怎麼正確認識小兒橫紋肌肉瘤方法

　　1972年，國際合作的兒童癌症研究組CCSG）、西南腫瘤組兒科組、急性白血病組B聯合在一起組成了IRS橫紋肌肉瘤協作組，the Intergroup Rhabdomyosarcoma Studies， IRS）協作組。從那時起，三個時期的IRS調查組已經完成了2700例橫紋肌肉瘤、未分化腫瘤患者的治療。從1995年2月以來，IRS―IV開始啟動，這些研究在分析預後變數及研究橫紋肌肉瘤病人的風險性治療的進展上起了重要作用。近年來隨著小兒腫瘤整體診療水平的提高和該腫瘤分子生物學特性研究的深入，特別是橫紋肌肉瘤協作組IRS）的日益細緻的、大規模的、多焦點的國際合作，對該腫瘤的診療、研究作出的巨大貢獻，該症的長期生存率和預後也得到了很大的改善。

　　一。流行病學和遺傳學：

　　在我國尚缺乏大規模的詳盡的統計學調查。據我國高解春主持領導的全國小兒實體腫瘤協作組全國20家醫療單位）進行的為期2年的小兒惡性腫瘤的統計調查，共426例小兒惡性實體腫瘤，其中橫紋肌肉瘤34例，佔總數的8%，與肝母細胞瘤相同，並列居第五位。在小兒惡性實體腫瘤中所佔的發病率列序略低於歐美學者的統計資料。

　　據美國的全國性統計報道，15歲以下兒童橫紋肌肉瘤發病率為4-7人/100萬，而白人為4.3， 黑人為3.3。在美國大約每年250個新病人被確診，在兒童的顱外實體腫瘤中，橫紋肌肉瘤是繼神經母細胞瘤和腎母細胞瘤之後發病居第三位的腫瘤，約佔全部小兒惡性腫瘤的4~8%。而據日本小兒外科學會腫瘤研究委員會報道，佔全部小兒惡性腫瘤的1.8%。幾乎三分之二的病人是在6歲之前被確診，在青春中前期有一個小發病高峰，男性比女性發病率略高大約男是女的1.3-1.4倍）。最近一項新的國際研究證實了以前報告的橫紋肌肉瘤在種族和性別上發病率是不同，在美國，非裔美國人女性是高加索女性發病率的一半，然而兩個種族男性的發病率相同。在大多的亞洲國家，橫紋肌肉瘤發病率比大多數西方工業化國家白種人發病率低，證明了居住在英國的南亞種族的兒童橫紋肌肉瘤發病率低這樣一個早期發現。

　　雖然這些腫瘤可起源於身體的任何一個部位，但是在診斷年齡、原發瘤位置和組織表現等方面仍有某些明顯令人關注的特點，例如：頭頸部腫瘤大多發生在8歲以前的兒童，如果起源於眶部，大多數為胚胎型改變;另一方面，肢體腫瘤多發生在青春期，並且多是腺泡型;起源於膀胱或陰道的橫紋肌肉瘤的唯一形式是能看到葡萄簇狀的特有改變--葡萄狀肉瘤。

　　二。病因學

　　雖然絕大多數橫紋肌肉瘤病例散發出現，但目前已經證實橫紋肌肉瘤的發展和某些家族的綜合徵是聯絡在一起的。如多發性神經纖維瘤和橫紋肌肉瘤家族性多發的裡一費綜合症Li-Fraumeni Syndrome， LFS），還有其他的兒童軟組織腫瘤。另外，還常見到成人親屬發生腎上腺皮質癌和早期發生的乳腺肉瘤。

　　在一組最近報道的33例偶發橫紋肌肉瘤病例，3歲前被診斷的13個兒童中發現3名兒童P53基因種系突變，而大於3歲的20個兒童中沒有一個出現類似表現。這個發現表明至少一些看起來偶發的橫紋肌肉瘤兒童，可能具有癌症遺傳素質或者對潛在的毒性環境因素的易感性。確診患有橫紋肌肉瘤的小於3歲的兒童的家族成員是否能從癌症風險篩選中發現可能的其他易感者。對於具有P53突變的兒童，能否使他們的生活環境得到改變，從而使他們暴露於可能的致癌環境中的機會減少，如避免接觸電離輻射、烷基化因素等是值得今後加以關注的流行病學問題。

　　根據患軟組織肉瘤的151個惡性軟組織腫瘤兒童家庭的流行病學發病模式調查中發現，遺傳因素對癌症誘發的可能機率估計為7-31%。151個病例2/3是橫紋肌肉瘤）的家庭中50個家庭確定為對癌症有危險性的一類，這些家庭裡三分之一有裡――費綜合徵或裡――費綜合徵的變型。在部分家庭裡有胎兒流產或嬰兒死亡的既往病史。曾有一組大規模的對照研究報導，322例在橫紋肌肉瘤協作組一直登記的小於20歲的橫紋肌肉瘤病人與同等數量的在年齡、性別和種族配對方面隨機選擇的病人作對照。在嬰兒出生之前，母親吸大麻可使兒童患橫紋肌肉瘤的風險增加3倍，母親使用可卡因可增加5倍，父親使用大麻、可卡因或其他毒品的，大約可使患肉瘤的風險增加2倍。在橫紋肌肉瘤病人的發生病程中，與遺傳易感性如種系P53突變）和環境因素的相互作用一致，母親使用可卡因或父母雙方使用大麻可使橫紋肌肉瘤的發生明顯提前。

　　三。病理學

　　橫紋肌肉瘤是由不同分化的橫紋肌母細胞組成，瘤細胞可存在有幼稚的圓形、短梭形的橫紋肌母細胞及較成熟的梭形、帶狀、球拍樣細胞或大的多角形細胞，其胞漿豐富、嗜酸，易見縱紋，偶見橫紋。免疫組織化學研究證實橫紋肌肉瘤瘤細胞表達骨骼肌的特異蛋白，如結蛋白和肌紅蛋白陽性。電鏡檢查可見許多粗細胞絲及Z帶物質的特徵性表現。國際病理協作組在建立組織學亞型方面，為了使用統一的分類系統，提出了新的分類方案。依據臨床表現，病理學、組織發生學及生物學行為的不同，可分為以下四種組織學型別。

　　1.胚胎性橫紋肌肉瘤

　　最常見，約佔50~60%以上，絕大多數發生在嬰幼兒， 12歲以上男略多於女性， 好發生於頭頸部與泌尿生殖道、腹膜後等。主要由原始小圓形細胞和不同分化的橫紋肌母細胞以不同比例組成。此型十分相似於妊娠7~12周的胎兒骨骼肌的發育程度。瘤細胞分佈疏密不均，富於細胞密集區與瘤細胞稀少的粘液樣區相交替存在。如果腫瘤基質豐富，排列稀疏，梭狀細胞出現，就可診斷為胚胎型橫紋肌肉瘤。橫紋肌肉瘤依不同分化的橫紋肌母細胞的比例及成熟程度，一般分為三級。低分化、中分化和高分化。早期病人5年生存率可達80%以上，晚期常發生血行轉移，預後差。

　　葡萄狀肉瘤 Botryodes Sarcoma）是一種來自粘膜下，呈息肉狀生長的特殊型別的胚胎性橫紋肌肉瘤。在組織學上與傳統的胚胎型相比較，有明顯的臨床和病理特點，葡萄狀肉瘤幾乎全部發生在嬰兒和小兒的膀胱或陰道，或者發生在稍大兒童的鼻咽。顯微鏡下，腫瘤象息肉狀團塊生長在上皮表面，在上皮層下面有一層緻密的未分化瘤的腫瘤細胞層作為特徵性表現。瘤細胞核較大，或多或少見到嗜酸性胞漿。易見核分裂像，可有或無橫紋。診斷時常需排除息肉。預後通常較好。

　　2.梭型細胞性橫紋肌肉瘤 Spindle Cell Rhabdomyosarcoma）

　　一種相對生長一致的長梭形細胞，呈束狀生長或渦漩狀排列的高分化的橫紋肌肉瘤。瘤細胞呈纖維性、嗜酸性胞漿，易見縱紋，可見橫紋，間質膠原纖維豐富，可見玻璃樣變性，有的類似平滑肌肉瘤或纖維肉瘤的結構。好發於睪丸旁、子宮旁，其次為頭頸部，男多於女，預後好，切除後區域性複發率高，轉移率較低。

　　3.腺泡狀橫紋肌肉瘤 Alveolar Rhabdomyosarcoma）

　　10~20歲青少年多見，好發於四肢，尤其前臂、股部，其次為軀幹、直腸周圍、會陰部。鏡下小圓細胞或橢圓形細胞被纖維結締組織分隔成巢。和這些纖維束接觸的瘤細胞與其緊密粘連，但其他一些瘤細胞因缺乏粘合力而趨向分開，而造成典型的腺胞狀和假腺體樣形態。有的圍繞小血管呈放射狀假菊形排列，有的腺胞不明顯，瘤細胞密集彌散分佈，似惡性淋巴瘤。強嗜酸性胞漿和偶見多核鉅細胞是其重要診斷特徵，纖維性間質可見一些梭形橫紋肌細胞，本病惡性程度高，5年生存率低於20%。

　　4 。多形性橫紋肌肉瘤Pleomorphic Rabdomyosarcoma）

　　是一種非常少見的主要發生於中老年人，在四肢尤其大腿多見。腫瘤組織由各種不同分化程度的橫紋肌母細胞，其中以發育後期的梭形肌母細胞為主要成分。多形性、異形性明顯。排列紊亂。可見帶狀細胞、串珠狀細胞、球拍狀細胞等。 胞漿內易見縱紋，而橫紋少見。核分裂像易見，此瘤罕見。診斷時必須排除惡性纖維組織細胞瘤及其他多形性腫瘤。惡性度高，術後易於復發和轉移，預後差。

　　由於小兒的腫瘤分化較低，有時單純的光鏡病理檢查不能準確地進行鑑別診斷。新的免疫組化技術、電鏡技術和分子遺傳技術就十分重要和有用了，從而可以較為明確地獲得橫紋肌肉瘤的診斷。提示腫瘤病理分類的特徵性表現就是骨骼肌譜系，這包括光鏡下典型的骨骼肌橫紋特徵和成橫紋肌細胞。免疫組化染色是一個鑑別骨骼肌特異蛋白或基因的有用而可靠的輔助方法，這些蛋白包括肌動蛋白、肌球蛋白和肌紅蛋白，Z帶蛋白。如果光鏡和免疫組化結果不明確，電鏡檢查可提供更多的幫助。在電鏡分析中，肌動――肌球蛋白束或Z帶物質的發現能為橫紋肌肉瘤的診斷提供強有力的支援。橫紋肌肉瘤的兩個主要變型即胚胎型和腺泡型，透過典型的細胞學和結構學特點可以使這兩種亞型有一個明確的分類。但是，仍有些具體的診斷很難建立，在這種情況下或是在橫紋肌肉瘤診斷需要進一步支援的情況下，運用分子診斷方法是有必要的。

　　五。分子生物學

　　1.有關橫紋肌肉瘤發生、發展的分子遺傳學研究

　　關於P53腫瘤抑制基因在橫紋肌肉瘤中的表現，該腫瘤的大部分被研究的細胞系中有多種因素導致P53發生突變。在一個證實發生橫紋肌肉瘤的裡一費綜合徵病例中，該基因作為一個種系突變已被觀察並受到重視。然而，在這些發病機制中，P53功能改變是否是主要因素或者這種改變是否與其他的因素有更緊密關係都還不明瞭。

　　在橫紋肌肉瘤中最常觀察到的腫瘤基因異常是ras基因突變，N-ras和K-ras的啟用形式已經從橫紋肌肉瘤腫瘤細胞種系標本中分離出來。在胚胎型橫紋肌肉瘤標本的觀察中發現啟用的N-ras和K-ras 發生率為35%。

　　肌源性蛋白質的基本螺旋環--Myod蛋白家族的發現，大大增強了對骨骼肌分化的瞭解，這些蛋白質的作用是透過誘導像肌球蛋和肌酸激酶這樣的骨骼肌特異蛋白質轉錄來啟用骨骼肌的終末分化程度。在橫紋肌肉瘤中MyoD蛋白家族的表達使兒科腫瘤的分類更精細。

　　2.有關病理分型與預後判斷的分子病理學研究

　　到目前為止，已經有較多的關於導致橫紋肌肉瘤發生、發展的分子遺傳學方面的研究報道。在過去的10年裡，與這種腫瘤發生、發展相聯絡的關於分子遺傳學改變的研究有很多。橫紋肌肉瘤的兩個主要的組織學亞型為胚胎型和腺泡型。腺泡型橫紋肌肉瘤特症為：在2號染色體長臂和13號染色體長臂之間有易位，符號標記為t2;13）q35;q14），這種易位已被分子克隆。雖然這種腫瘤特異易位的精確結果有待於闡明，但是建立在遺傳學基礎上的多聚酶鏈反應PCR）已經可以確定腺泡型橫紋肌肉瘤的診斷。另一個主要的組織亞型是胚胎型橫紋肌肉瘤，已經知道其在11P15位點雜合性喪失，而且這種雜合性喪失包括母親的遺傳資訊和父親遺傳物質複製在這個位點上喪失。可能是11P15位點上雜合性喪失反映了未被鑑別的腫瘤抑制因子行為的喪失或者IGF-II活性喪失和在胚胎型橫紋肌肉瘤中11P15上的11P15腫瘤抑制因子行為的喪失。特徵性的腫瘤基因tz;Bq35;q14）的異常能被反轉錄多聚酶鏈反應RT-PCR）技術確定，併為診斷腺泡型橫紋肌肉瘤提供明確的證據，用這種方法提取RNA常需要新鮮的冰凍組織，但目前RNA逐漸可從石蠟包埋的標本中獲得。在胚胎型橫紋肌肉瘤中，11P15位點高度多形性標誌的有效性可運用PCR技術快速從11P15石蠟切片中鑑別出雜合性喪失。在橫紋肌肉瘤亞型分類中的應用，可能有助於區分在腺泡型和胚胎型腫瘤之間的差異，也有助於解決這些腫瘤的發病機制問題，例如現在還不知道：具有少量腺泡結構的腫瘤在t2;13）q35;q14）位上是否全部陽性？是否只有腺泡成份才有這種改變？這些技術的應用最近表明：外胚層間充質具有神經和紋狀肌分化的腫瘤與尤文氏肉瘤的關係比其與橫紋肌肉瘤的關係更密切。

　　由於分子技術更廣泛的應用，未分化肉瘤的診斷就會逐漸減少。然而，仍有少數腫瘤在組織學上合乎肉瘤的標準，但不表達譜系標誌，沒有可鑑別的腫瘤特異性遺傳學改變，這些腫瘤仍繼續稱未分化肉瘤。

　　在關於組織學預後意義和確定組織學亞型重要性方面還有爭議。組織學改變可能是一種重要的預後變數， St.Jude兒童研究醫院的研究者們對兩組15年來患有橫紋肌肉瘤的159例進行評估，發現在沒有發生轉移的病人中，組織學表現是一個很重要的預後因素;胚胎型腫瘤比腺胞型或固體小泡型變種的預後要好。在預後判斷中，特別是在胚胎型組織結構的腫瘤預後判斷當中，另一個被研究的遺傳學異常是DNA內容或倍體的改變。這已經經流式細胞儀計數測量，許多腫瘤和染色體異常相關的DNA內容有異常變異，胚胎型橫紋肌肉瘤DNA內容常表現超