也談肝癌與肝移植

　　一、背景

　　在肝移植髮展的早期階段，人們期待著能夠用全肝切除和肝移植治療以往認為不能用部分肝切除的肝臟腫瘤。所以以選擇肝移植的病例，往往是巨大的侷限性進展期肝腫瘤。雖然這些病人在肝移植時沒有肝外轉移的現象，肝移植的臨床實踐不久就顯示出這些病人絕大多數在術後短期內死於腫瘤復發。研究結果清楚顯示，免疫功能的抑制加速腫瘤生長和促進腫瘤復發。

　　隨著免疫功能抑制的不斷改善，肝移植用於良性病例(主要是不瘵有肝腫瘤的肝硬化病例)的長期存活非常良好。這使得肝移植手術的適應證不斷增多，因此，肝移植手術和對供肝的需求也大幅度嗇，而愈來愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的時候，因等不及供肝而死於肝衰。

　　現在，以肝移植治療肝腫瘤，很難再以肝移植可以以短期緩解病情作為治療肝內侷限性進展期肝腫瘤的理據。移植外科醫生更應該嚴格地選擇肝腫瘤病例作肝移植。他們的目的應該十分明確，就是用透過嚴格選擇的肝腫瘤病例，從而獲得相近於良性病例肝移植術後的長期存活率。

　　二、原發性肝細胞性肝癌(肝癌)

　　原發性肝細胞性肝癌是最常見的原發於肝臟的惡性腫瘤，也是肝移植治療惡性肝腫瘤最常見的手術指徵。肝移植治療肝癌，有以下幾點需要詳細論。

　　１.手術前和手術後的輔助性化療：近來，肝移植中心越來越多地傾向於肝移植聯合手術前或手術後的輔助性化療治療肝癌，以期提高肝移植的療效。理論上，手術前、後輔助性化療，十分符合腫瘤學的原則。以前已經有研究顯示，在部分肝切除治療癌手術過程中，在右心房，門靜脈或外周靜脈的血液中，可找到肝癌細胞。由於全肝切除和肝移植的手術，比部分肝切除更大，在肝外血液中找到肝癌細胞的機會應該更大。所以手術前、後以輔助性化療消滅微小的轉移癌灶，是十分合理的想法。

　　在臨床觀察而言，肝移植後發生腫瘤復發，往往早期出現於移植肝或其它部位(主要在肺)。這種現象提示，可能在移植前已有微小轉移病灶存在，或者在移植中發生腫瘤擴散。這些觀察更加支援術前、後輔助化療用以提高肝移植治療肝癌的療效。

　　遺憾的是，這種理論上可以提高肝移植療效的治療方法，並未得到臨床實際中的治療效果的支援，直到目前，還未有肯定的證據顯示使用術前或術後全身性化療，或經肝動脈導管化療栓塞(TACE)，能提高肝移植治療肝癌的療效。