微創時代切膽與保膽的思考

膽囊結石是世界範圍內的常見病，在發達國家的發病率高達10%以上，在中國，由於近年來生活水平的提高，飲食中高膽固醇、高脂肪飲食，我國膽囊結石的發病逐年增多，膽囊結石引起的急性膽囊炎、膽絞痛成為臨床上的常見病症，常需要外科治療，因此，膽囊結石在切膽和保膽的選擇上，不僅患者不知道如何選擇，也成為一些醫生困擾的問題，到底如何在切膽和保膽之間做出適合患者的選擇，成為醫生和患者共同關心的話題。北京市中西醫結合醫院普外科李月廷

膽囊結石的治療可以追溯到100多年前，世界上第一例膽囊結石的手術術式是保膽取石，1867年美國的Bobbs醫生為膽囊結石患者切開膽囊取石，術中沒有膽道鏡輔助，結石殘留難以避免，致使該術式結石複發率高達90%，當時膽囊結石的高複發率困擾著醫生，痛苦著患者，直到1882年德國的外科醫生Langenbuch為一位膽絞痛病人施行世界上首例開腹膽囊切除手術，不僅解除了患者的病痛，也切除了生長結石的溫床，膽囊切除術迅速成為治療膽囊結石的“金標準”手術，尤其是近年來伴隨著腹腔鏡微創切除膽囊技術的快速普及和推廣，膽囊切除手術的數量急劇增加，外科的醫生開始意識到，並非所有的膽囊均需要切除，尤其是功能良好的膽囊，外科醫生開始思考如何在“切膽”和“保膽”之間做出選擇。

切除膽囊可以徹底治癒膽囊結石，但膽囊切除引起膽管損傷是外科醫生永遠的痛，膽囊切除手術引起醫源性膽管損傷率從0%~0.6%，膽囊切除還可以引起消化不良，腹脹、腹瀉，大腸癌的風險增高，十二指腸返流的機率增加，膽囊切除術後還可以引起膽管結石的發生率增加。

膽囊為人體的一個器官，具備重要功能：膽囊具有濃縮膽汁的功能，在維持膽汁酸平衡上發揮重要作用，膽囊具有內分泌功能，能夠分泌免疫球蛋白Ig G，Ig E），膽囊具有調節膽道壓力的功能，最新的研究還發現，膽囊結石患者，心、腦血管的發病率降低，保膽取石有可能透過保留膽囊，保留膽囊調節體內膽固醇代謝的功能，使保膽取石患者心、腦血管風險降低，外科醫生認識到“膽囊功能存在”的重要性，開始研究膽囊功能，保護膽囊的存在。

伴隨著醫療裝置的飛速更新，高畫質腹腔鏡和膽道鏡的使用，保膽技術與Langenbuch時代已經完全不同，現代保膽技術不僅可以讓外科醫生透過腹腔鏡經過腹壁的小孔清晰地看到膽囊的全貌，還可以透過膽道鏡進入到膽囊內，看清膽囊內部結石的情況及膽囊粘膜的情況，透過取石網籃和其他微創技術，取淨膽囊內部和膽囊壁間的結石，甚至可以用先進的液電碎石裝置將嵌頓在膽囊管內的結石擊碎後取出，保住膽囊，術後採用中西醫結合療法，預防結石的復發，國內多中心的研究結果已經證實，保膽取石術後，膽囊結石的10年複發率在10%以內，與正常人結石的發生率接近。

我們開展的微創保膽取石手術術式主要包括：小切口經膽道鏡保膽取石，腹腔鏡輔助小切口經膽道鏡保膽取石和腹腔鏡聯合膽道鏡微創保膽取石。

保膽取石的適應症：經B超或其他影像學檢查確診為膽囊結石，經99Te、ECT或者口服膽囊造影證實膽囊功能正常，膽囊未顯影，但術中能夠取淨結石，證實膽囊管通暢者。

保膽取石的禁忌證：膽囊萎縮、膽囊腔消失者，膽囊管內結石，術中膽道鏡無法發現、無法取出者，膽囊管術中造影證實梗阻無法解除，膽囊有瀰漫性壁間結石存在者，膽囊結石伴有癌變。

因此，微創時代，外科醫生不僅手術要微創，對患者的器官也要微創，外科醫生在為膽囊結石患者進行手術時，應根據每個患者的個體化情況，對於有保膽適應症的膽結石患者，選擇最適合的保膽術式，保留有功能的膽囊，達到對患者身體和心理的微創，讓患者最大程度獲益。