鹽酸文拉法辛緩釋膠囊 - 西藥

盐酸文拉法辛缓释胶囊，西药名。为抗抑郁药。用于治疗各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症）及广泛性焦虑症。

成分

本品主要成分為鹽酸文拉法辛。

性狀

本品為硬膠囊，內含白色到類白色球形小丸。

適應症

本品適用於治療各種型別抑鬱症（包括伴有焦慮的抑鬱症）及廣泛性焦慮症。

規格

（1）75mg；（2）150mg（以文拉法辛計）。

用法用量

本品應該在早晨或晚間一個相對固定時間和食物同時服用，每日一次。膠囊應該整體服下避免分開、壓碎、咀嚼或溶解後服用，也可以仔細開啟膠囊將內容物放於一勺蘋果沙司中，這個藥物/食物的混合物應不嚼很快嚥下，接著喝一杯水保證完全服下。 1、初始治療： （1）抑鬱症：對於多數患者，推薦本品的起始劑量為每天75mg，單次服藥。在怡諾思®緩釋膠囊治療門診中度抑鬱症患者的臨床研究中，起始劑量為每天75mg。對某些新發病患者，在調整劑量增至每日75mg前，可能更適於每日37.5mg起始治療4至7天。雖然劑量和抗抑鬱作用的關係未能充分探討，但一些患者對每天75mg的劑量無效時可能在劑量提高到最大約每天225mg有效，因為在大部分患者文拉法辛和主要代謝產物到第4天達到穩態濃度，如果必要可以在4天以上的間隔，以增量可達75mg/日的幅度加量。在評估療效的研究中，允許在2周以上的間隔進行藥物的滴定，平均劑量約為每天140-180mg（見[臨床試驗]）。 目前尚缺乏超過每天225mg的臨床安全有效性資料（見[注意事項]用於有伴發疾病的患者） （2）廣泛性焦慮症：對於多數患者，推薦本品的起始劑量為每天75mg，單次服藥。在本品治療門診廣泛性焦慮症療效的臨床研究中，起始劑量為每天75mg最大劑量為每天225mg。對某些新發病患者，在調整劑量增至每日75mg前，可能更適於每日37.5mg起始治療4至7天。雖然在固定劑量的研究中未能明確證實治療GAD的量效關係，但一些患者對每天75mg的劑量無效時可能在劑量提高到約每天225mg有效，如果必要可以在4天以上的間隔，以增量可達75mg/日的幅度加量（見[注意事項]-用於有伴發疾病的患者）。 2、從鹽酸文拉法辛常釋片換用緩釋膠囊： 當前應用鹽酸文拉法辛常釋片治療的抑鬱症患者可以換用每日治療劑量幾乎等同的緩釋膠囊，如服用37.5mg文拉法辛每日兩次，可換用75mg的緩釋膠囊，每日一次。必要時需要根據患者的個體情況進行調整。 3、特殊人群： （1）對孕期後3個月的孕婦的治療：在第7孕月以後暴露於本品、其它5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的新生兒，其需要呼吸支援、胃管餵養和延長住院等併發症的發生率增加（見[孕婦及哺乳期婦女用藥]）。在孕期的後3個月使用本品時醫生應仔細權衡利弊，需要考慮減量。 （2）肝功能不全患者：肝硬化和輕至中度肝功能不全的患者與健康者相比，文拉法辛和O-去甲基文拉法辛（ODV）的清除半衰期延長、清除率下降（見[藥代動力學]），對於輕度至中度肝功能不全的患者每日總劑量必須減少50％。對於有些患者，甚至有必要將劑量減少50%以上。因為肝硬化患者的藥物清除率有較大個體差異，個體化用藥較合適。 （3）腎功能不全患者：腎功能不全患者（GFR=10-70mL/min）與健康者相比，文拉法辛的清除率下降、文拉法辛和ODV的清除半衰期延長（見[藥代動力學]），每日總劑量必須減少25％-50％。接受透析治療的患者，每日總劑量必須減少50％。因為腎功能不全患者的藥物清除率有較大個體差異，對於某些患者應當個體化用藥。 （4）兒童：尚無18歲以下患者適用本品的安全性和有效性的資料。 （5）老年患者：老年患者無需因為年齡調整劑量。然而如同用於抑鬱症和GAD的其它藥物，老年患者用藥應謹慎，劑量應個體化，如果需要增加劑量，應仔細監測患者情況。 4、維持治療： （1）尚無來自於對照研究肯定的依據表明怡諾思®緩釋膠囊治療抑鬱症和GAD時需要治療多長時間。一般認為在治療抑鬱症的急性症狀有效後，需要藥物鞏固治療數月或更長時間。在1項研究中，本品治療8周有效的患者，隨機分為安慰劑治療組、與先前治療劑量相同的怡諾思®緩釋膠囊（每天上午75、150或225mg）治療組，維持治療26周證實了本品的長期療效。 （2）尚無肯定的臨床研究證據表明本品維持治療的劑量是否應等於初始治療的有效劑量。 （3）本品在為期6個月的臨床研究中顯示對於GAD患者的治療有效。對於本品治療有效的GAD患者繼續用藥的必要性應該定期重新評估。 5、停藥： 和本品、其它SNRIs和SSRIs停藥相關的症狀已有報告（見[注意事項]）。當患者停藥時應注意監測這些症狀，儘可能推薦逐漸減量而不是突然停藥。如果使用文拉法辛超過6周，建議逐漸減量時間最少要多於兩週。如果在減藥或停藥過程中出現不能耐受的反應，可以考慮恢復至先前的處方劑量，以後醫生可以再以更慢的速度減藥。在本品的臨床研究中常以每1周減少日劑量75mg逐漸減藥，臨床上可依據劑量、療程和患者個體差異決定逐漸減量的時間。 6、與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）換用： 至少停用MAOI14天以後才能開始使用本品，另外，至少停用本品7天以後才能開始MAOI的治療（見[禁忌]和[注意事項]-警告）。

不良反應

1、不良反應概述：在臨床研究中被報告為十分常見（＞1/10）的不良反應有：噁心、口乾、頭痛和出汗（包括盜汗）。 2、不良反應表： 下面按照系統器官類別和頻率類別列出了各項不良反應，並根據它們在每種頻率類別內的醫學嚴重性進行降序排序。 頻率定義如下：十分常見（≥10％），常見（1％-10％，含1％），偶見（0.1％-1％，含0.1％），罕見（0.01％-0.1％，含0.01％），十分罕見（＜0.01％），未知（無法從目前的資料中估計）。（詳見說明書） 3、上市後發現的不良反應： （1）在接受文拉法辛治療或中止治療後的早期，曾有出現自殺意念和自殺行為的病例報告（見[注意事項]）。在彙總臨床試驗中，使用文拉法辛時和使用安慰劑時頭痛的發生率相近。 （2）文拉法辛被突然停用、劑量降低或逐漸減少時，有報告以下的症狀：輕躁狂、焦慮、激越、神經質、意識模糊、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭暈、驚厥、眩暈、頭痛、流行性感冒樣症狀、耳鳴、協調和平衡障礙、震顫、出汗、口乾、厭食、腹瀉、噁心或嘔吐。在上市前的研究中，絕大多數的停藥反應是輕度的並且無需治療即可恢復。 （3）在上市後應用中發現的不良反應：間質性肺病（見[注意事項]-一般注意事項）。

禁忌

1、禁用於對鹽酸文拉法辛或任何賦形劑過敏的患者。 2、禁用於同時服用MAOIs的患者：在停用MAOIs後至少14天內不得開始使用文拉法辛，對於可逆性單胺氧化酶抑制劑，此間期可相應縮短（參考可逆性單胺氧化酶抑制劑的說明書）；停用文拉法辛至少7天后方可開始以MAOIs進行治療。 3、禁用於正在接受利奈唑胺或靜脈用亞甲藍等MAOI治療的患者，因為這樣會增加5-羥色胺綜合徵的風險。

注意事項

1、警告： 臨床症狀的惡化和自殺風險： （1）患有抑鬱症的成年和兒童患者，無論是否服用抗抑鬱藥物，他們的抑鬱症都有可能惡化，並有可能出現自殺意念和自殺行為以及行為異常變化，這種風險一直會持續到病情發生明顯緩解時為止。已知抑鬱和某些精神障礙與自殺風險有關，並且這些精神障礙本身為自殺的最強的預兆。然而，長期以來一直有這些的擔憂：在某些患者治療早期，抗抑鬱藥物可能對誘導抑鬱症狀惡化，以及產生自殺意念、行為中起著作用。抗抑鬱藥物（SSRIs和其他）短期安慰劑對照研究彙總分析顯示，在患有抑鬱症（MDD）和其它精神障礙的兒童、青少年和青年（18-24歲）中，與安慰劑相比，抗抑鬱藥物增加了產生自殺想法和實施自殺行為（自殺意念、行為）的風險。但短期的臨床試驗沒有顯示，在年齡大於24歲的成年人中，與安慰劑相比，使用抗抑鬱藥物會增加自殺意念、行為的風險；在年齡65歲及以上的成年人中，使用抗抑鬱藥物後，自殺意念、行為的風險有所降低。 （2）在患有抑鬱症、強迫症（OCD）或其它精神障礙的兒童和青少年中進行的安慰劑對照試驗（共計24項短期臨床試驗，9種抗抑鬱藥物，包括愈4400例患者）和在患有抑鬱症或其它精神障礙的成年患者中進行的安慰劑對照試驗（共計295項短期臨床試驗（中位持續時間為2個月），11種抗抑鬱藥物，愈77000例患者），各種藥物引起的自殺意念、行為的風險有很大的差異，但是大部分的藥物研究顯現出較年輕患者自殺意念、行為風險增加的趨勢。在各個不同的適應症中，自殺意念、行為的絕對風險不同，在抑鬱症中的絕對風險最高。雖然在各個適應症中的絕對風險有所不同（藥物和安慰劑相比），但是，在不同適應症的年齡層中的風險相對穩定。表1提供了風險差異（每1000名患者中藥物和安慰劑治療產生的自殺意念、行為風險差異的例數）。（詳見說明書） （3）在兒童臨床試驗中沒有自殺事件發生。在成人臨床試驗中有自殺事件的發生，但是發生的數量不足以對藥物在自殺中的影響做出結論。 （4）自殺意念、行為的風險在長期用藥過程中（如幾個月後）是否會延續尚不可知。但是，從在成年抑鬱症患者中進行的安慰劑對照的維持治療臨床試驗的證據充分顯示，使用抗抑鬱藥物可以延緩抑鬱症的復發。 （5）無論治療哪種適應症，對接受抗抑鬱藥物治療的所有患者，都應當適當監察和密切觀察其臨床症狀惡化、自殺傾向以及行為變化異常情況。尤其在藥物最初治療的數月內，及增加或減少劑量的時候。 （6）用抗抑鬱藥物治療患有抑鬱症、其它精神病性或非精神病性障礙的成年和兒童患者時，可以出現下列症狀：焦慮、激越、驚恐發作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、衝動、靜坐不能（精神運動性不安）以及輕躁狂和躁狂。雖然尚未建立這些症狀的出現與抑鬱症的惡化和／或自殺衝動的產生之間的因果關係，但注意到了這些症狀的出現可能是產生自殺傾向的先兆。 （7）當患者的抑鬱症狀持續惡化，出現自殺傾向，或出現可能是抑鬱症狀惡化或自殺傾向的先兆症狀時，應當仔細考慮包括可能中止藥物治療在內的治療方案調整。如果這些症狀是嚴重的、突發的、或與患者當前症狀不符合時更應如此。 （8）如果決定中止治療，劑量應當儘快遞減，但需意識到突然停藥可能會引起某些症狀（參見[注意事項]和[用法用量]，停止本品治療中的風險描述）。 （9）用抗抑鬱藥物治療患有抑鬱症或其它精神病性或非精神病性障礙的兒童患者時，應當提醒家屬以及看護者有必要監察患者是否出現激越、易激惹、行為異常變化、其它以上提及的症狀以及出現自殺傾向的情況，一旦出現，立即向醫療衛生專業人士彙報這些症狀。家屬以及看護者應當每日對患者進行以上監察。使用怡諾思®緩釋膠囊時，處方應當從最小量開始，並配合良好的患者管理，以減少過量用藥的危險。 2、雙相情感障礙患者的篩查： （1）抑鬱發作可能是雙相情感障礙的初期表現。一般認為（雖然未透過對照試驗明確），單用抗抑鬱藥物治療這類發作可能增加具有雙相情感障礙危險患者的混合型／躁狂發作的可能性。尚不明確以上提及的症狀是否意味著可能出現這種轉變。然而，在用抗抑鬱藥物開始治療之前，應當對有抑鬱症狀的患者進行充分的篩查，以確定他們是否具有雙相情感障礙的危險；該篩查應當包括自殺家族史，雙相情感障礙和抑鬱症家族史在內詳細的精神病史。應當注意怡諾思®緩釋膠囊未經批准用於治療雙相情感障礙的抑鬱發作。 （2）對使用文拉法辛的所有患者應當給予適當監測和密切觀察臨床症狀惡化和自殺行為，應當提醒患者、家人以及看護者警惕患者是否出現焦慮、激越、驚恐發作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、衝動、靜坐不能（精神運動性不安）、輕躁狂、躁狂、其它行為異常變化、抑鬱症狀惡化以及出現自殺傾向的情況，尤其在開始治療或者是改變劑量或改變劑量方案期間。必須考慮可能存在自殺企圖的風險，尤其對抑鬱症患者，應當給予最小包裝量（即盒數）的藥物，同時對患者進行有效管理，以減少過量的風險（見[兒童用藥]和[不良反應]）。 （3）已知自殺行為預示著抑鬱症和其他某些精神疾病的風險，反之這些疾病本身也是自殺的高危因素。彙總分析短期、安慰劑對照試驗顯示治療抑鬱症和其他精神疾病時，抗抑鬱藥物（SSRIs和其它）會增加兒童、青少年和青年（18-24歲）的自殺風險。短期的對照試驗研究未顯示在24歲以上的成人中使用抗抑鬱藥物，自殺的風險與安慰劑相比有所增加。在65歲及以上的成人中使用抗抑鬱藥物，自殺的風險與安慰劑相比有所減少。 （4）類似其它5-羥色胺能藥物，使用文拉法辛治療尤其是在合併使用其它作用於5-羥色胺遞質系統的藥物（包括SSRIs、SNRIs和曲坦）、或可能損害5-羥色胺代謝的藥物（包括MAOIs，例如：亞甲藍）或抗精神病藥或其他多巴胺拮抗劑時，可能會發生潛在威脅生命的5-羥色胺綜合徵或神經阻滯劑惡性綜合徵（NMS）樣反應。5-羥色胺綜合徵可能包括精神狀態改變（例如：激越、幻覺和昏迷）、自主神經不穩定（例如：心動過速、血壓不穩和高熱）、神經肌肉失常（例如：反射亢進、平衡失調）和/或胃腸道反應（例如：噁心、嘔吐和腹瀉）。5-羥色胺綜合徵最嚴重的表現形式和NMS相似，包括高熱、肌僵硬、伴有可能生命體徵快速波動的自主神經不穩定和精神狀態改變。（見[藥物相互作用]-5-羥色胺綜合徵）。 （5）如果臨床上有合理需要，要合併使用文拉法辛和其他能影響5-羥色胺能和/或多巴胺能神經遞質系統的藥物，建議仔細觀察病人，尤其在治療初始和劑量增加階段。不建議合併使用文拉法辛和5-羥色胺前體（如：色氨酸補充劑）。 4、與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）潛在的相互作用： （1）如果停用MAOIs不久後開始文拉法辛治療，或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療，可能會發生不良反應、有時甚至是嚴重不良反應。這些不良反應包括震顫、肌痙攣、多汗、噁心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似於惡性綜合徵的高熱、癲癇發作、以至死亡。已有關於藥理作用類似於怡諾思Ò緩釋膠囊的其它抗抑鬱藥合併MAOIs產生嚴重、甚至致死性的不良反應報告。如MAOIs合併SSRIs類藥物，這些不良反應還包括：高熱、強直、肌痙攣和生命體徵不穩定、精神狀態的改變（包括極度的激越，逐漸進展為譫妄和昏迷）。有報告在三環類抗抑鬱藥（TCAs）合併MAOIs治療的一些病例中出現惡性綜合徵（嚴重高熱、癲癇發作），有時可以致命。在停用TCAs後很快使用MAOIs治療的患者中也有類似報告。尚無合併使用文拉法辛和MAOIs的人體和動物研究，因為文拉法辛同時抑制是去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，因此怡諾思Ò緩釋膠囊不能與MAOIs同時服用，在至少停用MAOIs14天后，才能使用本品，或者至少停用本品7天后，才能使用MAOIs。 （2）5-羥色胺綜合徵： 類似其它5-羥色胺能藥物，使用文拉法辛治療時，可能發生5-羥色胺綜合徵（一種有潛在生命威脅的情況），尤其是在與其它可能作用於5-羥色胺遞質系統的藥物合用時（包括曲坦，SSRIs、SNRIs，鋰鹽、西布曲明、聖約翰草[金絲桃屬植物提取物]，芬太尼及其類似物，曲馬多，美沙芬，他噴他多，哌替啶，美沙酮和噴他佐辛），與損害5-羥色胺代謝的藥物包括MAOIs，例如亞甲藍合用時，與5-羥色胺前體物質（如：色氨酸補充劑）合用時，與抗精神病藥物或與其他多巴胺拮抗劑合用時。 （3）5-羥色胺綜合徵可能包括精神狀態的改變（例如，激越、幻覺、昏迷）、自主神經不穩定（例如，心動過速、血壓不穩、高熱）、神經肌肉系統失調（例如，反射亢進、動作失調）和/或胃腸道症狀（例如，噁心、嘔吐、腹瀉）。最嚴重的5-羥色胺綜合徵與抗精神病藥物惡性綜合徵的表現相似，包括高熱、肌肉強直、自主神經不穩定可能伴有生命體徵的快速波動，以及精神狀態的改變。（見[藥物相互作用]）。 （4）禁止本品與MAIOs合用治療抑鬱症（見[禁忌]和[注意事項]-警告，與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）潛在的相互作用）。 （5）如果臨床上有合理需要，要合併使用文拉法辛和某種SSRI、SNRI或5-羥色胺受體激動劑（曲坦），建議密切觀察患者情況，尤其在治療初期和增加劑量時（見[藥物相互作用]）。 （6）不推薦合併使用文拉法辛和5-羥色胺前體物質（如：色氨酸補充劑）（見[藥物相互作用]）。 5、閉角型青光眼： 對於解剖結構中房角狹窄的、未進行明確的虹膜切除術的患者，使用多種抗抑鬱藥物（包括本品）後出現的瞳孔擴大可能會引起房角關閉所致的青光眼發作。 6、持續性高血壓：（詳見說明書） （1）文拉法辛的治療與部分患者持續的血壓升高有關（定義為臥位舒張壓（SDBP）≥90mmHg，並且連續3次血壓監測高於基線血壓10mmHg，見表2）。 （2）在對符合持續性高血壓標準的服用怡諾思®（常釋）患者分析顯示，使用怡諾思®（常釋）發生持續性高血壓的發生率與劑量增加有關（見表3）。 （3）為了充分評價在高劑量下的血壓持續性升高的發生率，進行了接受平均劑量大於300mg/天怡諾思®緩釋膠囊的研究，但病例數較少。 （4）上市前本品治療抑鬱症患者的研究中，有0.7%（5/705）的患者由於血壓的升高而中止治療，其中大部分患者是中度的血壓升高（SDBP升高12到16mmHg）。在治療GAD的2項研究中，在8周或6個月的隨訪期內分別有0.7%（10/1381）和1.3%（7/535）的患者由於血壓的升高而中止，其中大部分患者是中度的血壓升高（8周時SDBP升高12到25mmHg，6個月時升高8到28mmHg）。 （5）持續的SDBP升高會產生不利的後果，在上市後的研究中，有報告需要立刻治療的高血壓發生，在使用文拉法辛進行治療前，必須對已有的高血壓進行控制。推薦在使用怡諾思Ò緩釋膠囊治療的患者中應定期監測血壓。對於使用文拉法辛治療後出現持續性血壓升高的患者，應考慮減藥或停止治療。 7、收縮壓和舒張壓升高： 在安慰劑對照的上市前研究中，平均血壓的變化見表4仰臥位收縮壓和舒張壓的平均變化。在不同的適應症間，在怡諾思®緩釋膠囊治療的患者中證實仰臥位收縮和舒張壓與劑量的增加相關。 在抑鬱症和廣泛性焦慮症的所有臨床試驗間，接受怡諾思®緩釋膠囊治療的患者仰臥位舒張壓升高≥15mmHg的佔1.4%（舒張壓≥105mmHg），而安慰劑為0.9%。同樣的接受怡諾思®緩釋膠囊治療的患者仰臥位收縮壓升高≥20mmHg的佔1%（收縮壓≥180mmHg），而安慰劑為0.3%。   8、一般注意事項： （1）停用本品： 對於使用文拉法辛治療的患者停藥時應系統評估其停藥症狀，包括文拉法辛治療GAD的臨床研究的前瞻性分析和治療抑鬱症的回顧性調查的結果。當患者突然的停藥或高劑量藥物減少時會出現一些新的症狀，出現的頻率隨著藥物的劑量和治療時間的增加而增高。報告的症狀包括：激越、厭食、焦慮、意識模糊、協調和平衡障礙、腹瀉、頭暈、口乾、情緒煩躁、肌束震顫、疲勞、頭痛、輕躁狂、失眠、噁心、神經質、惡夢、感覺異常（電擊樣感覺）、嗜睡、出汗、震顫、眩暈和嘔吐。 :在本品、其它SNRIs和SSRIs上市後陸續有一些停藥後不良事件自發的報告，尤其在突然停藥時常可見：情緒煩躁、易激惹、激越、頭暈、感覺異常（如電擊感）、焦慮、意識模糊、頭痛、昏睡、情緒不穩定、失眠、輕躁狂、耳鳴和癲癇發作等。以上表現一般為自限性，也有嚴重停藥反應的報告。 當患者停用本品時，應注意監測這些可能出現的停藥症狀。推薦任一劑型的文拉法辛均應逐漸減量，避免突然停藥，並且對患者進行監控。如果在減藥和停藥過程中出現難以耐受的症狀時，可以考慮恢復至先前治療劑量，隨後醫生再以更慢的速度減藥（見[用法用量]）。 （2）失眠和神經質： 在本品短期治療抑鬱症和GAD時，與安慰劑相比，常引起失眠和神經質。在使用本品治療抑鬱症時，患者分別由於失眠和神經質導致停藥的發生率均為0.9%。在本品治療GAD的研究中，在治療8周以上的患者中由於失眠和神經質導致停藥的發生率分別為3%和2%，在治療6個月以上的患者中分別為2%和0.7%。 （3）體重的變化： 成年患者：臨床研究顯示有7％接受本品和2％接受安慰劑治療的抑鬱症患者體重下降超過5%。因為體重下降而停藥的患者比例為0.1%。在與安慰劑對照治療GAD的研究中，6個月後本品組和安慰劑組分別有3％和1％的患者體重下降超過7%。隨訪至8周時有0.3%服用本品的GAD患者因為體重下降停藥。文拉法辛合併減肥藥（如芬特明）的療效和安全性尚未明確，建議不合並使用文拉法辛和減肥藥。文拉法辛也未批准單獨或合併用於降低體重的治療。 兒童患者：兒童患者接受本品治療有體重下降的報告。對於4項怡諾思Ò緩釋膠囊雙盲、安慰劑對照可變劑量治療抑鬱症為期8周的臨床研究的彙總分析顯示，本品治療的患者體重平均下降0.45kg（n=333）,安慰劑組患者的體重下降為0.77kg（n=333）。在抑鬱症和GAD的患者的治療中，本品與安慰劑相比有更多患者體重下降至少達到3.5%（本品組的18％比安慰劑組的3.6%，p12歲）更為明顯。 （4）身高的變化： 兒童患者：在8周的安慰劑對照治療GAD的研究中，本品治療的患者（年齡6-17歲）的身高平均增加0.3cm（n=132），安慰劑組平均增加1.0cm（n=132），p=0.041。這種身高增加的差異在低於12歲的患者中更為明顯。在為期8周安慰劑對照治療抑鬱症的研究中，本品治療的患者的身高平均增加0.8cm（n=146），安慰劑組為0.7cm（n=147）。在1項6個月的抑鬱症開放研究中，接受治療的兒童和青少年身高增長，但低於其基於年齡和性別相匹配的預期值，年齡<12歲的兒童的這種實際身高與預期身高的差異更大。 （5）食慾的變化： 成年患者：透過對短程、雙盲和安慰劑對照治療抑鬱症的研究的彙總分析，本品治療組比安慰劑組有更多的患者出現厭食，分別達到8％和4％。治療抑鬱症的過程中有1％的患者因為厭食停用本品。透過對短程、雙盲和安慰劑對照治療GAD的研究的彙總分析，在本品治療組比安慰劑組有更多的患者出現厭食，分別達到8％和2％，在8周的治療期內，有0.9％的GAD患者因為厭食停用本品。:兒童患者：本品和安慰劑對照治療的GAD抑鬱症的兒童患者中也出現厭食，有10％的年齡在6-17歲的患者服用本品過程出現厭食，安慰劑組為3％。沒有患者因為厭食和體重下降而停用本品。 （6）誘發躁狂/輕躁狂： 上市前的臨床研究顯示：用於治療抑鬱症時，有0.3%的服用怡諾思Ò緩釋膠囊的患者出現躁狂或輕躁狂，安慰劑組為0％；用於治療GAD時，服用本品的患者無一出現躁狂或輕躁狂，安慰劑組躁狂或輕躁狂發生率為0.2%。在所有的怡諾思®（常釋）治療抑鬱症的研究中，服用文拉法辛的患者中有0.5%發生躁狂或輕躁狂，而安慰劑組卻未發生。據報告已上市的抗抑鬱藥物（包括文拉法辛）治療抑鬱症時也有少數的患者出現躁狂或輕躁狂。和所有的抗抑鬱藥物一樣，本品慎用於有雙相情感障礙病史或家族史的患者。 （7）攻擊性行為： 較小比例的曾經接受抗抑鬱藥物治療（包括文拉法辛的治療，降低劑量和中斷治療）的患者可能發生攻擊性行為。與使用其它抗抑鬱藥物類似，對於具有攻擊性傾向病史的患者使用文拉法辛需要謹慎。 （8）低鈉血癥： 通常在低血容量或者脫水患者中，使用SSRIs和SNRIs藥物包括文拉法辛時可能發生低鈉血癥和/或抗利尿激素分泌異常綜合徵。老年患者、服用利尿劑的患者和由於其他原因導致的低血容量者，有較大的風險出現低鈉血癥。在大多數情況下，低鈉血癥是由於抗利尿素分泌異常綜合徵（SIADH）引起的。有病例報告血清鈉低於110mmol/L。對於出現低鈉血癥症狀的患者應考慮停用本品，並且採取合適的醫學干預措施。 低鈉血癥的症狀包括頭痛、思想集中困難、記憶損傷、意識模糊、虛弱、可能導致跌倒的搖擺不定。嚴重或急性的症狀包括幻覺、暈厥、癲癇發作、昏迷、呼吸停止和死亡。 （9）驚厥： 如同其它抗抑鬱藥，文拉法辛可能會引起驚厥。有驚厥史的患者應慎用。 癲癇發作在上市前的臨床研究中，所有的705例接受本品治療的抑鬱症患者和1381例GAD患者中沒有出現癲癇發作。在所有的怡諾思®（常釋）上市前研究中，在接受不同劑量文拉法辛治療的患者中有0.3%（8/3082）出現癲癇發作。和其它抗抑鬱藥物一樣，本品應慎用於有癲癇發作病史的患者，當患者癲癇發作時應停藥。 （10）異常出血： SSRIs和SNRIs，包括本品，可能增加出血事件發生的風險。與阿司匹林、非甾體類的抗炎藥、華法令和其它抗凝藥合併使用可能會增加該風險。病例報告和流行病學研究（病例對照和組群設計）已經證明干擾5-羥色胺再攝取的藥物與胃腸道出血的相關性。與使用SSRIs和SNRIs藥物相關的出血事件包括瘀斑、血腫、鼻衄、瘀點和有生命危險的出血。當本品與非甾體性抗炎藥、阿司匹林或其他任何影響凝血的藥合用時，患者應注意異常出血風險。 抑制5-羥色胺再攝取的藥物可導致血小板聚集的異常。服用文拉法辛的患者面板及粘膜出血，包括胃腸道出血的風險可能增加。因此，和其它5-羥色胺再攝取抑制劑一樣，有出血傾向的患者，包括使用抗凝藥及血小板抑制劑的患者應慎用文拉法辛。 （11）血清膽固醇的升高： 在為期3個月以上的安慰劑對照研究中，接受文拉法辛治療的患者中有5.3%出現有臨床意義的血清膽固醇的升高，安慰劑組為0％。在長期治療的患者中應監測血清膽固醇水平。 （12）間質性肺病和嗜酸細胞性肺炎： 與使用文拉法辛治療相關的間質性肺病和嗜酸細胞性肺炎鮮有報告。在有進行性呼吸困難、咳嗽或胸部不適症狀的文拉法辛使用患者應該考慮這些不良事件的可能性，應該對這些患者立刻進行醫學評估，並且考慮停止使用文拉法辛治療。 （13）用於有伴發疾病的患者： 在上市前，文拉法辛用於伴發軀體疾病患者的經驗有限。怡諾思Ò緩釋膠囊用於伴有軀體疾病的患者可能會影響血液動力學和代謝，處方時需加以注意。 某些使用文拉法辛的患者據報告可發生劑量相關性的血壓升高。在上市後的臨床經驗中，有報告需要立即治療的血壓升高的病例。因此使用文拉法辛的患者建議監測血壓。在進行文拉法辛治療前，應該對先前存在的高血壓進行控制。那些原有基礎疾病會因血壓升高而惡化的患者應謹慎。 對於近期心肌梗塞或不穩定心臟疾病史的患者，尚缺乏應用文拉法辛的經驗，故難以進行評價。因此這些患者應慎用該藥。在上市前研究時有這些疾病的患者均已被剔除。在治療抑鬱症為期8-12周的雙盲、安慰劑對照的研究中，有275例服用本品的患者和220例服用安慰劑的患者，在1項8周雙盲、安慰劑對照治療GAD的研究中服用本品的610例患者和服用安慰劑的298例患者中，透過分析上述患者的心電圖，發現採用本品治療和安慰劑組的抑鬱症患者QT間期（QTc）與基線相比有所延長（服用本品者延長4.7msec，安慰劑組患者縮短1.9msec），採用本品治療和安慰劑組GAD患者QT間期（QTc）與基線相比無明顯變化。 在這些研究中，對於抑鬱症的治療，接受本品治療的患者的心率相對於基線的變化明顯高於安慰劑組（本品組平均增加4次/分鐘，安慰劑組為1次/分鐘）。治療GAD的研究中，接受本品治療的患者的心率相對於基線的變化明顯高於安慰劑組（本品組平均增加3次/分鐘，安慰劑組無變化）。 在1項可變劑量的研究中，當文拉法辛（常釋）的劑量達到200-375mg/天，平均劑量高於300mg/天時，服用文拉法辛的患者的心率平均增加8.5次/分鐘，而安慰劑組平均增加1.7次/分鐘。 因為怡諾思®有加快心率的可能，應注意可能由於心率增加會危及伴有潛在疾病（如甲狀腺功能亢進、心力衰竭或近期的心肌梗塞）的患者的安全，尤其在服用高劑量怡諾思情況下時。因此，對於可能由於心率加快而影響健康狀況的患者應慎用該藥。 在一項為期4-6周雙盲、安慰劑對照的臨床試驗中，對其中769例服用文拉法辛（常釋）患者的心電圖評估顯示，試驗引起的傳導異常發生率與安慰劑相比沒有異常。 在文拉法辛上市後使用過程中，已有QTc延長，尖端扭轉型室性心動過速（TdP），室性心動過速和猝死的病例報告。大部分報告與用藥過量有關，或發生在存在其它QTc延長/TdP危險因素的患者中。因此對存在QTc延長危險因素的患者，應謹慎使用文拉法辛。 在腎功能不全（GFR=10到70mL/min）和肝硬化的患者中，由於文拉法辛及其代謝產物的清除率減低，消除半衰期延長，因此應使用較小的劑量（見[用法用量]），怡諾思緩釋膠囊和其它抗抑鬱藥一樣，對這些患者應慎用。 9、靜坐不能/精神運動性不安： 使用文拉法辛時可出現靜坐不能，其特徵表現為主觀性的、不愉快的或令人苦惱的坐立不安，需要來回走動，並且常常伴無法靜坐或安靜站立。可能發生於治療的前幾周內。如果患者發生了這些症狀，增加劑量可能有害。 10、口乾： 10%應用文拉法辛的患者報告口乾。這可能會增加齲齒風險，應建議患者注重口腔衛生。 11、糖尿病： 糖尿病患者應用SSRI或文拉法辛，可能會影響目前的血糖水平。所以，可能需要調整胰島素和/或其他抗糖尿病口服藥物的劑量。 12、患者用藥資訊： 醫生或其他醫療衛生專業人士應當告知患者、他們的家屬和他們的看護人有關使用本品治療的利益和風險，並且告知他們正確的用藥方法。應建議患者關注以下內容，並要求他們在服用怡諾思®緩釋膠囊時出現這些情況時及時通知醫生。   13、臨床症狀的惡化及自殺風險： （1）應當鼓勵患者、他們的家屬和他們的看護者警惕下列症狀的發生：焦慮、激越、驚恐發作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、衝動、靜坐不能（精神運動性不安）、輕躁狂、躁狂、其它行為異常變化、抑鬱症狀惡化、自殺意念、尤其是在使用抗抑鬱藥物治療的早期和增加或減少劑量時。由於這些變化可能是突發的，因此應當建議患者的家屬和看護人每天都查詢這些症狀是否出現，應當向患者的醫生或醫療衛生專業人士報告這些症狀，尤其是出現嚴重的、突發的或不同於患者主訴的症狀。因為這些症狀可能增加自殺意念和行為的發生率，有密切監察和改變藥物治療的必要。 （2）對認知和運動功能的妨礙： 雖然文拉法辛不影響健康志願者的精神運動性、認知或複雜行為的執行能力，但是任何精神活性藥物可能損害判斷、思維和運動的執行能力。因此，在明確文拉法辛不會對他們這些能力帶來負面影響前，患者在駕駛車輛和操縱危險的機器時應謹慎。 （3）伴隨用藥： 因為藥物之間有潛在相互作用的可能，建議患者正在或準備服用任何處方藥或非處方藥（包括草藥和營養補充劑）時通知醫生。患者應該對本品合併下列藥物引起5-羥色胺綜合徵的風險保持謹慎，這些藥物包括曲坦、曲馬朵、色氨酸補充劑和其他5-羥色胺能的藥物（見[藥物相互作用]）。 應告知患者，本品可能導致輕度的瞳孔擴大，而在敏感個體中，可能會引起閉角型青光眼發作。現有青光眼大多為開角型青光眼，因為閉角型青光眼在確診後可以透過虹膜切除術治療。開角型青光眼並非閉角型青光眼的風險因素。患者可能希望進行檢查，以確定自己是否是高危的閉角型青光眼，若是則採用預防措施（例如虹膜切除術）。 患者對於本品和非甾體性抗炎藥、阿司匹林、華法令或其他影響血小板凝集的藥物合用時應謹慎，因為這些藥物和影響5-羥色胺再攝取的精神治療藥物合用與出血風險增加相關（見[注意事項]-一般注意事項，異常出血）。 （4）酒精： 儘管文拉法辛不會增加酒精引起的精神和運動技能的損害，但建議患者服用文拉法辛時應戒酒。 （5）過敏反應： 建議當患者出現皮疹、蕁麻疹和與過敏有關的表現時通知他們的醫生。 （6）妊娠： 建議患者在治療期內懷孕或準備懷孕時通知她們的醫生。 （7）哺乳： 患者如果是母乳餵養嬰兒，應通知她們的醫生。 14、軀體和精神依賴： 體外研究顯示文拉法辛對阿片受體、苯二氮䓬受體、苯環己哌啶（PCP）受體和NMDA受體無親和力。文拉法辛對齧齒類動物的中樞神經系統無興奮作用。在對靈長類動物的研究中，文拉法辛無明顯興奮性和鎮靜方面的濫用傾向。 目前尚無文拉法辛是否存在潛在濫用的系統性臨床研究，其它一些臨床研究中未見覓藥行為。然而對於一箇中樞神經系統（CNS）活性藥物而言，上市前臨床研究的經驗不能預示藥物上市後有無誤用和/或濫用的可能。故醫生應仔細評估和密切隨訪有藥物濫用史的患者，以及時發現他們對文拉法辛的誤用或濫用（如：耐受性增強、藥物的加量和覓藥行為）。 15、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）妊娠： 孕婦使用文拉法辛緩釋膠囊的安全性尚未建立。如果在治療期間發生懷孕或計劃懷孕，應告知醫師。僅當使用文拉法辛的益處確大於可能的風險時方可使用本品。如果文拉法辛一直用至分娩或分娩前，應考慮到新生兒出現的停藥反應。某些第7至第9孕月以後暴露於文拉法辛的新生兒已有需要鼻飼、呼吸支援或延長住院的併發症的發生。這些併發症會在新生兒出生後立即發生。 流行病學資料提示，妊娠期使用SSRIs，尤其是在妊娠後期，可增加新生兒持續性肺高壓（PPHN）的風險。儘管尚無研究探索PPHN與SNRI治療的相關性，但是考慮到文法拉辛的相關作用機制（抑制5-羥色胺的重吸收），不能排除文法拉辛的該潛在風險。 如果母親在妊娠後期使用了SSRI/SNRI，新生兒可發生下列症狀：易激惹、震顫、張力減低、持續哭鬧和吸吮及睡眠困難。這些症狀可能是因5-羥色胺能效應或暴露症狀所致。在大多數情況下，這些併發症在分娩後立即出現或在分娩後24小時內出現。   ①致畸作用：給大鼠和家兔投予怡諾思®，劑量（以mg/m2換算）相當於人類最大推薦劑量的2.5倍（大鼠）和4倍（家兔），文拉法辛沒有致畸作用。然而如果在妊娠期開始使用文拉法辛直到仔鼠斷奶，當藥物劑量相當於人類最大推薦劑量的2.5倍時就會使大鼠仔鼠的體重下降，死胎的機會增多，同時在出生的最初5天仔鼠的死亡率也上升，死亡率上升的原因不明。當文拉法辛的劑量相當於人類最大推薦劑量的1/4時不會引起仔鼠死亡率的增加。在孕婦中目前尚無適當和對照良好的研究。因為動物的生殖研究的結果不一定預示人體的反應。故除非必須，否則文拉法辛不應用於孕婦。 ②非致畸作用：妊娠後3個月的胎兒暴露在怡諾思®緩釋膠囊、其它SNRIs（5－HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）或SSRIs治療的環境下，分娩後住院時間延長、呼吸支援和胃管餵養的併發症增多。報告的臨床表現還包括呼吸窘迫、紫紺、肌張力增高/降低、體溫不穩定、餵養困難、嘔吐、低血糖、反射亢進、震顫、易激惹和哭泣不止等。這些表現與SSRIs和SNRIs的直接毒性作用相似，也可能是一種停藥綜合徵。需要注意的是部分患者的臨床表現與5-HT綜合徵相似（見[藥物相互作用]-中樞神經系統活性藥物）。當給孕期後3個月的孕婦使用怡諾思®緩釋膠囊時，醫生應仔細權衡治療的利弊（見[用法用量]）。 （2）產程和分娩： 文拉法辛對於人類產程和分娩過程的作用不明。 （3）哺乳婦女： 報告文拉法辛和ODV可由母乳分泌。曾有上市後報告稱母乳餵養嬰兒易哭、易激惹和睡眠節律異常。停止母乳餵養後也報告與文法拉辛停藥後相一致的症狀。因為本品囊對餵養的胎兒有潛在嚴重不良反應的可能，必須考慮母親用藥的必要性，並在停止哺乳和停藥之間作出選擇。 17、兒童用藥： （1）本品不應使用於18歲以下的兒童和青少年。本品用於兒童（18歲以下）的療效和安全性尚未證實（見[注意事項]-警告，臨床症狀的惡化和自殺風險）。儘管有2項安慰劑對照研究中的766例抑鬱症兒童和2項安慰劑對照研究中的793例兒童GAD患者使用本品，但以上資料尚不足以支援該藥適用於兒童患者。 （2）在兒童的臨床試驗中，觀察到有自殺意念的不良反應發生。另外敵意和自傷的報告也增多，自傷尤見於抑鬱症患者。 （3）儘管尚無研究直接評估本品對兒童和青少年生長、發育和成熟的影響，但先前的研究提示本品可能對身高和體重帶來負面的影響（見[注意事項]-身高和體重的改變）。當決定給兒童患者使用本品，尤其是長期用藥時，建議定期監測身高和體重。對兒童患者連續使用本品治療超過6個月的安全性尚缺乏系統性地評估。 （4）與成年患者相似，兒童和青少年患者（6-17歲）中觀察到食慾下降、體重減輕，血壓升高和膽固醇水平升高。如果兒童/青少年使用文拉法辛，建議定期測查體重和血壓。如果有持續血壓升高，應該停用文拉法辛，兒童/青少年長期應用文拉法辛，應測查血清膽固醇。故對成年患者的警示也適用於兒童患者。（見[注意事項]-持續性高血壓和[注意事項]-血清膽固醇升高）。 （5）6歲以下兒童安全性尚未評估。 18、老年用藥： 大約分別有4%（14/357）和6%（77/1381）的參加上市前本品與安慰劑對照治療抑鬱症和GAD的患者的年齡高於65歲。參加怡諾思®（常釋）治療抑鬱症上市前研究的2897例患者中，12%（357）的患者年齡高於65歲。未發現老年患者與年輕患者在療效、安全性方面有根本的差異，在其它報告中，臨床療效方面也沒有差異。老年患者使用SSRIs、SNRIs包括怡諾思®緩釋膠囊與臨床上的低鈉血癥的發生有關，並且發生該不良反應的風險更高（見[注意事項]-一般注意事項，低鈉血癥）。 老年患者的文拉法辛和ODV的藥動學無本質的變化（見[藥代動力學]）。無需根據患者的年齡調整藥物的劑量，當然在有其它常見於老年人的臨床狀況如腎功能或肝功能不全時，應適當減量（見[用法用量]）。 19、藥物過量： （1）人類經驗： 在上市前以本品治療抑鬱症的研究中，有2例報告急性藥物過量（或單用本品或與其它藥物合用）。其中1例患者服用6g本品和2.5mg勞拉西泮，被收住入院，進行對症治療後康復，沒有進一步的影響。另1例患者服用2.85g本品，四肢出現感覺異常，恢復後未留下後遺症。 在上市前以本品治療GAD的研究中，有2例報告急性藥物過量（或單用本品或與其它藥物合用）。其中1例患者服用0.75g本品、200mg的帕羅西汀和50mg的唑吡坦，患者意識清醒，可以交談、輕度嗜睡，被收住入院，使用活性碳治療後康復，沒有進一步的影響。另1例患者服用1.2g本品，表現中度的頭暈、噁心、手腳麻木和時冷時熱5天，症狀在1周後恢復，未見其它特殊情況。 包括文拉法辛（常釋）上市前的研究在內，共有14例急性文拉法辛（單用或與其它藥物或酒精）過量的報告。大部分的病例服用文拉法辛的劑量不高於數倍的常用劑量，服藥量最大的3例患者約口服6.75g、2.75g和2.5g.的文拉法辛，後2例患者的文拉法辛血藥峰濃度分別達到6.24和2.35μg/mL。未得到服用6.75g藥物患者的藥物濃度。所有的14例患者均康復無後遺症。大部分患者無症狀，餘下的患者中，嗜睡是最多見的症狀。觀察到服用2.75g文拉法辛的患者有2次全身的抽搐和QTc與基線相比延長至500ms。在其他患者中有2例竇性心動過速的報告。 在文拉法辛上市後的使用中，文拉法辛藥物過量多與其它藥物/酒精合用。藥物過量最常報告的事件包括心動過速、意識水平改變（從嗜睡到昏迷）、瞳孔擴大、癲癇發作和嘔吐。其它報告的事件包括心電圖變化（例如，QT間期延長、束支性傳導阻滯和QRS延長）、室性心動過速、心動過緩、低血壓、橫紋肌溶解、眩暈、肝壞死、5-羥色胺綜合徵和死亡。 公開發表的回顧性研究報告指出，與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑鬱藥中觀察到的相比，文拉法辛過量可能與致死風險的升高有關，但其過量引起的致死風險較三環類抗抑鬱藥低。流行病學研究顯示，與使用SSRI的患者相比，使用文拉法辛的患者存在較高的自殺風險因素。文拉法辛過量導致死亡的風險增加歸咎於文拉法辛過量所產生的毒性以及使用文拉法辛的患者群的某些特質，但其程度尚不清楚。醫生在處方文拉法辛時應給予最小包裝量（即盒數）的藥物，同時對患者進行有效管理，以減少文拉法辛過量的危險。 （2）藥物過量的處理： 一般處理措施與其它抗抑鬱藥過量相似，保證氣道通暢和適當的吸氧和換氣，監測心率和生命體徵，採用一般性的支援和對症治療。如有吸入風險，不推薦採用催吐，對於出現症狀或服藥不久的患者可進行洗胃，洗胃時保持呼吸道通暢。可考慮使用活性碳（可限制藥物的吸收）。因為藥物有較大的分佈容積，強利尿、透析、血液灌注以及換血療法可能療效不大。目前尚無特殊的解毒藥。處理藥物過量時，應考慮到同時服用多種藥物的可能，醫生應聯絡毒物控制中心獲取進一步的資訊。

藥物相互作用

1、酒精： 15例男性健康志願者服用文拉法辛150mg/天后單次攝入酒精（0.5g/kg），未對文拉法辛和ODV的藥動學帶來影響。另外，在上述人群中規則服用文拉法辛未加劇酒精引起的精神運動和心理測定的改變。但是服用文拉法辛期間應建議患者避免飲酒。 2、西咪替丁： 在18例健康志願者中合併使用文拉法辛和西咪替丁會抑制文拉法辛的首過代謝。口服文拉法辛的清除率降低約43％，藥物的AUC和Cmax增加約60％，但合併使用西米替丁對ODV的代謝沒有影響，因為ODV在血迴圈中的量遠多於文拉法辛，因此文拉法辛和ODV相加的藥理作用僅有輕度增強，對於大多數成人不必調整藥物的劑量。但對於先前有高血壓、老年人和肝功能不全的患者來說，文拉法辛與西米替丁的相互作用可能會更顯著，應該慎用。 3、地西泮： 18例健康志願者口服150mg/天文拉法辛達到穩態的條件下，單次服用10mg的地西泮對文拉法辛和ODV的藥動學均無影響。文拉法辛對地西泮及其活性代謝產物的代謝也無任何影響，對地西泮引起的精神運動和心理測定的改變也無影響。 4、氟哌啶醇： 與氟哌啶醇進行的藥代動力學研究發現，氟哌啶醇的總口服清除率降低42%，AUC增加70%，最大血藥濃度增加88%，但是氟哌啶醇的消除半衰期沒有變化，目前仍不明這種變化的機制。 5、酮康唑： 在一項藥代動力學研究中，給予酮康唑100mg（一日二次）後再給予單劑文拉法辛50mg，受試者（CYP2D6的加快代謝反應（EM；n=14）型或25mg減慢代謝反應（PM；n=6）型）的文拉法辛和ODV的血藥濃度都升高。對於加快代謝反應（EM）的受試者，文拉法辛Cmax升高26%；而對於減慢代謝反應（PM）的受試者，文拉法辛Cmax升高48%。對於加快代謝反應（EM）和減慢代謝反應（PM）的受試者，ODV的Cmax分別升高14%和29%。 對於加快代謝反應（EM）的受試者，文拉法辛AUC值升高21%；而對於減慢代謝反應（PM）的受試者，文拉法辛AUC值升高70%（PM的範圍為-2%-206%）。對於加快代謝反應（EM）和減慢代謝反應（PM）的受試者，ODV的AUC值分別升高23%和33%（PM的範圍為-38%-105%）。文拉法辛和ODV的聯合AUC平均增加大約23%的EM和53%的PM（PM的範圍為-4%-134%） 6、美託洛爾： 一項藥代動力學研究中，同時給予健康志願者文拉法辛（每8小時給予50mg連續5天）和美託洛爾（每24小時給予100mg連續5天），顯示美託洛爾的血藥濃度升高約30-40%，而其活性代謝產物α-羥基美託洛爾的血藥濃度沒有受到影響。在該研究中，文拉法辛似乎減弱了美託洛爾在健康志願者中的作用，而降低了血壓。對於高血壓患者的相關臨床意義尚不明確。美託洛爾不改變文拉法辛或其活性代謝產物ODV的藥代動力學特性。當合並使用美託洛爾和文拉法辛時應謹慎。 在某些患者中，文拉法辛治療與血壓升高呈劑量相關性。建議患者在服用怡諾思®緩釋膠囊時應定期監測血壓（見[注意事項]-警告）。   7、鋰鹽： 12名健康志願者口服單劑量600mg的鋰鹽時，對服用文拉法辛150mg/天並達到穩態的藥動學不受影響，鋰鹽對ODV的代謝也無影響。文拉法辛對鋰鹽的代謝也無影響（另見中樞神經系統活性藥物）。 8、血漿蛋白結合率高的藥物： 文拉法辛是一個蛋白結合率較低的藥物，因此，怡諾思Ò緩釋膠囊不可能使其它蛋白結合率高的藥物的遊離濃度升高。 9、干擾凝血的藥物（例如非甾體性抗炎藥、阿司匹林和華法令）： 血小板5-羥色胺釋放在凝血過程中起了重要的作用。病例對照和組群設計的流行病學研究證明這些藥物與精神治療藥物聯合使用可以干擾5-羥色胺的再攝取，並且上胃腸道出血的發生顯示非甾體性抗炎藥或阿司匹林與精神藥物合併使用可能產生出血的風險。在SSRIs和SNRIs藥物與華法令合併使用時，有報告改變抗凝效應，包括出血的增加。使用華法令的患者開始或中斷本品治療時應仔細監測。 10、其他可能影響文拉法辛的藥物： 文拉法辛的代謝通路包括CYP2D6和CYP3A4。文拉法辛主要由細胞色素P450CYP2D6酶代謝為活性的代謝產物——ODV。相對於CYP2D6，CYP3A4在文拉法辛的代謝過程中是次要通路。 （1）CYP2D6抑制劑： 體外和在體的研究證實文拉法辛主要由CYP2D6酶代謝為有活性的代謝產物ODV，CYP2D6酶對多種抗抑鬱藥的代謝活性決定於基因多型性。當文拉法辛和CYP2D6抑制劑合用時，可能會降低文拉法辛代謝成為ODV，結果導致文拉法辛血藥濃度升高，ODV的濃度降低。這種作用與CYP2D6酶低活性的人群代謝特徵相似（見[藥代動力學]-代謝和排洩）。由於文拉法辛和ODV均具有藥理活性，因此當文拉法辛和抑制CYP2D6的藥物合用時無需調整劑量。 （2）CYP3A4抑制劑： 合併使用CYP3A4抑制劑和文拉法辛可能會升高文拉法辛和ODV水平（見[藥物相互作用]-酮康唑）。因此，當合並使用CYP3A4抑制劑和文拉法辛時應謹慎。 （3）CYP2D6和CYP3A4雙重抑制劑： 文拉法辛主要的代謝酶是CYP2D6和CYP3A4，尚無文拉法辛與同時抑制CYP2D6和CYP3A4酶的藥物合用的研究。但可以預見如合用會使文拉法辛血藥濃度升高。因此，當文拉法辛與這些CYP2D6和CYP3A4雙重抑制劑合併使用時需謹慎。 11、經細胞色素P450酶代謝的藥物： （1）CYP2D6：體外研究顯示文拉法辛對CYP2D6的抑制作用較弱，這在文拉法辛和氟西汀對經CYP2D6酶代謝的藥物美沙芬的代謝影響的對照研究中也得到證實。 （2）丙咪嗪：文拉法辛對丙咪嗪和2－羥丙咪嗪的藥動學沒有影響。但文拉法辛使地昔帕明的AUC、Cmax和Cmin升高約35％。2－羥地昔帕明的AUC可升高2.5倍至4.5倍。丙咪嗪不影響文拉法辛和ODV的代謝。2－羥地昔帕明濃度升高的臨床意義尚不明。 （3）利培酮：口服文拉法辛150mg/天達到穩態時輕度抑制由CYP2D6酶代謝的利培酮（單次口服1mg）代謝為活性代謝產物9－羥利培酮，導致利培酮的AUC增加約32％。但是合用文拉法辛對總體活性部分（利培酮和9－羥利培酮）的藥物動力學特徵無明顯影響。 （4）CYP3A4：在體外文拉法辛不抑制CYP3A4的活性。這在人體的藥物相互作用研究中得到證實，文拉法辛不抑制阿普唑侖、地西泮和特非那丁等CYP3A4酶底物的代謝。 （5）印地那韋：在9名健康志願者的研究中，口服文拉法辛150mg/天達到穩態時，文拉法辛使單次口服800mg的印地那韋的AUC下降28％，使Cmax減低36％。印地那韋不影響文拉法辛和ODV的代謝。臨床意義不明。 （6）CYP1A2：在體外文拉法辛不抑制CYP1A2。這在人體的藥物相互作用研究中得以證實，文拉法辛不抑制咖啡因（一種CYP1A2底物）的代謝。 （7）CYP2C9：在體外文拉法辛不抑制CYP2C9。在體內，口服文拉法辛（75mg，q12h，連服1月）不影響單劑量500mg的甲苯磺丁脲或4－羥甲苯磺丁脲的代謝。 （8）CYP2C19：文拉法辛不影響主要由CYP2C19代謝的地西泮的代謝（見地西泮）。 12、MAOIs： 如果停用MAOIs不久後開始文拉法辛治療，或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療，會發生不良的、有時甚至是嚴重的反應。這些不良反應包括震顫、肌痙攣、多汗、噁心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似於神經阻滯劑惡性綜合徵特徵的高熱、癲癇發作、以至死亡。（見[禁忌]和[注意事項]-警告） 13、中樞神經系統活性藥物： 除了前文提到的有關藥物外，文拉法辛和其它中樞神經系統活性藥物合用的風險缺乏系統地評估。因此，當文拉法辛和其它中樞神經系統活性藥物合併使用時應慎重。根據文拉法辛的作用機制，該藥有引起5－HT綜合徵的可能，應注意文拉法辛和其它作用於5－HT系統的藥物（如阿米替林、SSRIs和鋰鹽）合用時的風險。 可延長QT間期的藥物： 同時使用其他可延長QTc間期的藥物會增加QTc延長和/或室性心律失常（例如TdP）的風險。應避免合用此類藥物（參見[注意事項]）。 相關分類包括： Ia和III類抗心律失常藥（例如奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、多非利特） 部分抗精神病藥（例如甲硫噠嗪） 部分大環內酯類藥物（例如紅黴素） 部分抗組胺藥 部分喹諾酮類抗生素（例如莫西沙星） 以上列表並非全部，還應避免使用其他已知可顯著延長QT間期的藥物。 14、5-羥色胺綜合徵： 類似其它5-羥色胺能藥物，使用文拉法辛治療時，可能發生5-羥色胺綜合徵（一種有潛在生命威脅的情況），尤其是在與以下藥物合併使用時：其它作用於5-羥色胺遞質系統的藥物（包括曲坦、SSRIs、其它SNRIs、鋰鹽、西布曲明、曲馬多或聖約翰草[金絲桃屬植物提取物]），損害5-羥色胺代謝的藥物（如MAOIs，包括利奈唑胺[一種抗生素，是可逆性、非選擇性的MAOI]和亞甲藍）或5-羥色胺前體（如：色氨酸補充劑）（見[禁忌]和[注意事項]）。 如果臨床上有合理需要，要合併使用文拉法辛和某種SSRI、SNRI或5-羥色胺受體激動劑（曲坦），建議密切觀察患者情況，尤其在治療初期和增加劑量時。不推薦合併使用文拉法辛和5-羥色胺前體物質（如：色氨酸補充劑）（見[注意事項]）。 （1）曲坦：合併使用SSRI和曲坦引起的5-羥色胺綜合徵上市後報告罕見。如果臨床上需要同時使用怡諾思®緩釋膠囊和曲坦，建議仔細觀察患者，尤其在治療初期和增加劑量時（見[注意事項]）。 （2）使QT間期延長的藥物： 與其他使QT間期延長的藥物（如某些精神病藥物和抗生素）合用會導致QTc延長和/或室性心律失常（例如TdP）/尖端扭轉型室性心動過速（TdP）的風險增加（參見[注意事項]） 15、電抽搐治療： 目前尚無臨床資料提示怡諾思®緩釋膠囊合併電抽搐治療的益處。 16、藥物實驗室檢查： 有報告顯示患者服用文拉法辛後尿免疫測定篩查試驗出現苯環利定（PCP）和苯丙胺假陽性的結果。這是由於該篩查試驗缺乏特異性。停用文拉法辛數日內篩查試驗也可能會出現假陽性的結果。氣相色譜法/質譜分析法等確診試驗可以區分文拉法辛與苯環利定（PCP）和苯丙胺。

藥理作用

非臨床研究顯示，文拉法辛及其活性代謝物O-去甲基文拉法辛是5-HT、NE再攝取的強抑制劑，是多巴胺的弱抑制劑。體外試驗未發現文拉法辛及O-去甲基文拉法辛對M膽鹼受體、h2組胺受體、α1-腎上腺素能受體有明顯的親和力。文拉法辛及O-去甲基文拉法辛無MAO抑制活性。

毒理作用

1、遺傳毒性： 文拉法辛及O-去甲基文拉法辛Ames試驗、CHO/HGPRT哺乳動物細胞正向基因突變試驗結果均為陰性。文拉法辛BALB/c-3T3小鼠細胞轉化試驗、CHO細胞姐妹染色體交換試驗、大鼠微核試驗結果均為陰性。O-去甲基文拉法辛CHO染色體畸變試驗結果為陰性，大鼠微核試驗結果為陽性。 2、生殖毒性： 按mg/m2推算（以下同），雄性大鼠經口給藥劑量達最大推薦人用劑量（MRHD）的2倍時，未見對生育力的影響。大鼠和家兔妊娠和哺乳期間經口給藥，劑量分別為最大推薦人日用劑量的2.5和4倍時，未見畸形，但可見大鼠幼仔體重減輕、死亡率增加、哺乳前5天死亡幼仔數增加。動物死亡原因不明，對幼仔死亡的無影響劑量為最大推薦人日用劑量的0.25倍。 此外，在一項在雄性和雌性SD大鼠經口給予O-去甲基文拉法辛琥珀酸鹽30、100、300mg/kg，可見各劑量組出現動情週期紊亂和交配時間延長；中、高劑量組可見生育力降低，高劑量組著床前死亡率增加，胎仔體重降低。100mg/kg劑量（相當於文拉法辛MRHD的4.5倍）時O-去甲基文拉法辛的暴露量約為文拉法辛人用劑量225mg/日時的2—3倍。 3、致癌性： 小鼠經口給予文拉法辛劑量高達120mg/kg/天（最大人推薦劑量的1.7倍）連續18個月，大鼠經口給予文拉法辛劑量高達120mg/kg/天連續24個月（雄性大鼠和雌性大鼠文拉法辛血藥濃度分別為最大推薦人用劑量時人血藥濃度的1倍和6倍，但O-去甲基文拉法辛水平低於人體）連續24個月，未見腫瘤發生率增加。

藥代動力學

透過多次口服用藥，文拉法辛和ODV在3天內達到穩態血藥濃度。在75-450mg/天的劑量範圍內文拉法辛和ODV屬線性藥動學模型，平均穩態血漿清除率分別為1.3±0.6和0.4±0.2L/h/kg，表觀清除半衰期分別為5±2和11±2h，表觀（穩態）分佈容積分別為7.5±3.7和5.7±1.8L/kg。文拉法辛和ODV在治療血藥濃度下與血漿蛋白的結合率較小，分別為27%和30%。 1、吸收： （1）文拉法辛容易吸收，主要在肝臟內代謝，ODV是其主要的活性代謝產物。單次口服文拉法辛後，至少有92%被吸收。文拉法辛的絕對生物利用度約為45％。 （2）服用本品（150mg,q24h）通常具有較低的峰濃度（文拉法辛和ODV分別為150ng/mL和260ng/mL），較遲的達峰時間（文拉法辛和ODV分別為5.5h和9h）。當每天服用的文拉法辛劑量相同時，服用本品的患者的血藥濃度的波動明顯較低。因此本品與常釋片相比吸收較慢，但是吸收的藥物總量相同。 （3）使用75mg的本品時發現食物對文拉法辛和其活性代謝產物ODV的生物利用度沒有影響，服藥時間（上午或下午）的不同也不影響文拉法辛和ODV的藥物代謝。 2、代謝和排洩： （1）文拉法辛吸收後在肝臟進行首過代謝，主要代謝產物為ODV，同時包括N-去甲基文拉法辛、N,O-去二甲基文拉法辛以及其它少量代謝產物。體外研究顯示ODV是透過CYP2D6酶的代謝產生的，臨床研究也證實CYP2D6活性低（慢代謝）的患者與具有正常CYP2D6活性者相比具有較高的文拉法辛和較低的ODV藥物濃度。因為在CYP2D6活性不同的2組患者中，其文拉法辛和ODV的總量接近，而且ODV與文拉法辛具有相似的藥理作用和作用強度，故這種代謝能力的不同並無重要的臨床意義。 （2）在服用文拉法辛48小時後約有87%的藥物經尿排出體外，其中包括5%的原型藥、29%非結合的ODV、26%結合的ODV和27%無活性的代謝產物。因而，文拉法辛及其代謝產物主要透過腎臟排洩。 3、特殊人群的應用： （1）年齡和性別：2項由404例患者參加的藥動學研究顯示，在每日服藥2次和3次的患者中其文拉法辛和ODV的血藥濃度均不受年齡和性別的影響。因此一般不必根據患者的年齡和性別調整藥物的劑量（見[用法用量]）。 （2）快代謝/慢代謝者：CYP2D6活性較低的患者與快代謝的患者相比具有較高文拉法辛的血藥濃度，因為文拉法辛和ODV的總AUC接近，因此也沒有必要在這2組患者中採用不同的劑量。 （3）肝臟疾病：在9例伴有肝硬化的患者口服文拉法辛後，文拉法辛和ODV的藥物代謝明顯受到影響，肝硬化患者與健康者相比的文拉法辛的消除半衰期延長約30%，藥物清除率下降50%，ODV的消除半衰期延長約60%，藥物清除率下降30%。同時也注意到藥物的清除率有更大的變化，3例較為嚴重的肝硬化患者文拉法辛的清除率下降更明顯（約90%）。 在另一項研究中，在正常受試者中（n=21）口服和靜脈注射文拉法辛，按Child-Pugh分級，Child-PughA級（n=8），Child-PughB級（n=11）（輕度和中度損害）。文拉法辛口服生物利用度增加2-3倍，與正常受試者相比，口服消除半衰期延長至約2倍，而口服清除率也降低了超過一半。在肝功能不全的受試者中，ODV的口服消除半衰期延長了大約40%，而口服清除率和正常受試者相似。注意到受試個體之間的差異很大。 對於伴有肝功能不全的患者必須調整用藥的劑量（見[用法用量]）。 （4）腎臟疾病：與正常人相比，腎功能不全（GFR為10-70mL/min）的患者，其文拉法辛的消除半衰期延長約50％，清除率下降約24％。對於透析的患者，文拉法辛的消除半衰期延長約180％，清除率約下降57％。同樣地，在腎功能不全（GFR為10-70mL/min）的患者中，ODV的消除半衰期延長約40％，但清除率沒有變化。接受透析治療的患者，與正常人相比，ODV的清除半衰期延長約142％，清除率下降約56％。同時需注意這些人群中有較大的個體差異，在此類患者中應用文拉法辛時必須調整藥物劑量（見[用法用量]）。

貯藏方法

25℃以下室溫、乾燥處儲存。

有效期

36個月