高位肛瘻和肛周膿腫怎麼治？

肛瘻和肛周膿腫是一個病的兩個階段，膿腫在先，肛瘻在後，治療方法基本相同，故在此一併論述。中日友好醫院肛腸科王晏美

先介紹個病例，患者高熱、直腸下墜，來診後觸及直腸下端廣泛隆起，診斷為高位馬蹄型膿腫，在等待住院期間給於抗炎處理，3天后患者來複診，說自己好了，不痛了。我想大概是膿腫破了，膿出了，疼痛當然減輕，但好是不可能。但當我檢查後發現，確實好了，膿腔自然潰破的很充分，已完全沒有手術必要。這是我經歷的第一例膿腫自愈的病歷。

現在分析，患者應該是黏膜下膿腫，位置表淺，可能在排便過程中黏膜突然潰破，膿腔和內口均自然敞開。但不是所有的患者都會如此幸運，其他絕大多數患者仍必須要接受手術治療的。

介紹這例患者的情況是想說，病情是變化的，方法也不會一成不變。

治療肛瘻是麻煩的，尤其是高位肛瘻，總結這些年治療的近200例高位肛瘻患者，總的感受，沒有最難，只有更難。

難在哪？一、病灶位置高，手術不好操作，如果碰上個大胖子，感覺目前就是一座大山，必須使出吃奶的力氣。二、高位血管豐富，術中止血難，手術時間長往往都是耽誤在術中止血上面。肛瘻穿越的肛門括約肌多，尤其是對肛門閉合其決定作用的肛直環，切開瘻管就會損傷到這些肌肉，手術經常處於這樣兩難的境地。三、內口定位難，很多高位瘻沒有外口，通常的內口定位方法都用不上，而內口定位一旦錯誤，那手術就可能是白做。四、瘻管定位難，一些反覆發作和多次手術的患者，瘢痕多，瘻管閉塞，無論是探針或指觸都無法準確定位，即使透過B超或核磁來定位，但術中如果手指找不到瘻管，手術仍然無法進行，很多掛線法術後復發，一個主要原因就是掛線位置偏離了瘻管和內口。

多年來我一直在想，肛瘻手術到底什麼是最重要的？前輩和教科書都告訴我，是內口，真的是這樣嗎？一些建立在此認識上的手術方法，如內口閉合法，截根法，大部分都以失敗而告終。其實肛瘻就像是一顆大樹，如果只砍斷樹根，它的樹幹如果遇到溼潤的土壤和合適的氣候依然會生根長葉。肛瘻的內口就是樹根，瘻管就是樹幹，要做到樹幹不再發芽，就必須消除它滋生的土壤，這就是“引流通暢”。

好了，原則有了，那高位肛瘻到底怎麼治？

過去主要就是掛線，這是很多臨床醫生的法寶，但嚴格講，這不能算作一種完整的方法，頂多只是切開瘻管的一種工具，就像是弄斷一根繩子，有人用剪刀，有人用菜刀，有人用火燒。治療成功了，是你用好了這個工具，沒治好，復發了，你也別否認它，是你沒用好。還有采用引流的方法，這不能根治，只能緩解症狀。

高位肛瘻其實是指在盆底上直腸下這個位置的肛瘻，按照部位主要在直腸後、骨盆直腸窩直腸兩側）和直腸黏膜下這四個部位，可以單發，也可以多發，還有合併低位瘻。

按照手術原則，首先要找到內口，這四個位置的瘻，前三個內口基本都是位於肛管正後方的齒線處截石位6點），黏膜下膿腫是和膿腫位置相對應，在沒有外口的情形下，手術先從這些地方入手。瘻管和膿腔的處理方法，按照引流通暢的原則，進行切開。腸腔血管豐富，直接切開是不行的，可以採取瘻管結紮的方法。需要說明的是，這裡用的是結紮而不是掛線，因為結紮痛苦小，創傷小。此外高位瘻管是不能像肛緣外一樣透過曠置來減輕損傷，必須從內口至膿腔或瘻管的頂端全部敞開，因為是在直腸壁，所以不用擔心肛門失禁的問題。

其實談方法是很難的，因為任何一種方法都有它的適應範圍，肛瘻更是千變萬化，這裡我也只能介紹一些大的原則，具體操作起來還有很多問題，我認為，最終戰勝高位瘻的不是方法，而是經驗。