慢性阻塞性肺病常規治療

　　copd的處理包括特殊治療,對症處理和輔助治療.治療根據疾病嚴重性而定.美國胸科協會的嚴重度分級是根據fev1而定的,因其與病殘率和死亡率關係最為密切。

特殊治療目標是copd的病因,如評價工作地點或其他地方的環境刺激,告訴病人避免環境刺激的方法.每年給予流感疫苗,因為copd病人在流感感染後出現一系列併發症的危險性較大.肺炎球菌疫苗可一次接種,並在6年後複種.

戒菸絕對重要,尤其是氣道阻塞處於輕或中度時.多點戰略最為有效,如建立停止日期,小組授課,經皮給予菸鹼,以及吸入噴霧或嚼菸鹼口香糖都是有用的方法.參加戒菸計劃的病人,1年後25%~40%不吸菸,5年後有22%的人不吸菸.戒菸必須有幾種方法.

吸菸者戒菸後幾年內,fev1輕度增加,以後的變化與非吸菸者相似.戒菸後數月內,咳嗽咳痰減少,痰會變得粘稠.戒菸不能使損害的肺功能恢復,但可推遲勞累性呼吸困難的發生,減少copd死亡的危險性.

對症治療某些藥物對具有可逆性的氣道阻塞有效,這些可逆因素包括支氣管炎症,腔內分泌物和平滑肌痙攣.

支氣管擴張藥物儘管多數copd的氣道阻塞是不可逆的,但在吸入β2-製劑的定量噴霧劑後常有部分但卻輕微的可逆性.在實驗室中對一種支氣管擴張劑無反應並不能證明支氣管擴張劑治療無效.對支氣管擴張劑反應最佳的病人,每年fev1下降最少,5年生存率最高.無證據顯示規則使用支氣管擴張劑可減慢肺功能衰退.

β2-激動劑,如異丙喘寧,沙丁胺醇,特布他林和吡布特羅,心臟副反應較非選擇性β-激動劑小.與口服相比,吸入製劑起效快,支氣管擴張作用強且副反應少,如骨骼肌震顫.可選擇定量吸入製劑.應指導病人緩慢吸入,吸入前先呼完氣,吸入後短暫屏氣.掌握不好的病人可使用貯霧罐.

抗膽鹼能藥物的作用尚不清楚,可能透過抑制正常的膽鹼能介導的支氣管舒縮緊張性起作用.其四元銨複合物,異丙託溴銨,很少吸收,不損害粘液纖毛清除功能,幾乎無副反應.研究發現,對於copd,異丙託溴銨比β2-激動劑的支氣管擴張作用強,有統計學意義,這可能與研究的劑量選擇有關.應有嚴格的劑量規定,每4~6小時接受2~4噴.由於異丙託溴銨起效較遲,如需要可合用β2-激動劑.對於copd,可先給予β2-激動劑,除非發生了副反應.

茶鹼能減少平滑肌痙攣,增加粘液纖毛清除功能,改善右心室功能,降低肺血管阻力和動脈壓力.其作用機制知之甚少,但不同於β2-激動劑和抗膽鹼能藥物.茶鹼在改善膈肌功能和運動期呼吸困難中的作用尚有爭論.

茶鹼的毒性與其血濃度有關.失眠和胃腸道反應常發生於血濃<20mg 時,但隨時間延長該副反應會減少.更嚴重的副反應,如室上性或室性心律失常以及癲癇發作,常發生於茶鹼血濃度>20mg/l.然而有些病人當血濃度>30mg/l時也幾乎無副反應,而其他病人,尤其是>60歲者,當血濃度剛>20mg/l時,就可出現嚴重副反應.對輕微的副反應不必過多顧慮.

茶鹼在肝臟的排洩差異很大,受遺傳因素,年齡,吸菸,飲食,肝功能不全,嚴重低氧血癥和某些藥物的影響.應測定血茶鹼水平,一直到達到穩定狀態後,通常為2~4天后,以確定其水平在治療範圍內(10~12mg/l).對於穩定的病人一般不需複查血濃度,但如病人臨床狀況或治療方案有明顯改變時則必須複查茶鹼水平.緩慢吸收的口服茶鹼製劑,使服藥次數減少,增加了順應性.小劑量茶鹼與吸入β2-激動劑聯合使用,可減少副反應,增加支氣管擴張作用,但並非協同作用.

皮質激素對多數慢性穩定的copd病人無益處.然而,15%~20%病人在接受皮質激素後通氣功能有潛在的改善.這些病人吸入β2-激動劑後,fev1的改善≥25%.只有在病人已接受其他主要治療以後,才可試用口服皮質激素(如強的松0.5mg/kg,2~4周).只有在肺功能指標有客觀的改善時,才可繼續使用激素.然後劑量應減至能維持改善的最小量.已有關於吸入皮質激素治療copd的研究,雖尚無定論,但許多醫生使用吸入激素以減少口服激素的用量.短期口服激素(5~7天),並快速減量有益於copd急性加重.

抗生素許多copd的急性加重,以產生膿痰為表現的支氣管炎症,是否由感染或其他因素所致(如接觸嚴重汙染的空氣),尚不肯定.進一步說,感染是否由病毒或細菌所致也不清楚,雖然約25%的加重被認為是病毒所致.不管怎樣,多數臨床醫生在copd加重期使用抗生素.對照研究顯示,較之安慰劑組,經抗生素治療的急性加重病程較短,且似乎較少出現嚴重後果.在常規培養和革蘭氏染色前即可開始治療,特別是對咳嗽加重,痰量增多,呼吸困難或發熱的病人.應指導病人在抗生素開始治療的10~14天期間注意痰性狀的改變.只有當間隙抗生素治療時仍頻繁加重時,才考慮長期抗生素治療.

甲氧苄啶-磺胺甲f唑(tmp-smx)160mg/800mg每日2次,由於其高效低價,常用於處理copd加重.氨苄青黴素250~500mg每日4次,四環素250mg每日4次,多西環素100~200mg/d也可使用.耐四環素肺炎鏈球菌的高發生率以及儘管發生率低但卻正在增加的耐氨苄青黴素流感嗜血桿菌(包括β-內醯胺酶或非β-內醯胺酶相關的)是選用tmp-smx的又一理由.阿莫西林-棒酸250~500mg每日3次,氧氟沙星400mg每日2次,頭孢呋辛250~500mg每日2次,對產β-內醯胺酶的流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌也有效.但這些藥物比tmp-smx貴許多,應被保留用於嚴重的病人.

分泌物的稀化和鬆解外周氣道的粘稠分泌物是引起copd氣道阻塞的重要機制.沒有藥物,不管是口服還是吸入,能有效地稀化分泌物.脫水使分泌物稠厚,故病人應保持水分.勸說病人足量飲水,以保持尿色清淡.吸入溫水蒸汽可幫助某些病人排出分泌物.調節咳嗽,在深吸氣後連續咳嗽2~3次,有助於鬆解痰液.拍擊胸壁或使用電動叩擊器,有助於咳痰困難的病人鬆動痰液.然而其在copd中的作用未被證實.