特發性肺纖維化的中醫分型及治療

鄧世周林俊平王兵郭榮華周鳴明鄧楊春 2005-12-13 13:05:28 中華實用醫藥雜誌 2004年5月第4卷第9期

特發性肺纖維化（ipf）是一種原因不明的、慢性、進行性肺間質性病變 ^［1］ 。現代醫學認為系自身免疫性疾病 ^［2］ 。近年來發病率及病死率不斷上升，其病因及發病機制迄今不明。臨床表現為輕度乾咳、胸悶、喘息及進行性呼吸困難為特徵，最後因呼吸衰竭而死亡。本病預後不良，臨床缺乏特效療法。目前治療ipf首選藥物是糖皮質激素，其次是免疫抑制劑和中草藥，而長期應用糖皮質激素及免疫抑制劑，可導致嚴重的不良反應，甚至加快死亡。探討ipf的中醫分型和辨證治療是臨床研究的重要課題。中醫古代文獻無ipf的記載，多數醫家根據其臨床表現將其歸入“肺脹”、“肺痿”、“肺痺”、“喘症”、“咳嗽”、“短氣”等範疇，我們將此病歸為“肺痺”範疇。《黃帝內經・痺論》記載:“皮痺不已，內合於肺，則為肺痺……淫氣喘息痺聚在肺。”“肺痺者，煩滿喘而嘔”。“痺入髒者死”，在病因、病機、臨床表現及預後均與ipf相似。認為正氣虛弱、外感六淫為其病因，氣陰兩虧、淤血痰濁互結，肺絡凝澀為其病機。由於毒邪閉阻於肺間質，肺絡不通，肺失宣降，故而出現呼吸困難，氣短動則加重，乾咳、喘憋等症狀。

中醫辨證治療方面，主要分為溼熱內阻、肺絡不通型;氣虛血瘀、肺失宣降型和陰虧血瘀、肺氣閉鬱型。辨證治療常選擇現代藥理中具有明確的逆轉肺纖維化的藥物及具有調節免疫功能的藥物相結合。通肺活血主要應用生黃芪、銀花、當歸、丹參、鬱金、旋覆花等藥，生黃芪“補五臟諸虛”，“能通調血脈，流行經絡”。與銀花相合，藥性甘涼，氣味平和，並可加強通利血脈的作用。中醫認為，“凡通脈者必先養血”，與當歸合用則有通利血脈兼養血之功。丹參、鬱金、旋覆花活血通絡、宣肺開痺。現代藥理研究表明生黃芪、當歸皆可調節免疫功能，其中生黃芪、丹參有逆轉肺、肝纖維化的作用。有學者將其分為六型，予以施治:①風熱犯肺型。治以疏風清熱、潤肺止嗽，方選桑菊飲合竹葉石膏湯，藥用桑葉、菊花、連翹、黃芩、桔梗、杏仁、生石膏、竹葉、太子參、麥冬、川貝母、生甘草等。②痰熱壅肺型。治以清熱解毒、宣肺平喘，方選麻杏石甘湯合五味消毒飲加減，藥遣麻黃、杏仁、生石膏、炙甘草、金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、野菊花、瓜蔞、赤芍、前胡、炙枇杷葉等。③心肺氣虛血瘀 型。治以補益心肺，藥選人參、百合、白朮、茯苓、當歸、赤芍、丹參、川芎、麥冬、五味子、川貝母、橘紅、炙甘草等。④氣陰兩虛、血脈瘀阻型。治以益氣養陰、化痰止咳，方選生脈散合天王補心丹，藥用人參、麥冬、天冬、五味子、當歸、遠志、桔梗、玄參、生地、丹參、紅花、三梭、莪術、炒棗仁、川貝母、炙甘草等。⑤心脾腎陽虛水泛，血瘀型。治以溫陽利水、活血化瘀，方選真武湯合苓桂術甘湯，藥用炙附片、桂枝、白朮、白芍、大腹皮、車前子、川芎、紅花、澤瀉、炙甘草等。⑥陰陽俱虛型。治以回陽救陰、益氣復脈，方選參附湯合生脈散加味，藥用人參、白朮、炙附片、乾薑、麥冬、五味子、丹參、黃芪、茯苓、炙甘草等。另有學者以複方治療本病，辨證針對本病的氣陰兩虛，兼有痰、瘀、熱之邪的病機，採用以益氣養陰為主，兼有活血化瘀、清熱解毒、化痰定喘等治法。益氣藥常選黨參、黃芪、黃精、茯苓、甘草等;養陰藥常用沙參、麥冬、五味子、熟地等;活血化瘀藥常選當歸、川芎、丹參、三稜、地鱉蟲、全蠍、蜈松等;清熱解毒藥常選金銀花、連翹、黃芩、桑白皮、魚腥草等;化痰藥常選半夏、冬花、瓜蔞、浙貝、竹瀝等。

對於使用應用皮質激素治療的患者，使用中藥聯合治療，不僅減少激素的副作用，而且可增加其療效，逐漸減少激素用量。其臨床表現陰虛內熱更為顯著，故以養陰清熱為主，藥用南沙參、麥冬、玄參、桑白皮、地骨皮、黃芩等;對於應用皮質激素而繼發肺部感染的患者，其氣陰兩虛，痰熱內壅之候同樣明顯，故以益氣養陰、清熱化痰為主，藥用太子參、南沙參、蒼朮、白朮、豬苓、茯苓、全栝蔞、桑白皮、葶藶子等;對於長期應用小劑量皮質激素而病情無明顯進展的患者，以益氣養陰、活血化瘀為主，藥用南沙參、黃芪、蒼朮、白朮、杏仁、桃仁、枳殼、鬱金、紫石英等;對於肺部感染嚴重而引發呼吸衰竭的患者，著重清熱化痰、活血化瘀療法，藥用桑白皮、全栝蔞、薤白、蘇子、葶藶子、杏仁、桃仁、川芎、澤蘭等。由於ipf多發生於中老年患者，多腎氣虧虛，同時ipf患者肺記憶體在促凝活性亢進，導致淤血閉阻，鬱而化熱，耗氣傷津，導致氣陰兩虛，由於皮質激素的應用，氣陰虧虛更顯著，而氣陰虧虛有進一步加重淤血內結，肺絡進一步損傷，故筆者認為在ipf治療過程中，益氣養陰、活血化淤當貫穿始終。臨床研究也證明，益氣養陰、活血化淤中藥如:黃芪、麥冬、當歸、沙參、丹參、山萸肉、三稜、水蛭等藥辨證應用，具有提高機體免疫力，改善患者血液流變性，逆轉肺纖維化作用。臨床以益氣養陰、活血化淤為基礎，與辨證施治相結合而選用方藥及西醫結合治療ipf，其臨床效果有待於進一步臨床研究證實。

參考文獻

1 中華醫學會呼吸病學會.特發性肺纖維化診斷與治療.中華結核和呼吸雜誌，1994，（17）:8.

2 american thoracic society.idiopathic pulonary fibrosis:diagnosis and treatment.am j respir crit med，2000，（161）:646-664.

作者單位:264200山東威海解放軍第404醫院內一科

100037北京海軍總醫院保健科

231632安徽省肥東第二人民醫院內科

（收稿日期:2004-02-07）