肝癌晚期介入治療有哪些注意事項

　　肝癌的患病率逐年攀升，而且病症比較隱匿，一旦發現多屬中後期。在肝癌的綜合診療方案中，目前公認應首選肝癌晚期介入治療，因此肝癌的動脈灌注化療加栓塞治療，已為臨床所接受。有條件的醫院都在應用介入治療，對肝癌進行治療。

　　根據我們的臨床經驗，對晚期肝癌介入治療時以下幾個問題值得注意：治療前的血管造影，對造影的雙血供血管形態學改變的觀察、分析中晚期肝癌引起血流迴圈動力學的改變，根據血流迴圈動力學改變的情況制定不同的介入治療方案，考慮影響介入治療效果的相關因素，介入治療雙灌注問題，耐藥性等問題。

　　一、肝癌晚期介入治療之血管造影

　　中晚期肝癌經臨床和影像學或穿刺活檢病理診斷明確後，仍需要進行血管造影。這時治療前的血管造影(最好是DSA)，不僅有協助臨床進一步明確診斷外，更重要的目的是：

　　①明確肝癌供血動脈的起源及變異情況;

　　②瞭解肝臟雙血供(肝動脈、門靜脈)血管形態學改變的情況;

　　③瞭解肝癌引起的血流迴圈動力學改變的情況;

　　④制定介入治療方案，分配灌注藥的量。

　　對於首次接受肝癌晚期介入治療的患者，血管造影時一定要注意造影的順序，因為肝癌的供血動脈可發生變異。為了不漏掉起源變異或可能參與的供血動脈，不要只做腹腔動脈或超選擇肝動脈造影。應先作腸繫膜上動脈、腹腔動脈、膈動脈造影，根據造影的需要再做超選擇的供血動脈造影。

　　肝癌引起明顯的血流迴圈動力學的改變，門脈血迴流受阻，門脈顯影時間明顯延長。因此在作間接門造影時、設定造影時間時應相應延長，持續曝光20秒左右。肝動脈超選擇造影、曝光時間10~20秒即可，以顯示供血動脈，瘤血管、瘤染色、動-靜脈分流的情況。

　　肝癌DSA的表現(血管造影表現)千變萬化，分析肝癌造影表現出時，不僅要注意雙血供(肝動脈、門靜脈)血管形態學的改變，還要動態觀察肝癌所引起的血流迴圈動力學的改變情況。

　　二、肝癌晚期介入治療之雙血供血管形態學的改變

　　肝臟是一個雙血供器官，中晚期肝癌主要由肝動脈供血，門脈參與周邊部的供血。肝癌不僅引起肝動脈形態學的改變(供血動脈增粗、瘤血管、瘤染色、動靜脈分流等)，而且引起門脈血管形態學的改變(瘤栓、壓迫、推壓移位、瘤區門脈不顯影、門脈主幹延遲顯影，不顯影等)。在動態觀察雙血供血管形態學改變的情況下要注意肝癌的大小形態;血供多少;門脈內有無瘤栓;肝動脈-靜脈分流的情況。

　　三、肝癌晚期介入治療之中晚期肝癌引起肝臟血流迴圈動力學的改變

　　中晚期肝癌不僅引起雙血供血管形態學的改變而且引起血流迴圈動力學的改變，主要表現在以下幾個方面：

　　1、腹腔動脈DSA時肝臟顯影的時相發生明顯的改變

　　正常肝臟腹腔動脈DSA時，肝動脈肝內分支顯影(稱肝動脈期)後，進入肝竇內的造影劑被肝竇內不含造影劑的門脈血(佔3/4)所稀釋，肝實質不顯影。腹腔動脈DSA時，隨脾動脈血進入脾臟的造影劑經脾靜脈進入門脈及肝內分支，使肝內門脈分支顯影(稱為肝門脈期)。隨門脈血進入肝竇的造影劑被肝竇內不含造影劑的動脈血稀釋，但稀釋後的造影劑濃度仍能使肝實質顯影(稱為肝實質期)。脾-門迴圈時間為5～6秒。中晚期肝癌時，腹腔動脈DSA、肝癌供血動脈顯影后，瘤實質顯影，非瘤區不顯影。瘤區門脈不顯影，門脈主幹顯影延遲，或不顯影，脾―門迴圈時間明顯延長。

　　2、動脈、門脈供血比例發生改變

　　正常肝臟門脈血供佔3/4，而肝動脈僅佔1/4，因此肝動脈<脾動脈。肝癌時，肝動脈明顯增粗，肝動脈≥脾動脈。腹腔動脈造影時，瘤區由於動脈血供增大而出現瘤染色等。< p>

　　3、血流方向發生改變

　　正常肝臟、肝動脈血進入肝竇，彙集後進入肝靜脈，流入右心房。肝癌可引起肝動脈血流方向的改變，肝動脈血向靜脈分流(肝動脈―肝靜脈分流、肝動脈―下腔靜脈分流、肝動脈―門分流)。在瘤區發生肝動脈―門靜脈分流時，周圍門脈分支顯影，甚至逆流使門脈主幹、脾靜脈、腸繫膜上、下靜脈逆行顯影。

　　四、肝癌晚期介入治療之觀察中晚期肝癌血流動力學改變的臨床價值

　　觀察肝癌引起的血流迴圈動力學的改變，對臨床診斷、制定介入治療方案、判斷療效和預後有重要的臨床價值。

　　1、栓塞劑量

　　栓塞的劑量要根據門脈顯影的情況來決定。間接門脈DSA發現門脈延遲顯影或不顯影時，對肝癌栓塞時就要慎重。肝臟是雙血供器官，肝癌往往在肝硬化的基礎上發病，肝癌亦可引起血流動力學的改變，導致門脈壓力升高，使門脈血迴流受阻，甚至發生逆流。肝臟的門脈血供障礙時，肝臟對肝動脈血供的依賴性增大。栓塞時，過量栓塞會導致肝動脈的栓塞閉塞，從而導致肝功能衰竭。因此判斷門脈迴流受阻的程度，是決定栓塞劑量的重要指標之一。如果間接門脈造影，肝內門脈分支顯影良好，栓塞可以大膽進行，不至於引起肝衰。

　　如果門脈顯影不好，根據情況，不進行栓塞或進行瘤血管部分栓塞。

　　2、制定肝癌晚期介入治療方案

　　①栓塞動靜脈瘻口(肝動-肝靜脈、肝動-肝門脈、肝動-下腔靜脈瘻口)，切斷肝動脈的異常引流，提高癌腫區域性灌注的有效藥物濃度，提高療效。

　　②堵塞肝動脈-門靜脈瘻，以降低門脈壓，預防門脈高壓引起的消化道大出血。

　　③當超選擇插管有困難時，可利用腫瘤血流的虹吸作用，將栓塞劑帶入腫瘤組織達到栓塞的目的。

　　3、對判斷預後，判斷療效有一定的價值。

　　五、制定肝癌晚期介入治療方案時要考慮的相關因素

　　腫瘤的大小形態，血供多少，瘤栓的大小及部位，動靜脈的分流情況，肝功、血象、身體潛能等因素進行綜合考慮，是否適合介入治療。如果介入治療是首選方案，根據患者具體的造影情況選擇相應的介入治療方案。如果造影發現肝癌為少血供結節型，介入治療效果不理想，應推薦別的治療方法。如進行射頻、微波、或區域性酒精注射等。

　　六、肝癌晚期介入治療之耐藥性

　　目前對肝癌的治療方法很多，但任何一種治療方法都不能取代化療。如手術、熱療、放療等，都存在腫瘤的復發和轉移的問題。因此化療在肝癌的治療中仍佔有舉足輕重的作用。但是經過幾次介入灌注化療後，由於癌細胞對化療藥產生耐藥性，使化療的療效降低。如何克服耐藥性的問題，很多專業人員進行了大量的研究工作。經過大量的基礎研究，發現腫瘤細胞對熱的耐受性低於正常的組織，42.5℃～43℃即可殺死癌細胞。正常組織細胞可耐受的溫度為45℃。所以一定溫度的熱鹽水即可殺死癌細胞，而且加熱可以起到增敏的效果。介入性熱化療栓塞治療，即利用肝癌晚期介入治療的化療栓塞技術，將加熱後的化療藥灌注到腫瘤組織。由於加熱而增加了耐藥癌細胞對化療藥的敏感性，因此大大提高了化療藥的殺傷力。

　　肝癌介入治療的注意事項

　　1、對於肝癌的介入治療，期間應採取保肝、提高免疫力及中醫扶正固本擰療，但反對以攻瀉為主的中醫治療，因這對病人體力恢復有害無益。

　　2、介入治療對肝癌的治療有很好的效果，肝癌患者可以採取單純肝動脈灌注化學治療，儘管肝動脈灌注化學治病(H八1)較全身靜脈化學治療濃度明顯提高，效果也明顯提高，但對程度很高的肝癌而言，抑制作用有限。

　　3、醫生在給肝癌患者進行介入治療時，通常第l療程需3一4次。每次間隔的時間為50小時至3個月。

　　4、肝癌介入治療的注意事項有哪些?肝癌經肝動脈，桂塞後原有的動脈供應系統或多或少會受到影響，因而側支迴圈必然會建立。發現及正確處理側支迴圈也是提高肝癌介入治療效果的關鍵之一，尤其是多次行TAE術的患者。