大咯血治療

　　對大咯血病人的處理應該著重及時止血，同時注重病因治療，並預防窒息和失血性休克等緊急情況的發生。

　　1.一般治療 環境安靜，穩定患者情緒和解除顧慮。通常取患側臥位，以減少出血和避免血液吸入健側肺部。如患者兩肺均有病灶取半坐位效果較好。禁用安眠藥和鎮咳藥，尤其對老年體弱及病灶廣泛者，以免抑制咳嗽反射，誘發窒息。要加強監護，以防萬一。

　　2.藥物的應用 臨床上止血藥物雖多，但迅速有效的仍以垂體後葉素為主，如無禁忌症可首選使用。該藥能透過強烈促進全身血管收縮，而起到止血作用。特別適用於血管破裂出血的急救。立止血（巴曲酶）為一種新型的止血藥，是由巴西蛇（brorhrops atros巴西蝮蛇屬）的毒液製備得到的，經過分離和提純的血凝酶，可促進出血部位血小板聚集，起類凝血激酶的作用。每支含一個克氏單位（ku），在臨床中對各種疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α腎上腺素受體阻滯劑，能有效地擴張血管平滑肌，降低肺迴圈阻力，使肺靜脈、動脈壓力同時降低。劑量：10～20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中緩慢靜脈滴注，適用於老年患者、高血壓及冠心病患者，有時需要檢測血壓並保證有足夠的血容量。其它如普魯卡因、阿托品、654―2、維生素k及止血敏等藥物可酌情使用。

　　3.纖維支氣管鏡止血 纖維支氣管鏡是大咯血病人處理的主要一環，除能明確出血部位，對排除可能阻塞氣道的血塊也是非常重要的。對反覆大咯血、內科治療失敗且有外科手術禁忌證的患者，可向血管內注入可吸收的明膠海綿作栓塞治療，能迅速有效的達到止血作用。

　　4.人工氣腹 若肺野病灶頑固，出血部位不明，或無手術指徵者，可酌情作人工氣腹。方法：首次注氣1000ml～1500ml，注氣後應取半坐位，1～2天后補氣500ml，必要時補氣2～3次。有腸粘連、胸膜炎及胸膜膈肌粘連者忌用。

　　5.手術治療 經上述治療未能止血，或者一週內反覆大咯血者，若出血部位明確，無手術禁忌證，可考慮外科手術切除病灶，或作肺動脈結紮止血。

　　6.治療體會 在臨床中，對大咯血病人開通2～3條靜脈通道給藥治療，經內科治療觀察，可以明顯降低病人的死亡率。方法是：一條靜脈通道給以垂體後葉素和立止血，首先靜脈注射立止血1～2ku，同時肌肉注射1ku，然後以垂體後葉素10～20u加入5%葡萄糖250ml～500ml中靜滴，該藥量不易過大，應用3～7天后停藥。由於垂體後葉素升高血壓，收縮冠狀血管及子宮平滑肌，故禁用於高血壓、冠心病、妊娠患者。立止血不良反應發生率極低，偶見過敏樣反應，可按一般抗過敏處理。第二條靜脈以補充血容量來促進止血。如需要輸血應根據病人的出血量估算需要量，咯血量<500ml的以補充濃縮紅細胞為主，因濃縮紅細胞既能滿足迴圈血紅蛋白濃度恢復的需要，又可減少由大量輸入全血所引起的代謝負擔 ，一般輸1～2個u（200ml全血中含濃縮紅細胞1個u）。為使血流增快，加速改善微迴圈，糾正組織缺氧，可將濃縮的紅細胞混懸於0.9%氯化鈉中靜脈輸入。咯血量≥500ml的，可輸入新鮮全血。對繼續大咯血病人並不能完全依靠輸入新鮮全血來搶救，應開通第三條靜脈通道，同時進行病因治療，應抗感染及對症治療等，如確診結核病的應在首選一線抗結核藥的同時，聯合應用喹諾酮類藥物，以加強抗結核作用 ，目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出現失血性休克按休克治療原則進行處理。

　　7.窒息的搶救 窒息是大咯血致死的主要原因之一，臨床醫生應熟悉大咯血窒息的搶救措施，以挽救患者的生命。（1）發生窒息的原因：①肺部病灶廣泛伴有心功能不全，支 氣管引流不暢者；②精神緊張屏氣抑制咯血，誘發聲門痙攣或鎮靜、鎮咳藥用的過量；③年老體弱、久病無力咳嗽，突然咯血無力咳出者；④夜間睡眠中，反應遲鈍，有時幾口血就可引起窒息。（2）急救措施：①體位引流保持大氣道通暢，讓病人取頭低腳高位，上身與地面呈45～90°，托起頭撬開口腔拉出舌頭，如牙關緊閉用張口器撬開，清除口咽部血塊，拍擊後背，促使血塊排除。②經鼻插入氣管吸引，以排除管腔內的堵塞，要間歇吸引（每次5～10s）。插管深度應結合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。③危急者應立即經直接喉鏡作氣管內插管，吸除堵塞的血塊。以上操作同時高濃度供氧或高頻通氣，以改善缺氧。注射可拉明、洛貝林，注意糾正心衰。如呼吸心跳驟停即刻施心肺復甦術。大咯血窒息復甦後的一週內，約31%發生併發症，其中約47%死亡。其死亡的順序：心功能不全、再窒息、休克、肺不張及繼發感染。因此要加強護理，加強病因治療和對症治療，嚴密觀察，一旦再次發生要及時判斷和搶救。