恩替卡韋分散片 - 西藥

恩替卡韦分散片，西药名。为全身用抗病毒药。用于病毒复制活跃，血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。

成分

本品主要成份為恩替卡韋。

性狀

本品為白色或類白色片。

適應症

本品用於病毒複製活躍，血清轉氨酶ALT持續升高或肝臟組織學顯示有活動性病變的慢性成人乙型肝炎的治療。

規格

（1）0.5mg；（2）1mg。

用法用量

1、患者應在有經驗的醫生指導下服用本品。2、推薦劑量：（1）成人和16歲及以上的青少年口服本品，每天一次，每次0.5mg。拉米夫定治療時發生病毒血症或出現拉米夫定耐藥突變的患者為每天一次，每次1mg（0.5mg兩片）。（2）本品應空腹服用（餐前或餐後至少2小時）。本品可以吞服或加水分散後口服，也可將分散片含於口中吮服。3、腎功能不全：在腎功能不全的患者中，恩替卡韋的表觀口服清除率隨肌酐清除率的降低而降低（參見藥代動力學，特殊人群）。肌酐清除率＜50mL/min的患者（包括接受血液透析或CAPD治療的患者）應調整用藥劑量。4、肝功能不全：肝功能不全患者無需調整用藥劑量。5、治療期：關於本品的最佳治療時間，以及與長期的治療結果的關係，如肝硬化、肝癌等，目前尚未明瞭。

臨床應用及指南

1、陳繼旺透過恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎的效果，得出結論恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎的療效好，可更好改善血清HBV-DNA對數值、肝功能。（臨床醫藥文獻電子雜誌，2019，6(11):147+150.）2、肖紅透過恩替卡韋分散片治療失代償期乙肝肝硬化的療效及對肝功能影響分析，得出結論失代償期乙肝肝硬化應用恩替卡韋分散片，可明顯提升臨床治療療效，並改善肝功能。（臨床醫藥文獻電子雜誌，2019，6(07):166.）3、王聰透過恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎初治患者的療效分析，得出結論應用恩替卡韋分散片治療慢性乙型肝炎初治患者，療效顯著，不良反應率低，具有臨床推廣應用價值。（首都食品與醫藥，2018，25(24):39.）

不良反應

1、對不良反應的評價基於4項全球的臨床試驗：AI463014，AI463022，AI463026，AI463027以及3項在中國進行的臨床試驗（AI463012，AI463023，AI463056）。在這7項研究中，共有2596位慢性乙肝患者入選。在與拉米夫定對照的研究中，恩替卡韋與拉米夫定的不良反應和實驗室檢查異常情況相似。2、在國外進行的研究中，本品最常見的不良反應有：頭痛、疲勞、眩暈、噁心。拉米夫定治療的患者普遍出現的不良反應有：頭痛、疲勞、眩暈。在這4項研究中，分別有1%的恩替卡韋治療的患者和4%拉米夫定治療的患者由於不良反應和實驗室檢測指標異常而退出研究。3、國外臨床不良反應：比較了在4項臨床研究中恩替卡韋和拉米夫定的不同。其中選擇了中等強度的不良反應和治療過程中發生的至少有可能與用藥相關的臨床不良反應作為比較的指標。4、國外實驗室檢測指標異常：4項臨床試驗中使用恩替卡韋和拉米夫定治療後，實驗室檢查異常的發生頻率。5、在中國進行的臨床試驗中，本品最常見的不良反應有：ALT升高、疲勞、眩暈、噁心、腹痛、腹部不適、上腹痛、肝區不適、肌痛、失眠和風疹。這些不良反應多為輕到中度。在與拉米夫定對照的試驗中，本品不良事件的發生率與拉米夫定相當。（詳見說明書）

禁忌

對恩替卡韋或製劑中任何成份過敏者禁用。

注意事項

1、腎功能不全的患者：肌酐清除率＜50ml/min，包括血透析或CAPD的患者，建議調整恩替卡韋的給藥劑量（見【用法用量】）。2、肝移植受體患者：恩替卡韋治療肝移植受體的安全性和有效性尚不清楚。如果認為肝移植受體需要接受恩替卡韋治療，其曾經或正在接受可能影響腎功能的免疫抑制，如：環孢菌素或他克莫司的治療，應在恩替卡韋給藥前及給藥過程中嚴密監測腎功能。（見【藥代動力學】）3、患者須知：（1）患者應在醫生的指導下服用恩替卡韋，並告知醫生任何新出現的症狀及合併用藥情況。應告知患者如果停藥有時會出現肝臟病情加重，所以應在醫生的指導下改變治療方法。（2）患者在開始恩替卡韋治療前，需要進行HIV抗體的檢測。應告知患者如果感染了HIV而未接受有效的HIV藥物治療，恩替卡韋可能會增加對HIV藥物治療耐藥的機會（見【警告】3、合併感染HIV）。（3）使用恩替卡韋治療並不能降低經性接觸或汙染血源傳播HBV的危險性。因此，需要採取適當的防護措施。4、孕婦及哺乳期婦女用藥：（1）恩替卡韋對妊娠婦女影響的研究尚不充分。只有當對胎兒潛在的風險利益作出充分的權衡後，方可使用本品。（2）目前尚無資料提示本品能影響HBV的母嬰傳播，因此，應採取適當的干預措施以防止新生兒感染HBV。（3）恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。但人乳中是否有分泌仍不清楚，所以不推薦服用本品的母親哺乳。5、兒童用藥：16歲以下兒童患者使用本品的安全性和有效性資料尚未建立。6、老年用藥：由於沒有足夠的65歲及以上的老年患者參加本品的臨床研究，尚不清楚老年患者與年輕患者對本品的反應有何不同。其他的臨床試驗報告也未發現老年患者與年輕患者之間的不同。恩替卡韋主要由腎臟排洩，在腎功能損傷的患者中，可能發生毒性反應的危險性更高。因為老年患者多數腎功能有所下降，因此應注意藥物劑量的選擇，並且監測腎功能。7、藥物過量：（1）目前尚無使用本品過量的相關報道。在健康人群中單次給藥達40mg或連續14天多次給藥20mg/天后，未觀察到不良事件發生的增多。如果發生藥物過量，須監測患者的毒性指標，必要時進行標準支援療法。（2）單次給藥1mg恩替卡韋后，4個小時的血液透析可清除約13%的恩替卡韋。8、警告：（1）停止治療後的感染加劇：當慢性乙肝患者停止抗乙肝治療後，包括恩替卡韋在內，有報道出現乙肝嚴重急性加劇。對那些停止抗乙肝治療患者的肝功能情況，應從臨床和實驗室檢查等方面嚴密監測並且至少隨訪數月。如必要，可重新恢復抗乙肝病毒的治療。（2）核苷類藥物在單獨或其他抗逆轉錄病毒藥物聯合使用時，已經有乳酸性酸中毒和嚴重的脂肪性肝腫大，包括死亡病例的報道。（3）合併感染HIV：尚未在HBV合併HIV感染並且為接受有效的HIV治療的患者中評價恩替卡韋。有限的臨床經驗提示，如過恩替卡韋用於慢性乙肝合併HIV感染未經抗HIV治療的患者，有可能出現對HIV核苷逆轉錄酶抑制的耐藥（見【藥理毒理】微生物學，抗病毒活性，抗HIV病毒活性）。因此，不建議HBV合併感染HIV並接受高效抗逆轉錄病毒治療尚未進行恩替卡韋治療HIV感染的研究，因此不推薦該用途。

藥物相互作用

1、體內和體外試驗評價了恩替卡韋的代謝情況，恩替卡韋不是細胞色素P450（CYP450）酶系統的底物、抑制劑或誘導劑。在濃度達到人體內濃度約10000倍時，恩替卡韋不抑制任何主要的人CYP450酶：1A2、2C9，2C19，2D6，3A4，2B6和2E1。在濃度達到人體內濃度約340倍時，恩替卡韋不誘導人CYP450酶：1A2，2C9，2C19，3A4，3A5和2B6。同時服用透過抑制或誘導CYP450系統而代謝的藥物對恩替卡韋的藥代動力學沒有影響。而且，同時服用恩替卡韋對已知的CYP底物的藥代動力學也沒有影響。2、研究恩替卡韋與拉米夫定、阿德福韋和替諾福韋的相互作用時，發現恩替卡韋和與其相互作用藥物的穩態藥代動力學均沒有改變。3、由於恩替卡韋主要透過腎臟清除，服用降低腎功能或競爭性透過主動腎小球分泌的藥物的同時，服用恩替卡韋可能增加這兩個藥物的血藥濃度。同時服用恩替卡韋與拉米夫定、阿德福韋、替諾福韋不會引起明顯的藥物相互作用。同時服用恩替卡韋與其他透過腎臟清除或已知影響腎功能的藥物的相互作用尚未研究。患者在同時服用恩替卡韋與此類藥物時要密切監測不良反應的發生。

藥理作用

1、微生物學：（1）作用機制：本品為鳥嘌呤核苷類似物，對乙肝病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用。它能夠透過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細胞內的半衰期為15小時。透過與HBV多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭，恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶（逆轉錄酶）的所有三種活性：①HBV多聚酶的啟動。②前基因組mRNA逆轉錄負鏈的形成。③HBVDNA正鏈的合成。恩替卡韋三磷酸鹽對HBVDNA多聚酶的抑制常數（Ki）為0.0012μM。恩替卡韋三磷酸鹽對細胞的α、β、δDNA多聚酶和線粒體γDNA多聚酶抑制作用較弱，Ki值為18至160μM。（2）抗病毒活性：①在轉染了野生型乙肝病毒的人類HepG2細胞中，恩替卡韋抑制50%病毒DNA合成所需濃度（EC50）為0.004μM。恩替卡韋對拉米夫定耐藥病毒株（rtL180M，rtM204V）的EC50的中位值是0.026μM（範圍0.01至0.059μM），而恩替卡韋對在細胞培養液中生長的1型人類免疫缺陷病毒（HIV）無臨床相關活性（EC50]10μM）。②每天或每週一次使用本品能降低北美土撥鼠和鴨的肝炎病毒DNA水平（4至8個log10）。對5只北美土撥鼠的長期研究表明，每週口服0.5mg/kg恩替卡韋（相當於人體1.0mg的劑量）能將其中的3只土撥鼠的病毒DNA保持在不可測水平（病毒DNA水平[200複製/mL，PCR法）長達3年之久。在任何使用該藥治療長達3年的動物中，未發現HBV多聚酶發生與恩替卡韋耐藥相關的變化。（3）耐藥性：細胞培養：在細胞試驗中發現，拉米夫定耐藥的病毒株對恩替卡韋的顯型敏感性降低8至30倍。如果乙肝病毒多聚酶本來就存在對拉米夫定耐藥的氨基酸置換（rtL180M和/或rtM204V/I），再加上rtT184，rtS202或rtM250位點的置換變異，或者在以上兩種變異同時發生的基礎上，無論是否出現rtI169的置換變異，都會造成對恩替卡韋的顯型敏感性降低更多（＞70倍）。2、臨床研究：（1）核苷類藥物初治患者：核苷類藥物初治患者研究中，恩替卡韋長達144周治療發現有rtT184、rt202和/或rtM250恩替卡韋耐藥位點置換基因檢測證據的患者比例＜1%。發現這些位點的位置僅在出現拉米夫定耐藥位點（rtM204V和rtL180M）的基礎上發生恩替卡韋耐藥。（2）拉米夫定治療失效的患者：22%的拉米夫定失效病人在口服恩替卡韋1.0mg/天48周後，病毒載量達到＜300複製/mL。對血清HBVDNA在可測出水平的病人進行基因型分析，結果表明在原先就有拉米夫定耐藥變異（rtL180M和/或rtM204V/I）的病人中，有7%（13/189）的病人在48周內出現rtI169，rtT184，rtS202和/或rtM250等位點與恩替卡韋耐藥相關的置換變異。在這13名發生變異的病人中，有3名病人在48周之內發生了病毒學反彈（HBVDNA從最低點上升≥1個log10），多數病人在48周之後發生了病毒學反彈。3、交叉耐藥：在抗乙肝病毒的核苷類似物藥物中已發現有交叉耐藥現象，在細胞試驗中發現恩替卡韋對拉米夫定耐藥（rtL180M和/或rtM204V/I）的病毒株的抑制作用比野生株減弱8至30倍。恩替卡韋對阿德福韋耐藥性變異（HBVDNA多聚酶rtN236T或rtA181V變異）的重組病毒也完全敏感。體外試驗顯示，從拉米夫定和恩替卡韋都失效的病人中分離出來的病毒株，對阿德福韋敏感，但對拉米夫定依然保持耐藥性。

毒理作用

1、遺傳毒性：在人類淋巴細胞培養的實驗中，發現恩替卡韋是染色體斷裂的誘導劑。在Ames實驗（使用傷寒桿菌、大腸桿菌、使用或不用代謝啟用劑）、基因突變實驗和敘利亞倉鼠胚胎細胞轉染實驗中，發現恩替卡韋不是突變誘導劑。在大鼠的經口給藥微核實驗和DNA修復實驗中，恩替卡韋也呈陰性。2、生殖毒性：（1）在生殖毒性研究中，連續4周給予恩替卡韋，劑量最高達30mg/kg，在給藥劑量超過人體最高推薦劑量1.0mg/天的90倍時，沒有發現雄性和雌性大鼠的生育力受到影響。在恩替卡韋的毒理學研究中，當劑量至人體劑量的35倍或以上時，發現齧齒類動物與狗出現了輸精管的退行性變。在猴子實驗中，未發現睪丸的改變。（2）在大鼠和家兔的生殖毒性研究中，口服本品的劑量達200和16mg/kg/天，即相當於人體最高劑量1.0mg/天的28倍（對於大鼠）和212倍（對於家兔）時，沒有發現胚胎和母體毒性。在大鼠實驗中，當母鼠的用藥量相當於人體劑量3100倍時，觀察到恩替卡韋對胚胎—胎鼠的毒性作用（重吸收）、體重降低、尾巴和脊椎形態異常和骨化水平降低（脊椎、趾骨和指骨），並觀察到額外的腰椎和肋骨。在家兔實驗中，對雌兔的用藥量為人體的1.0mg/日劑量的883倍時，觀察到對胚胎—胎兔的毒性作用（吸收）、骨化水平降低（舌骨），並且第13根肋骨的發生率增加。在對出生前和出生後大鼠口服恩替卡韋的研究中發現用藥量大於人的1.0mg/日劑量的94倍未對後代產生影響。恩替卡韋可從大鼠乳汁分泌。3、致癌性：（1）在小鼠和大鼠口服恩替卡韋的長期致癌性研究中，藥物暴露量大約分別是人類最高推薦劑量（1.0mg/每天）的42倍（大鼠）和35倍（小鼠）。在上述研究中，恩替卡韋致癌性出現陽性結果。（2）在小鼠試驗中，當劑量至人體劑量的3至40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腺瘤的發生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雄性和雌性小鼠的肺部腫瘤的發生率增加。當劑量至人體劑量的3倍時，雄性小鼠肺部腺瘤和腫瘤發生率增加；當劑量至人體劑量的40倍時，雄性小鼠的肺部腺瘤和腫瘤發生率增加。小鼠先出現肺細胞增生，繼而出現肺部腫瘤，但給予本品的大鼠、狗和猴中並未發現肺細胞增生，這提示在小鼠體內發生的肺部腫瘤可能具有種屬特異性。當劑量至人體劑量的42倍時，雄性小鼠的肝細胞腫瘤與混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發生率增加。當劑量至人體劑量的40倍時，雌性小鼠的血管性腫瘤（包括卵巢，子宮的血管瘤和脾臟的血管肉瘤）發生率增加。在大鼠的試驗中，當劑量至人體劑量的24倍時，雌性大鼠的肝細胞腺瘤的發生率增加，混合瘤（腫瘤和腺瘤）的發生率也增加。當劑量至人體劑量的35倍和24倍時，分別在雄性大鼠和雌性大鼠身上發現有腦膠質瘤。當劑量至人體劑量的4倍時，在雌性大鼠身上發現有面板纖維瘤。目前尚不清楚本品齧齒類動物致癌性試驗的結果能否預測本品對人體的致癌作用。

藥代動力學

1、吸收：（1）健康人群口服用藥後，本品被迅速吸收，0.5到1.5小時達到峰濃度（C_max）。每天給藥一次，6-10天后可達穩態，累積量約為兩倍。（2）食物對口服吸收的影響：進食標準高脂餐或低脂餐的同時口服0.5mg本品會導致藥物吸收的輕微延遲（從原來的0.75小時變為1.0-1.5小時），C_max降低44-46%，藥時曲線下面積（AUC）降低18-20%。因此，本品應空腹服用（餐前或餐後至少2小時）。2、分佈：藥代動力學資料表明，其表觀分佈容積超過全身液體量，這說明本品廣泛分佈於各組織。體外實驗表明本品與人血漿蛋白結合率為13%。3、代謝和清除：（1）在給人和大鼠服用¹⁴C標記的恩替卡韋后，未觀察到本品的氧化或乙醯化代謝物，但觀察到少量II期代謝產物葡萄糖醛酸甙結合物和硫酸結合物。恩替卡韋不是細胞色素P450（CYP450）酶系統的底物、抑制劑或誘導劑。（2）在達到血漿峰濃度後，血藥濃度以雙指數方式下降，達到終末清除半衰期約需128-149小時。藥物累積指數約為每天一次給藥劑量的2倍，這表明其有效累積半衰期約為24小時。（3）本品主要以原形透過腎臟清除，清除率為給藥量的62-73%。腎清除率為360-471mL/min，且不依賴於給藥劑量，這表明恩替卡韋同時透過腎小球濾過和網狀小管分泌。4、特殊人群：（1）性別：本品的藥代動力學不因性別的不同而改變。（2）種族：本品的藥代動力學不因種族的不同而改變。（3）老年人：一項評價年齡與本品藥代動力學關係的研究（口服本品1.0mg）顯示老年人的AUC較健康年輕人升高29.3%，這很可能是由於個體腎功能的差異所造成的。老年人的用藥劑量參看腎功能不全者的劑量調節。（4）腎功能不全：在不同程度腎功能不全患者（無慢性乙型肝炎病毒感染），包括使用血液透析或持續性行動式腹膜透析（CAPD）治療的患者中，單次給藥1.0mg本品後的藥代動力學結果顯示清除率隨肌酐清除率的降低而下降。單次給藥1.0mg本品4小時後，血液透析能清除約給藥劑量的13%，給藥7天后，CAPD治療僅能清除約給藥劑量的0.3%。（5）肝功能不全：在中度和重度肝功能不全（Child-Pugh分級B或C）患者（不包括慢性乙肝病毒感染患者）中，研究了單次給藥1.0mg後恩替卡韋的藥代動力學情況，肝功能不全患者與健康對照人群的恩替卡韋的藥代動力學情況相似。因此，無需在肝功能不全患者中調節恩替卡韋的給藥劑量。（6）肝移植後：目前尚不清楚本品在肝移植患者中的安全性和有效性。在一個小型的研究中，在使用穩定劑量的環孢酶素A（n=5）或他克莫司（n=4）治療HBV感染肝移植患者中，由於腎功能的改變，本品在體內的總量約為腎功能正常的健康人的兩倍。腎功能的改變是導致本品在這些病人中濃度增加的原因。本品與環孢酶素A或他克莫司之間的藥物動力學的相互作用尚未被評價。這些患者在肝移植前、移植中使用本品或在肝移植後使用免疫抑制劑如環孢酶素A或他克莫司的同時使用本品都有可能影響腎功能，故必須仔細評價患者的腎功能。（7）兒童用藥：尚無兒童使用該藥的藥代動力學資料。

貯藏方法

密封，在乾燥處儲存。

有效期

18個月