惡性黑色素瘤的外科治療

　老觀點主張切除病變時一定包括5釐米的正常面板已被摒棄。大多數腫瘤外科學家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常面板1cm，對病灶厚度超過1mm者應距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術。

　　1.活檢手術：對疑為惡性黑色素瘤者，應將病灶連同周圍0.5cm～lcm的正常面板及皮下脂肪整塊切除後作病理檢查，如證實為惡性黑色素瘤，則根據其浸潤深度，再決定是否需行補充廣泛切除。一般不作切取或鉗取活檢，除非病灶已有潰瘍形成者，或因病灶過大，一次切除要引起毀容或致殘而必須先經病理證實者，但切取活檢必須與根治性手術銜接得越近越好。世界衛生組織惡性黑色素瘤診療評價協作中心在一組前瞻性分析中認為切除活檢非但對預後沒有不良影響，而且透過活檢可瞭解病灶的浸潤深度及範圍，有利於制訂更合理、更恰當的手術方案。

　　2.原發病灶切除範圍：老觀點主張切除病變時一定包括5釐米的正常面板已被摒棄。大多數腫瘤外科學家對薄病變，厚度為≤1mm，僅切除瘤緣外正常面板1cm，對病灶厚度超過1mm者應距腫瘤邊緣3cm～5cm處作廣泛切除術。位於肢端的惡性黑色素瘤，常需行截指(趾)術。

　　3.區域淋巴結清除術

　　(1)適應症：在美國大多數腫瘤外科醫生持如下治療態度：①病變厚度≤1mm者，轉移率甚低，預防性淋巴結清掃術不能指望其能改變遠期預後;②病變厚度>3.5cm～4mm者隱匿性遠處轉移的可能性高，遠期存活率也相對的低(20%～30%)，即使做了預防性淋巴結清除術亦難望在存活率上會出現有意義的提高。儘管如此，主張只要尚無遠處轉移灶可查，便應做預防性淋巴結清除術者大有人在;③厚度介於上述二類之間的病變，隱匿性淋巴結轉移率相當高，是做預防性淋巴結清除術可望提高生存期最佳物件。

　　(2)區域淋巴結清除的範圍：頭頸部惡性黑色素瘤作頸淋巴結清除時，原發灶位於面部者應著重清除腮腺區，頦下及頜下三角的淋巴結;如病灶位於枕部，重點清除頸後三角的淋巴結。發生於上肢的惡性黑色素瘤需行腋窩淋巴結清除，發生在下肢者應做腹股溝或髂腹股溝淋巴結清除術。發生於胸腹部的惡性黑色素瘤則分別作同側腋窩或腹股溝淋巴結清除術。

　　4.姑息性切除術：對病灶範圍大而伴有遠處轉移等不適於根治性手術者，為了解除潰瘍出血或疼痛，只要解剖條件許可，可考慮行減積術或姑息性切除。