、反覆使用雌激素會加速骨骺閉合，因此雌激素替代治療應開始於骨骺閉合以前，以免影響其最終生長。 7、老年用藥：在WHI研究中，用雌激素/孕酮的分項研究的全部物件中，有44%（n=7320）在65歲以上，6.6%（n=1095）在75歲以上。大於等於65歲的物件與較年輕物件在相對危險方面沒有顯著差異。而大於75歲婦女中風和浸潤性乳腺癌的相對危險度高於較年輕物件。 8、藥物過量： （1）兒童攝入大劑量含雌激素/孕酮的藥品後未發生嚴重的不良作用。 （2）藥物過量可引起噁心和嘔吐，婦女可出現撤藥性出血等症狀，若有發生，應停止使用和對症治療。

藥物相互作用

結合雌激素和醋酸甲羥孕酮的藥物相互作用的研究資料表明當該二藥同時應用時，不改變它們的藥物動力學性質。尚未開展結合雌激素與其它藥物的相互作用研究。體內外研究表明結合的馬雌激素的一個成份17-雌二醇部分是由細胞色素P4503A4（CYP3A4）代謝。所以CYP3A4強誘導劑（例如：苯巴比妥、苯妥英、利福平和地塞米松可以降低17-雌二醇的血漿濃度，可能導致其作用降低和/或子宮出血狀態的改變，CYP3A4抑制劑（例如：西咪替丁、紅黴素和酮康唑）可以增加17-雌二醇的血漿濃度，可能產生副作用。藥物/實驗室檢查的相互關係。 1、加速了凝血酶原時間，部分促凝血酶原激酶時間和血小板凝集時間，升高了血小板記數：增加了Ⅱ因子，Ⅶ因子抗原，Ⅷ因子抗原，Ⅷ因子凝集活性，Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ、Ⅶ-X因子複合物，Ⅱ□Ⅶ□X因子複合物，血小板球蛋白；降低了抗Xα和抗凝血酶Ⅲ水平，降低了抗凝血酶Ⅲ活性；增加了纖維蛋白原和纖維蛋白原活性：增加了纖溶酶抗原的活性。 2、增加了甲狀腺結合球蛋白（TBG）可使迴圈中總甲狀腺激素增加，後者用蛋白結合碘（PBI）測定，增加了T4水平（用柱或放射免疫法）或T3（用放射免疫法測定）。而T3樹脂攝取下降，反映TBG升高。遊離T3和遊離的T4濃度則未變。 3、血清中其他結合蛋白，即皮質類固醇結合球蛋白（CBG）和性腺激素結合球蛋白（SHBG）可能升高，分別使迴圈中皮質固醇和性類固醇升高。遊離和其生物活性的激素濃度不變。其它血漿蛋白也可能升高（血管緊張素原/腎素廢物，α1抗胰蛋白酶，血漿銅藍蛋白）。 4、HDL和HDL-2濃度升高，LDL-膽固醇濃度降低，TG水平升高。 5、葡萄糖耐量降低。 6、對美替拉酮試驗反應下降。 7、血清中葉酸鹽濃度下降。

藥理作用

藥理作用結合雌激素藥理作用與內源性雌激素相似。在靶器官組織（婦女泌尿生殖器官、乳房、下丘腦、垂體），雌激素進入細胞後被轉運至核內，引起特定的RNA和蛋白質的合成。 1、對新陳代謝與人體的影響雌激素與女性生殖系統和第二性徵的發育與保持有關，雌激素導致陰道、子宮與輸卵管生長髮育，並導致乳房增大。雌激素也間接地影響骨骼成形。協調和維持泌尿生殖器結構的鬆緊度與彈性，引起長骨骨骺變化而導致青春期快速發育生長和終止，腋毛與陰毛生長，以及乳頭和生殖器的色素沉著。雌激素影響鈣質和磷質的新陳代謝，並參與保持正常的骨骼結構，雌激素長期不足時，使用雌激素藥物也許可以改變相關的骨質退化過程。 2、對月經的影響女性生殖腺性激素分泌量的增減週期變化引起正常的月經週期。在排卵期前後，雌激素是月經來潮的主要決定因素。雌激素不誘發排卵。雌激素分泌量在月經週期的前半期上升。在月經週期後半期的中間點，黃體產生大量的雌激素和黃體酮。在經期末，雌激素活性下降通常引起月經來潮，儘管在成熟排卵週期的這一階段中黃體酮分泌停止是最重要的因素。 3、對神經系統的影響雌激素還會影響女性行為的心理和情緒。隨著雌激素分泌量在月經週期內逐步上升，婦女會覺得安寧和精力旺盛。婦女絕經之後，體內內源性雌激素分泌量減少，此時應用雌激素將有助於緩解焦慮、抑鬱和急躁易怒等症狀。 4、對陰道的區域性影響多年以來，已知表面區域性塗敷或陰道內雌激素療法可以刺激細胞生長髮育。改善陰道粘膜上皮厚度，並促進陰道分泌。

藥代動力學

1、結合雌激素為水溶性，區域性用藥後可透過粘膜吸收。主要在肝臟代謝和滅活。 2、一些雌激素從膽汁分泌，然而，它們可以經過肝-腸迴圈再吸收。水溶性雌激素混合物是強酸性的。所以，在體液中被離子化，腎小管的重吸收非常少，有利於經腎臟排出。

貯藏方法

遮光、密閉。常溫（10℃-30℃）儲存。

有效期

24個月