繼發性肝癌

　　在歐美原發性肝癌少見，繼發性肝癌高於原發性肝癌可達６０倍；我國則二者較為接近，但隨著大腸癌、肺癌等的上升，繼發性肝癌亦有增多趨勢。本病如能早期發現並有選擇地採取手術切除或姑息性外科治療後的二步切除，仍有治癒可能；其他治療亦可能延長生存期。

　　上海醫科大學１５０例繼發性肝癌屍檢中，來自消化道腫瘤佔３０．０％，來自造血系統腫瘤２９．３％，胸部腫瘤（肺、食管）１８．７％，其餘依次為泌尿系、女性生殖系、頭頸部、乳腺、軟組織等。蘇聯ｋｏｍob（１９８６）分析６８７例繼發性肝癌，來自胃腸道腫瘤者３３．５％（胃１８．３％、大腸７．４％），乳癌１８．５％，肺癌１４．７％。美國ｆoster（１９７７）彙總１７６例獲得切除的繼發性肝癌中，１２６例（７２％）來自大腸癌。結、直腸癌手術時已有肝轉移者可達７．６％～２４．４％。
各臟器惡性腫瘤可透過門靜脈、肝動脈、淋巴管和直接浸潤等途徑轉移至肝，其組織學特徵與原發癌相仿，多呈灰白、質硬、散在的多髮結節。合併肝硬化、癌結節破裂出血等較少見。

早期診斷與發現

　　繼發性肝癌可在腹腔臟器惡性腫瘤手術前或手術時發現；亦可在原發癌術後隨訪時發現；而大多則在原發癌術後一個階段因出現肝轉移症狀或證據而發現；少數則以肝轉移癌為首發症狀就醫，其中部分可為至死未能查清原發癌者。鑑於繼發性肝癌如腫瘤僅累及肝臟，則早期發現早期治療常可延長病人生存甚或達到根治，為此必須強調在亞臨床期發現此症。此症雖不如原發性肝癌大多可透過簡易的ａｆｐ監測發現，但如注意下列數點，仍不難發現亞臨床期繼發性肝癌：①對容易發生繼發性肝癌的各種原發癌根治性切除術後，應定期（每３～６月）在隨訪檢查中加入肝臟超聲顯像專案；②對消化道癌症根治術後在隨訪檢查中再加入癌胚抗原（ｃｅａ）的監測；③對任何可能發生肝轉移的惡性腫瘤根治術後出現不易以原發癌解釋的症狀，尤其如不明原因的低熱，上腹脹、痛、不適，腹瀉，右肩痛等，應作肝超聲
顯像。

　　繼發性肝癌早期無明顯症狀體徵，一旦有臨床表現，病灶常已較大或較多。隨著癌灶增大可出現與原發性肝癌相仿的臨床表現，諸如消瘦、乏力、肝痛、腹脹、腹塊，晚期出現黃疸、腹水、惡病質，但多無慢性肝炎、肝硬化的臨床表現。約９５％的病人ａｆｐ＜２０ng/ml，少數來自胃、胰、卵巢等癌的肝轉移可測得低濃度ａｆｐ，個別濃度較高。早期常無酶學異常，有臨床表現者υ-ｇｔ、礆性磷酸酶（ａｌｐ）、５′-核苷磷酸=酯酶同工酶ｖ可增高，陽性率約６０～８０％。目前各項定位診斷方法的低限約為１～２ｃｍ，已有臨床表現者其陽性率可達８０～９０％。

　　繼發性肝癌診斷可參閱原發性肝癌鑑別診斷內容。凡有原發癌病史或證據，並有肝區實質性佔位性病變而能排除肝血管瘤者；不伴明顯肝功能異常的上述酶學陽性；超聲顯像、核素肝掃描、ｃｔ、核磁共振成像（ｍｒi）或選擇性肝動脈造影等顯示散在性實質性佔位而能排除肝血管瘤者；難以解釋的ｃｅａ增高等，診斷並不困難。亞臨床期繼發性肝癌的早期診斷較亞臨床期肝細胞癌要困難，但如能對消化道癌根治術後病人定期監測ｃeａ與超聲顯像，當不難發現。以下幾點對肝實質性佔位而疑繼發性肝癌的診斷當有幫助：①常有原發癌史，常無肝炎、肝硬化或ｈｂｖ感染史和證據；②ａｆｐ常＜２０ｎｇ／ｍl，而ｃｅａ可升高；③佔位常為大小相仿、多發、散在，ｃｔ或血池掃描無填充，99mｔc-ｐｍｔ掃描陰性，超聲示\牛眼徵\。

治　療

　　如原發癌可切除或已切除，則繼發性肝癌手術切除的指徵：①癌結節屬單個或侷限於半肝。②除肝臟癌灶外體內無其他轉移灶。③腫瘤位置估計技術上可能切除。④病人情況估計能耐受切除手術。對不適於手術切除者，如病人情況允許，可進行姑息性外科治療。淺表者可用冷凍外科或高功率鐳射氣化；深藏、多發或累及兩側肝者，可作肝動脈結紮和／或插管和／或肝動脈栓塞治療，如腫瘤侷限於半肝宜作患側肝動脈插管、結紮、栓塞，累及全肝者可考慮肝固有動脈插管、結紮，但合併栓塞宜慎重。栓塞劑常用碘油加化療藥物，亦有加用明膠海綿片者。單側肝動脈結紮合併其遠段碘油和明膠海綿栓塞，常可達到相當明顯的腫瘤壞死，但動脈所供應的肝組織亦將受害。有黃疸、腹水者通常為剖腹探查的禁忌。適於作姑息性外科治療者亦可選用ｔａｅ，最近認為ｔａｅ對多血管型或少血管型癌結節均有用。對不宜剖腹探查又不宜作ｔａｅ者，可用化療、中藥治療或放射治療（如原發癌對放射敏感）。化療藥物的選用應根據原發癌而定，對來自大腸癌的肝轉移，以５-fu及其衍生物為首選，其餘可酌情選順氯銨鉑，ｍｔｘ，阿黴素，絲裂黴素。如與化療合用，中藥宜扶正。約１/2０的繼發性肝癌可獲切除，消化道癌手術時約１０～３０％有肝轉移，其中約1/４為單個結節或侷限於一葉而可能切除。

預　後

　　繼發性肝癌未經治療的自然病程（均數或中位數）：來自結直腸者６～１８月，來自乳腺者６月，來自胰腺者２．４月。ｗood（１９７５）11３例來自結直腸的肝轉移為７月，其中單個結節者１７月，侷限於一葉者11月，廣泛播散者３月。上海中山醫院統計未經切除者為５月，其中來自結直腸者８月，來自胃者３月，來自胰腺者２．５月。通常肝受累範圍越大，預後越差。

　　切除的預後：通常單個結節優於多個結節，小癌優於大癌，遠期轉移優於同期轉移。以１０年生存率為例，遠期出現單個小癌（＜４cm＝轉移為２２％（ｎ=２４），遠期出現單個大癌（≥４cm）轉移為１８％（ｎ=４３），同期出現單個小癌轉移為11％（ｎ=２７），而其餘各種情況均無生存１０年者（ａdson１９８６）。foｒtnｅｒ（１９８1）報告病變侷限而來自結直腸者３年生存率７１％。

　　其它治療的預後：ｗooｄ（１９７６）報告11３例經肝動脈栓塞治療平均生存期６．６個月。肝動脈結紮術ｐｅtrelli（１９８４）報告９７例中位生存期９．５個月。肝動脈以ｆｕｄｒ為主的灌注１０９例其中 位生存期１２個月（fortner１９４）。ｎiederhuber（１９８４）報告以埋藏泵作肝動脈ｆｕｄｒ２周灌注治療５０例，其中位生存期達１８個月。為此，在原發癌根治術後隨訪中亞臨床期發現小轉移癌並作手術切除是獲得較好預後的途徑。