西格列汀二甲雙胍片（Ⅱ） - 西藥

西格列汀二甲双胍片（Ⅱ），西药名。用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。

成分

本品為複方製劑，其組分為磷酸西格列汀和鹽酸二甲雙胍。

性狀

本品為粉紅色異形薄膜衣片，除去包衣後顯白色。

適應症

本品配合飲食和運動治療，用於經二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯合治療的2型糖尿病患者。

規格

50mg：0.85g。

用法用量

一般建議： 1、用本品進行降糖治療時，應根據患者目前的治療方案、治療的有效程度、對藥物的耐受程度給予個體化的劑量，但不能超過磷酸西格列汀100mg和二甲雙胍2000mg的每日最大推薦劑量。通常的給藥方法是每日兩次，餐中服藥，並且在增加藥物劑量時應當逐漸增量以減少二甲雙胍相關的胃腸道副作用。 2、劑量推薦：根據患者目前的治療方案來決定本品的初始劑量。每日服藥兩次，餐中服藥。可供選擇的藥物劑量有：50mg西格列汀/500mg鹽酸二甲雙胍；50mg西格列汀/850mg鹽酸二甲雙胍。 3、對於單獨服用二甲雙胍血糖控制不佳的患者：本品的初始劑量應當提供西格列汀的劑量為50mg每日兩次（每日總劑量100mg）再加上目前正在服用的二甲雙胍的劑量。 4、對於正同時接受西格列汀和二甲雙胍治療，現需要更換治療方案的患者：本品的初始劑量可根據患者目前正在服用的西格列汀和二甲雙胍的劑量選擇。

臨床應用及指南

熱娜古麗·艾尼，祖力皮亞·努爾買買提透過研究西格列汀二甲雙胍片(Ⅱ)治療2型糖尿病的臨床價值及對TG、LDL-C水平的影響，得出結論在2型糖尿病患者口服鹽酸二甲雙胍片基礎上再輔以西格列汀二甲雙胍片進行診治，可有效改善患者臨床病況，降低不良反應，臨床價值較高。（實用婦科內分泌雜誌,2018,5(32):183+185.）

不良反應

1、西格列汀二甲雙胍複方製劑中各活性成分的不良反應： （1）西格列汀已知不良反應： 在西格列汀單藥治療的患者中發生率≥5％且比接受安慰劑患者更常見的不良事件（不考慮研究者對因果關係的評估）是鼻咽炎。 （2）二甲雙胍的已知不良反應： 開始二甲雙胍治療後最常見（＞5％）的已確定不良反應是腹瀉、噁心/嘔吐、胃腸脹氣、腹部不適、消化不良、衰弱和頭痛。其他少見者為大便異常、低血糖、肌痛、頭暈、指甲異常、皮疹、出汗增加、味覺異常、胸部不適、寒戰、流感樣症狀、潮熱、心悸、體重減輕等。 二甲雙胍可減少維生素B12吸收，但極少引起貧血。捷諾達在治療劑量範圍內，引起乳酸性酸中毒罕見。 （3）上市後經驗： ①在捷諾達或其成分之一西格列汀上市使用後，有如下其他的不良反應報告。這些不良反應可見於捷諾達或西格列汀單藥治療和/或與其它降血糖藥聯合治療。由於這些反應由不確定數量的人群自發報告，通常不可能可靠地估計其發生頻率或與藥物暴露量建立因果關係。 ②過敏反應，包括過敏症、血管性水腫、疹、風疹、面板血管炎和剝脫性面板損害，包括Stevens-Johnson綜合徵；急性胰腺炎，包括致死性和非致死性出血性和壞死性胰腺炎；腎功能惡化，包括急性腎功能衰竭（有時候需要透析）；上呼吸道感染；肝酶水平升高；便秘；嘔吐；頭痛；關節痛；肌痛；肢體疼痛；背痛。 （4）實驗室檢查： ①磷酸西格列汀： 在接受西格列汀和二甲雙胍治療的患者中實驗室不良反應的發生率（7.6％）與接受安慰劑和二甲雙胍治療的患者（8.7％）相似。 在大多數但不是所有研究中，由於嗜中性粒細胞小幅度增加，觀察到白細胞計數出現小幅度增加（相對於安慰劑，白細胞的差異大約為200細胞/uL；白細胞的基線平均值大約為6600細胞/uL）。實驗室引數的變化被視為沒有臨床意義。 ②鹽酸二甲雙胍： 在二甲雙胍的一項為期29周的對照試驗中，在大約7％的患者中觀察到既往正常的維生素B12血清濃度降低到正常水平以下，但沒有臨床表現。這種維生素B12水平的下降可能是由於二甲雙胍干擾了B12-內因子複合物吸收B12所致，然而，該現象伴有貧血非常罕見。停用二甲雙胍或補充維生素B12後很快緩解。

禁忌

磷酸西格列汀/鹽酸二甲雙胍的禁忌包括： 1、腎病或腎功能異常，即血清肌酐水平≥1.5mg/dL（男性）、≥1.4mg/dL（女性），或肌酐清除率異常，這些情況也有可能是由迴圈衰竭（休克）、急性心肌梗死和敗血症引起。 2、已知對磷酸西格列汀、鹽酸二甲雙胍或捷諾達的任何其它成分過敏。 3、急性或慢性代謝性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒在內，無論是否伴有昏迷。對於接受影像學檢查需要血管內注射含碘造影劑的患者，應暫時停止捷諾達治療，因為這類造影劑可能造成急性腎功能改變。

注意事項

不能用於1型糖尿病或糖尿病酮症酸中毒患者。 1、胰腺炎： （1）在上市後經驗中，接受西格列汀二甲雙胍治療的患者中曾報道了急性胰腺炎，包括致死性和非致死性出血性或壞死性胰腺炎。由於這些報告由不確定數量的人群自發報告，通常不可能可靠地估計其發生頻率或與藥物暴露量建立因果關係。 （2）在開始西格列汀二甲雙胍治療後必須仔細觀察患者的症狀和體徵。若懷疑胰腺炎，必須立即停用捷諾達並給予相應的治療。目前尚未在既往有胰腺炎病史的患者中進行西格列汀二甲雙胍的研究。 （3）目前還不清楚既往有胰腺炎病史的患者使用西格列汀二甲雙胍是否會增加胰腺炎發生的風險。必須將急性胰腺炎的特徵性症狀告知患者：持續性、重度腹痛。 2、監測腎功能： （1）已知二甲雙胍和西格列汀都主要透過腎臟排洩。隨著腎功能損害程度加重，二甲雙胍在體內蓄積和乳酸酸中毒的發生風險相應增加。因此血清肌酐水平超過其年齡相應的正常值上限的患者，不能服用捷諾達。對於高齡患者，應當謹慎調整捷諾達的劑量，用最低藥物劑量達到適當的血糖控制效果，因為年齡的增加是與腎功能降低相關的。 （2）已有關於腎功能惡化的上市後報告，包括急性腎衰竭，有時需要透析。在開始捷諾達治療前應當先評價患者的腎功能並確保腎功能正常，開始服藥後每年至少檢查一次腎功能。對於估計腎功能正在惡化的患者，尤其是老年人，應當經常檢查腎功能，一旦發現腎功能損害時應立即停止捷諾達治療。 3、磷酸西格列汀： （1）過敏反應： ①在接受捷諾達成分之一西格列汀治療的患者中，曾出現嚴重的過敏反應的上市後報告。這些不良反應包括過敏症、血管性水腫和剝脫性面板損害，包括Stevens-Johnson綜合徵。 ②由於這些反應由不確定數量的人群自發報告，通常不可能可靠地估計其發生頻率或與藥物暴露量建立因果關係。這些不良反應在開始西格列汀治療後3個月內發生，其中部分報告見於首次給藥後。如果懷疑過敏反應，必須停止捷諾達治療，評估導致不良事件的其它潛在原因並開始針對糖尿病的其他治療。 4、鹽酸二甲雙胍： （1）乳酸酸中毒： ①乳酸酸中毒是一種罕見但嚴重的代謝系統併發症，可以在捷諾達（磷酸西格列汀/鹽酸二甲雙胍）治療過程中因為二甲雙胍的蓄積而發生；一旦發生，致死率在50％左右。乳酸酸中毒的發生還與許多病理生理情況有關，包括糖尿病以及任何導致組織嚴重灌注不足和低氧的狀況。 ②乳酸酸中毒的臨床特點為：血乳酸水平升高（＞5mmol/L）、血pH值下降、電解質紊亂伴陰離子間隙增高以及乳酸/丙酮比率增高。如果導致乳酸酸中毒的原因是二甲雙胍，此時二甲雙胍血漿水平一般會＞5ug/mL。 ③報告的乳酸酸中毒病例主要發生在有嚴重腎功能不全的糖尿病患者身上，包括腎臟本身疾病和腎臟低灌注的患者，且這些患者往往還患有其它內科/外科疾病，服用了多種伴隨藥物。 ④需要藥物治療的充血性心力衰竭患者發生乳酸酸中毒的危險性增高，尤其是那些非穩定性或急性充血性心力衰竭的患者，這些患者組織發生灌注不足和低氧血癥的危險性高於常人。患者腎功能不全的程度越重、年齡越大，發生乳酸性酸中毒的危險性越高。 ⑤因此，如果能夠定期監測服用二甲雙胍患者的腎功能並將二甲雙胍調整到最低有效劑量，則患者發生乳酸酸中毒的危險性將大大降低。老年患者在治療時尤其應當注意監測腎功能的變化。 ⑥年齡≥80歲的老年患者不能接受二甲雙胍治療，除非患者的肌酐清除率證明患者的腎功能沒有下降，因為這類患者比其它患者更容易發生乳酸酸中毒。 ⑦另外，一旦患者出現與低氧血癥、脫水或敗血症相關的任何臨床症狀，都應立即停止二甲雙胍治療。由於肝功能受損會嚴重削弱患者體內乳酸的清除能力，因此如果患者存在肝病的臨床症狀或實驗室檢查證據，應避免服用二甲雙胍。 醫生還應當告誡服用二甲雙胍的患者避免過度飲酒（無論是短期還是長期的大量飲酒），因為酒精會增強鹽酸二甲雙胍對乳酸代謝的影響。此外，患者在接受任何血管內注射造影劑的影像學檢查或任何手術之前都應當暫時停止二甲雙胍治療。 ⑧乳酸酸中毒的發生往往非常隱匿，患者一般只有一些非特異的症狀，如全身不適、肌痛、呼吸困難、嗜睡、非特異性腹部不適。酸中毒進一步進展可能會出現與之相關的低體溫、低血壓和頑固性心動過緩。 ⑨患者和醫生都必須意識到這些症狀背後可能潛伏的危險性，患者一旦發生這些症狀應當及時告知醫生。若發生乳酸酸中毒，應當停止二甲雙胍治療，直到病情得到緩解。 ⑩測量患者的電解質、酮體、血糖對乳酸酸中毒的診斷可能有所幫助，如果需要，還可以測量患者的血pH值、乳酸濃度，甚至血二甲雙胍水平。 ⑪患者穩定服用某一劑量的二甲雙胍後，出現的胃腸道症狀與藥物相關的可能性不大，這種胃腸道症狀在治療的初始階段是很常見的。治療後期出現的胃腸道症狀很可能是由乳酸酸中毒或其他嚴重疾病引起的。 ⑫服用二甲雙胍的患者，如果空腹靜脈乳酸水平高於正常值上限，但小於5mmol/L時，不一定表示患者即將發生乳酸酸中毒，也可能用其他機制來解釋，例如糖尿病控制不佳、肥胖、劇烈體力活動或標本處理過程中發生的技術問題。 ⑬任何糖尿病患者如果發生代謝性酸中毒，但缺乏酮症酸中毒的證據（酮尿和酮血癥）時，都應懷疑有乳酸酸中毒的可能。 ⑭乳酸酸中毒是一種急症，必須住院治療。服用二甲雙胍的患者一旦發生乳酸酸中毒應當立即停止二甲雙胍治療，並迅速給予全身支援性治療措施。 ⑮由於鹽酸二甲雙胍是可以透過透析清除的（血流動力學穩定情況下清除率為170mL/min），所以對於乳酸酸中毒患者可以推薦透過血液透析來緩解酸中毒並清除蓄積的二甲雙胍。透過這種治療措施常常可以快速扭轉患者的症狀，幫助患者痊癒。 5、低血糖： （1）接受二甲雙胍單藥治療的患者在通常情況下不會發生低血糖。低血糖經常發生在以下情況：能量攝入不足、劇烈運動後沒有及時補充能量、同時還接受了其他降血糖藥物（比如磺醯脲類藥物和胰島素）治療或飲酒。老年、體弱、營養不良的患者以及腎上腺或垂體功能不足、酒精中毒的患者，尤其容易發生低血糖。 （2）老年人和接受β-腎上腺受體阻滯劑治療的患者發生低血糖時通常難以發現。 6、低氧狀態： 任何原因引起的迴圈衰竭（休克）、急性充血性心力衰竭、急性心肌梗死以及其他引起低氧血癥的情況，都可能引起乳酸酸中毒，還可以引起腎前性氮質血癥。一旦接受捷諾達治療的患者發生上述事件，應當立即停藥。 （1）手術： 患者在接受任何手術（除非是不限制食物和液體攝入的小手術）之前都應當暫時停止捷諾達治療，除非患者能夠重新進食且複查腎功能正常以後才能重新開始捷諾達治療。 （2）飲酒： 已知飲酒可以增強二甲雙胍對乳酸代謝的影響。因此醫生應當告誡接受捷諾達治療的患者避免過度飲酒，無論是短期或長期大量飲酒。 7、肝功能受損： 由於發生過幾例與肝功能受損有關的乳酸酸中毒，因此對於有肝病的臨床表現或實驗室證據的患者，都應當避免使用捷諾達。 8、維生素B12水平： （1）在一項為期29周的二甲雙胍臨床試驗中觀察到，約7％既往血維生素B12水平正常的患者，服藥後維生素B12水平降低到正常範圍以下，但沒有臨床症狀。 （2）這種維生素B12水平的下降可能是因為二甲雙胍干擾了維生素B12-內因子複合物吸收維生素B12所致，但發生這種情況的患者罕見貧血，且在停用二甲雙胍或補充維生素B12後很快緩解。 （3）建議服用捷諾達的患者每年接受一次血液學引數的檢查，一旦出現任何明顯的引數異常都應當仔細追查並給予相應的處理。 （4）某些個體（維生素B12或鈣的攝入或吸收不足）似乎更容易發生維生素B12水平低於正常值。這類患者每2-3年常規檢查一次血維生素B12水平可能會有益。 9、既往血糖控制良好但近期臨床狀況發生變化的2型糖尿病患者： （1）既往透過捷諾達治療病情一直控制良好的2型糖尿病患者，如果出現實驗室檢查異常或出現臨床症狀（尤其是模糊和很難界定的症狀）時，應立即檢查有無酮症酸中毒或乳酸酸中毒。 （2）檢查專案包括測量患者的電解質、酮體、血糖，如果需要還可以測量血pH值、乳酸、丙酮酸以及二甲雙胍水平。一旦患者發生任何一種酸中毒都應當立即停止捷諾達治療，並給予恰當的治療措施。 10、血糖控制不佳： 既往血糖控制良好的患者，一旦發生應激例如發熱、創傷、感染或接受手術時，都有可能出現暫時的血糖控制不佳。此時，有必要停止捷諾達治療，暫時給予胰島素治療。急性期過後可以重新開始捷諾達治療。 11、孕婦及哺乳期婦女用藥： （1）孕婦：本品目前還沒有關於妊娠婦女服用本品或其所含成分的充分對照研究，所以對本品在妊娠婦女中的安全性還不清楚。跟其他口服降血糖藥物一樣，不推薦婦女在妊娠期服用本品。 目前未進行本品對生殖能力影響的動物研究。以下是單獨針對西格列汀或二甲雙胍的研究發現。 ①磷酸西格列汀： 在大鼠和兔的器官發育期，給予大鼠口服達到250mg/kg劑量的西格列汀，或給予兔子口服達到125mg/kg劑量（成人推薦的藥物劑量是100mg/天，相當於成人劑量的32倍和22倍）的西格列汀都不會致畸。當大鼠的口服藥物劑量達到1000mg/kg/天（約為成人劑量的100倍，成人推薦劑量為100mg/天）時，其胎兒的肋骨畸形（肋骨缺失、發育不全和波形肋骨）發生率略有升高。當大鼠的口服藥物劑量達到1000mg/kg/天時，斷奶前的後代雄、雌鼠平均體重輕度下降，斷奶後的後代雄鼠體重增加。然而，動物的繁殖研究並不是總能夠預見人類的反應。 ②鹽酸二甲雙胍： 二甲雙胍的劑量達到600mg/kg/天時還不會對大鼠和兔子產生致畸作用。如果按照體表面積計算，則大鼠和兔的藥物劑量分別是人類每日劑量2000mg的2倍和6倍。胎兒藥物濃度的測量結果表明存在針對二甲雙胍的部分胎盤屏障。 （2）哺乳期婦女：目前還沒有對哺乳期動物進行過關於本品的研究。從對各單獨成分的研究來看，西格列汀和二甲雙胍都可以經哺乳期大鼠乳汁分泌。西格列汀是否會分泌到人乳中目前還不清楚。因此哺乳期婦女不能服用本品。 12、兒童用藥：尚未在18歲以下的兒童患者中開展對本品療效和安全性的研究。 13、老年用藥： 本品因為西格列汀和二甲雙胍主要是透過腎臟排洩，而年齡的增長是與腎功能下降相關的，因此隨著患者年齡的增長應當謹慎服用本品。醫生應仔細、規律地監測患者的腎功能，並在此基礎上謹慎選擇藥物劑量（參見注意事項－腎功能監測）。 （1）磷酸西格列汀：臨床試驗的結果表明，西格列汀在老年人群（≥65歲）中的安全性和療效與年輕患者（＜65歲）相當。 （2）鹽酸二甲雙胍：二甲雙胍的對照臨床試驗並沒有招募到足夠數量的老年患者，因此無法衡量老年患者對藥物的反應是否與年輕患者不同，儘管從其他已經取得的臨床報道來看，還沒有發現老年患者和年輕患者對藥物反應的區別。已知二甲雙胍主要是透過腎臟排洩，由於腎功能受損的患者發生嚴重不良反應的風險更高，因此二甲雙胍只能用於腎功能正常的患者（參見禁忌）。 14、藥物過量： （1）磷酸西格列汀：以健康受試者為研究物件的對照臨床試驗表明，受試者對西格列汀800mg的單次給藥劑量通常都能很好地耐受。 ①在一項西格列汀劑量為800mg的試驗中，觀察到有患者出現了QTc輕度延長，但這種變化沒有臨床意義（參見臨床藥理學，藥效學，心臟電生理學）。 ②在臨床研究中，尚未獲得劑量大於800mg的經驗。 ③在I期多次給藥研究中，當西格列汀的最大劑量為每日600mg，最長為期10天和每日400mg，最長為期28天時，未出現劑量相關的臨床不良反應。 ④一旦發生藥物過量的情況，醫生應當採取一些常用的輔助措施對症處理，例如清除胃腸道中沒有吸收的藥物、使用臨床監護裝置（包括測量心電圖），必要時還要給予相應的輔助治療。 ⑤西格列汀可中度經透析清除。臨床試驗中，經過3-4小時的血液透析，大約可以清除藥物劑量的13.5%。必要時也可根據臨床情況延長血液透析的時間。目前還不知道西格列汀能否透過腹膜透析清除。 （2）鹽酸二甲雙胍：臨床上曾經發生過患者服用過量鹽酸二甲雙胍的事件，甚至包括劑量超過50g的藥物過量事件。 ①服用二甲雙胍的患者中約有10%的人報告發生了低血糖，但還沒有發現低血糖與服用鹽酸二甲雙胍有任何因果關係。二甲雙胍過量的病例中約有32%的患者報告發生了乳酸酸中毒（參見注意事項-鹽酸二甲雙胍）。 ②二甲雙胍是可以被透析清除的，在血流動力學良好的情況下清除率可達170mL/min。因此，血液透析可能有助於清除服用過量二甲雙胍的患者體內累積的藥物。

藥物相互作用

1、磷酸西格列汀： （1）研究藥物相互作用的試驗表明，西格列汀對以下藥物的藥代動力學不會產生臨床意義的影響：二甲雙胍、羅格列酮、格列本脲、辛伐他汀、華法令以及口服避孕藥。這些資料說明西格列汀不會抑制CYP輔酶CYP3A4、2C8或2C9。體內試驗的結果也表明，西格列汀不會抑制CYP輔酶CYP2D6、1A2、2C19或2B6，也不會誘導產生CYP3A4。 （2）已經有研究對2型糖尿病患者的人群藥代動力學特點進行了分析。結果發現這些患者服用的其他藥物對西格列汀的藥代動力學沒有產生有臨床意義的影響。 （3）這些藥物主要是指2型糖尿病患者經常服用的藥物，包括降膽固醇藥物（如他汀類、貝特類、依折麥布）、抗血小板藥物（如氯吡格雷）、降壓藥（如血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、氫氯噻嗪）、鎮痛和非甾體抗炎藥（如萘普生、雙氯芬酸、塞來考昔）、抗抑鬱藥（如丁氨苯丙酮、氟西汀、舍曲林）、抗組胺藥（如西替利嗪）、質子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑）以及治療勃起功能障礙的藥物（如西地那非）。 （4）當地高辛與西格列汀合用時，西格列汀藥代動力學曲線下面積和平均峰藥濃度都有輕度增加。目前認為這種增加程度沒有臨床意義。儘管如此，對於接受地高辛治療的患者仍應適當監測。 （5）當患者同時服用100mg西格列汀和600mg環孢黴素時，西格列汀藥代動力學曲線的AUC和Cmax分別增加了29％和68％左右。但上述西格列汀的藥代動力學變化被認為不具有臨床意義。 2、鹽酸二甲雙胍： （1）格列本脲： ①一項以2型糖尿病患者為研究物件的試驗研究了單次給藥藥物之間的相互作用。結果表明，二甲雙胍和格列本脲聯合治療不會對二甲雙胍的藥代動力學或藥效學造成任何影響。 ②研究中還可以觀察到格列本脲藥代動力學曲線的AUC減少、Cmax降低，但沒有固定的趨勢。由於是單次給藥藥物試驗，且格列本脲的血藥濃度與其藥效學之間沒有相關性，因此觀察到的這種藥物相互作用的臨床意義不大。 （2）呋塞米： ①一項以健康受試者為研究物件的臨床試驗研究了單次給藥二甲雙胍和呋塞米之間的相互作用。研究結果表明，聯合治療對兩種藥物各自的藥效學引數都有影響。呋塞米使得二甲雙胍的血Cmax值增加了22％，ACU值增加了15％，但腎臟清除率沒有明顯變化。 ②而二甲雙胍使呋塞米的Cmax值比單獨用藥時降低了31％，AUC值減少了12％，藥物的終末半衰期減少了32％，但腎臟清除率沒有明顯變化。沒有文獻記錄有關二甲雙胍和呋塞米長期共同用藥時二者之間的相互作用。 （3）硝苯地平： 一項以健康受試者為研究物件的臨床試驗研究了單次給藥二甲雙胍和硝苯地平之間的相互作用。研究結果表明，與硝苯地平合用可以使二甲雙胍的Cmax值升高20％，AUC升高9％，並增加尿液中二甲雙胍的排洩量。二甲雙胍的Tmax和半衰期不受影響。硝苯地平似乎還可以增加二甲雙胍的吸收。二甲雙胍對硝苯地平的影響很小。 （4）陽離子藥物： ①透過腎小管分泌系統清除的陽離子藥物（如阿米洛利、地高辛、嗎啡、普魯卡因醯胺、奎尼丁、奎寧、雷尼替丁、氨苯蝶啶、甲氧苄氨嘧啶、萬古黴素），在理論上應當與二甲雙胍存在相互作用，因為二者需要競爭共同的腎小管轉運系統。 ②有試驗以健康受試者為研究物件研究了單次給藥和多次給藥的二甲雙胍與西咪替丁的藥物相互作用。結果發現二甲雙胍和口服西咪替丁存在上述藥物相互作用。 這兩種藥物聯合治療時，二甲雙胍的血漿和全血的藥物濃度的峰值升高了60％，血漿和全血的AUC值升高了40％。單次給藥藥物研究中沒有觀察到二甲雙胍的清除半衰期有任何變化。 ③儘管上述陽離子藥物與捷諾達的相互作用還停留在理論水平（除了西咪替丁以外），但如果患者正在服用經近端腎小管分泌系統清除的陽離子藥物，則建議醫生應當仔細監測這類患者臨床狀況的變化，並相應調整捷諾達和/或伴隨藥物的劑量。 （5）其他藥物： ①有些藥物容易引起高血糖，從而導致患者的血糖控制不佳。這類藥物包括噻嗪類及其他利尿藥、皮質類固醇、吩噻嗪、甲狀腺藥物、雌激素、口服避孕藥、苯妥英類、煙酸、擬交感神經藥物、鈣離子通道阻滯劑以及異煙肼。如果接受捷諾達治療的患者還服用了上述藥物，則醫生應當密切監測患者的血糖，保證血糖控制良好。 在健康受試者中開展的試驗表明，單次給藥時二甲雙胍與普萘洛爾以及二甲雙胍和布洛芬之間不會相互影響各自的藥代動力學。 ②磺醯脲類藥物可以與血清蛋白廣泛結合，與之不同的是二甲雙胍幾乎不與血漿蛋白結合，因此蛋白結合力高的藥物與二甲雙胍之間的發生相互作用的可能性較小，這類藥物包括水楊酸鹽、氨磺醯、氯乙酸和丙磺舒。

藥理作用

本品是將兩種作用機制互補的降血糖藥物聯合起來，用於改善2型糖尿病患者的血糖控制：藥物成分中的磷酸西格列汀是一種二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，而鹽酸二甲雙胍一種是雙胍類降血糖藥物。 1、磷酸西格列汀： ①磷酸西格列汀是一類所謂二肽基肽酶4（DPP4）抑制劑的口服降血糖藥中的一種，它可以透過提高活性腸促胰素的水平，來改善2型糖尿病患者血糖的控制。 ②腸促胰島激素含有胰高血糖素樣多肽-1（GLP-1）和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GIP），它主要是在白天由腸道分泌產生，且餐後水平會升高。腸促胰島激素作為內源性系統的一部分，參與全身血糖穩態的調節。 ③當血糖濃度正常或升高時，GLP-1和GIP透過環AMP相關的細胞內訊號途徑刺激胰β-細胞合成和釋放胰島素。在治療2型糖尿病的動物模型中發現，GLP-1或DPP4抑制劑可以改善β-細胞對血糖變化的反應，並促進胰島素的生物合成和釋放。隨著胰島素水平的升高，組織對葡萄糖的攝取也增加。 ④另外，GLP-1還可以降低胰腺α-細胞分泌的胰高糖素。胰高血糖素濃度的降低和胰島素水平的升高，可以減少肝臟葡萄糖的產生，導致血糖水平的下降。GLP-1和GIP的效果是葡萄糖依賴的，以至於當血糖濃度低時，GLP-1的刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌的作用並不明顯。 ⑤當患者的血糖濃度升高超過正常水平時，GLP-1和GIP刺激胰島素釋放的作用都會增強。而且，GLP-1不會破壞胰高血糖素對低血糖的正常反應。GLP-1和GIP的作用受到DPP-4酶的限制。這種酶可以迅速水解腸促胰島激素生成非活性物質。 ⑥西格列汀可以防止腸促胰島激素被DPP-4水解，因此可以升高血漿內活性GLP-1和GIP的濃度。西格列汀是透過提高活性腸促胰島激素的水平來增加胰島素的釋放並降低胰高糖素水平，且這種作用呈葡萄糖依賴性。 ⑦對於血糖高的2型糖尿病患者而言，胰島素和胰高糖素水平的上述變化會使血紅蛋白A1c（HbA1c）水平和空腹、餐後的血糖濃度都降低。即使在體內血糖水平很低的時候，磺醯脲類藥物仍然可以促進胰島素的分泌，並且導致2型糖尿病患者和正常人出現低血糖。 ⑧西格列汀的上述葡萄糖依賴的作用機制與磺醯脲類藥物是截然不同的。西格列汀是一種強效、高選擇性的DPP-4酶抑制劑，在達到治療濃度時也不會抑制與DPP-4酶密切相關的DPP-8或DPP-9酶。 2、鹽酸二甲雙胍： ①二甲雙胍是一種降血糖藥物，透過改善2型糖尿病患者的糖耐量來降低基礎和餐後血糖。它的藥理學作用機理與其他口服降血糖藥不同。 ②二甲雙胍可以減少肝臟產生的葡萄糖、減少葡萄糖在腸道的吸收，還可以透過增加外周組織對葡萄糖的攝入和利用來提高機體的胰島素敏感度。 ③與磺醯脲類藥物不同的是，二甲雙胍不會引起2型糖尿病患者或健康人的低血糖，也不會引起高胰島素血癥。患者接受二甲雙胍治療時體內胰島素的分泌量不變，但空腹胰島素水平和白天的血胰島素反應水平可能會降低。

毒理作用

目前還沒有開展動物實驗來評價捷諾達的致癌性、致突變、生殖力損傷及對繁殖能力的影響。以下資料根據西格列汀和二甲雙胍單藥治療的研究以及在犬中進行的為期16周的西格列汀和二甲雙胍聯合治療的毒性研究結果獲得。 1、急性毒性： 磷酸西格列汀： （1）大鼠口服西格列汀後的近似半數致死量＞3000mg/kg（最大測試劑量）。考慮到藥物的成人推薦劑量為每日100mg，因此這個劑量等同於人體暴露量的200倍以上。 （2）小鼠口服西格列汀後的近似半數致死量約為4000mg/kg。考慮到藥物的成人推薦劑量為每日100mg，因此這個劑量等同於人體暴露量的385倍以上。 2、慢性毒性： 西格列汀和二甲雙胍： （1）目前已經在試驗犬身上開展了捷諾達的臨床前毒代動力學和口服毒性研究。 （2）在一項為期16周的口服藥物毒性研究中，雌犬被分為不同的試驗組，分別服用20mg/kg/日的二甲雙胍，或在此基礎上加服2mg/kg/日、10mg/kg/日或50mg/kg/日的西格列汀。 （3）在高劑量聯合治療組觀察到了一過性共濟失調和/或震顫。在早先的研究中，單獨口服西格列汀50mg/kg/日的試驗犬也曾出現過這種現象。因此考慮這種現象是西格列汀所致。 （4）這一試驗中，治療相關改變的無作用劑量水平為西格列汀10mg/kg/日二甲雙胍20mg/kg/日，試驗動物的西格列汀暴露量約為臨床上人類暴露劑量100mg/日的6倍；試驗動物的二甲雙胍暴露量約為臨床上人類暴露劑量2000mg/日的2.5倍。 3、致癌性： （1）磷酸西格列汀： ①在雄性和雌性大鼠中進行了為期2年的口服西格列汀50mg/kg/日、150mg/kg/日和500mg/kg/日的致癌性研究。研究觀察到高劑量雄性大鼠的肝臟腺瘤和肝癌的發生率增高，高劑量雌性大鼠的肝癌發生率增高。基於成人的推薦劑量為100mg/日，大鼠的這一劑量大約為人體暴露量的58倍。 ②在大鼠中，這一劑量水平與肝中毒密切相關。當藥物劑量≤150mg/kg/日時沒有觀察到肝臟腫瘤形成，這一劑量大約為人體暴露量的19倍（按100mg的推薦劑量計）。 ③已發現大鼠體內的肝臟毒性與肝臟腫瘤的形成有關，所以這一高劑量引發的慢性肝臟毒性會繼發引起大鼠肝臟腫瘤發生率的增高。尚不清楚上述結果對於人類的臨床意義。 （2）鹽酸二甲雙胍： ①以大鼠（治療持續104周）和小鼠（治療持續91周）為研究物件的動物試驗，考察了藥物最高劑量分別達到幷包括900mg/kg/日和1500mg/kg/日時的長期致癌性。折算到等體表面積進行比較，這兩個劑量均大約為成人日最大推薦劑量2000mg的4倍左右。 ②在雄性和雌性小鼠中都沒有發現任何證據證明二甲雙胍具有致癌性。同樣地，在雄性大鼠中也沒有觀察到二甲雙胍的潛在的致腫瘤活性。然而，在服用900mg/kg/日的雌性大鼠中發現良性子宮息肉的發生率有所上升。 3、致突變性： （1）磷酸西格列汀：一系列遺傳毒理學研究表明西格列汀不會引起突變或斷裂，包括Ames細菌試驗、中國倉鼠卵巢細胞染色體變異試驗、CHO細胞體外細胞遺傳學試驗、體外大鼠肝細胞DNA鹼性洗脫試驗及體內微核試驗。 （2）鹽酸二甲雙胍：在下面的體外試驗中，沒有證據表明二甲雙胍具有致突變的潛力：Ames試驗（S.typhimurium）、基因突變測試（小鼠淋巴瘤細胞），或染色體突變試驗（人淋巴細胞）。體內小鼠微核試驗的結果也是陰性的。 4、生殖： （1）磷酸西格列汀：交配前及交配期雄性和雌性大鼠口服西格列汀最高達1000mg/kg/日（最高大約為100倍的人體暴露量，按成人日推薦劑量100mg/日計）的情況下，未觀察到對生殖力的不良反應。 （2）鹽酸二甲雙胍：雄性和雌性大鼠給予二甲雙胍高達600mg/kg/日（按體表面積折算，大約為人類最高推薦劑量的3倍）的情況下，大鼠的生育能力未受到影響。 5、發育： 磷酸西格列汀： （1）在大鼠和兔的器官發育期，大鼠口服給予最高達250mg/kg劑量的西格列汀或兔子口服給予最高達125mg/kg劑量的西格列汀都不會產生致畸作用。 （2）當大鼠口服西格列汀達到1000mg/kg/日時，其後代出現與治療相關的胎兒肋骨畸形（缺失、發育不全和波形肋骨）的發生率會略有升高。無反應劑量水平是250mg/kg/日（大約為人體暴露量的32倍，按成人日推薦劑量為100mg/日計）。 （3）當大鼠口服西格列汀達到1000mg/kg/日時，可觀察到治療相關的後代雄、雌鼠斷奶前平均體重下降和後代雄鼠斷奶後體重增加。

藥代動力學

一項在健康受試者中開展的權威性生物等效性研究表明，捷諾達（西格列汀/鹽酸二甲雙胍）的50mg/500mg和50mg/1000mg複方片劑與聯合服用相應劑量磷酸西格列汀（JANUVIA）和鹽酸二甲雙胍是生物等效的。 由於目前已經證明已有的最低和最高劑量規格複方片劑的生物等效性，因此生物等效也適用於（西格列汀/二甲雙胍）50mg/850mg固定劑量聯合（FDC）片劑。 1、吸收： （1）磷酸西格列汀：西格列汀的絕對生物利用度約為87％。同時進食高脂飲食對西格列汀的藥代動力學沒有影響。 （2）鹽酸二甲雙胍：空腹條件下服用鹽酸二甲雙胍500mg片後，藥物的絕對生物利用度約為50-60％。有試驗研究了單次口服500-1500mg以及850-2550mg鹽酸二甲雙胍片的吸收，結果發現，隨著藥物劑量增加藥物的吸收比例並沒有增加，這不是因為藥物的清除發生了改變而是因為藥物的吸收減少了。 食物可以減少二甲雙胍的吸收範圍並輕度延緩它的吸收時間，在數值上表現為進食後藥物的平均峰值血藥濃度（Cmax）降低了約40％，血藥濃度-時間的曲線下面積（AUC）減少了25％，另外，與空腹服藥相比，進食後再服用850mg的藥片會使得藥物達到峰值血藥濃度（Tmax）的時間延遲35分鐘。 2、分佈： （1）磷酸西格列汀：健康受試者接受單次靜脈注射西格列汀100mg後藥物達到穩態時的平均分佈體積約為198L。能夠與血漿蛋白可逆性結合的西格列汀比例很低（38％）。 （2）鹽酸二甲雙胍：單次口服鹽酸二甲雙胍片850mg後，二甲雙胍的平均表觀分佈容積為654±358L。 ①磺醯脲類藥物與血漿蛋白的結合比例在90％以上，與之相比二甲雙胍則很少與血漿蛋白結合。二甲雙胍可以分佈在紅細胞裡，且分佈的量與時間很可能存在函式關係。 ②按照常規臨床劑量和用法服用鹽酸二甲雙胍片以後，達到穩態血藥濃度的時間約為24-48小時，血藥濃度一般＜1ug/mL。二甲雙胍的對照臨床試驗表明，即使是服用最高劑量的二甲雙胍，藥物的最大血藥濃度也不會超過5ug/mL。 3、代謝： （1）磷酸西格列汀：西格列汀主要以原形透過尿液排洩，體內的代謝只佔很少的部分。約有79％的西格列汀以原形透過尿液排洩。 （2）鹽酸二甲雙胍：在正常受試者中開展的二甲雙胍靜脈內單次給藥研究表明，二甲雙胍以原形經尿液排洩，而且既不經過肝臟代謝（人體內沒有檢測到任何代謝物）也不透過膽汁排洩。 4、清除： （1）磷酸西格列汀：健康受試者口服以[14C]標記的西格列汀，在給藥後的1周以內，約100％的放射能都透過糞便（13％）和尿液（87％）清除了。口服100mg西格列汀後，藥物的表觀終末半衰期約為12.4小時，腎臟清除率約為350mL/min。 （2）鹽酸二甲雙胍：鹽酸二甲雙胍的腎臟清除率大約是肌酐清除率的3.5倍，這說明腎小管分泌是二甲雙胍清除的主要途徑。口服二甲雙胍後，約90％的吸收藥物在24小時內經腎臟途徑清除，藥物的血漿清除半衰期約為6.2小時。

貯藏方法

在30℃以下儲存。

有效期

24個月