瓣膜病手術時機選擇

二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病變因各個瓣膜狹窄或關閉不全的不同聯合方式，對左心室病理形態學的改變及血流動力學的影響特點不同，其病程進展也不一樣。瓣膜置換術前，多數病人一種瓣膜病變的徵象常可掩蓋或減輕合併的另一瓣膜病變的徵象一種病變可能減輕或消除另一病變瓣膜產生的血流動力學的改變。少數病人兩個瓣膜病變可以互相加重血流動力學的改變。因而有的聯合瓣膜病者，有較長時間的代償期間，沒有或僅有輕微的臨床症狀，但心肌的病理改變、心功能的損害卻逐漸加重，甚至發生不可逆的損害，此時即使施行了心臟瓣膜置換手術，糾正了瓣膜的病變，但預後也不良。如二尖瓣狹窄合併主動脈瓣狹窄者，左室低容量負荷以及高壓力負荷，使得左室心肌向心性肥厚，左心腔逐漸變小，心肌間質纖維化增加，心肌內小動脈腔狹窄或阻塞，心肌萎縮與順應性降低，左室功能出現不可逆損害。

二尖瓣、主動脈瓣置換術後，儘管左室負荷得到了改善，但不可逆的心功能的損害嚴重影響著手術療效，使預後不良。有的聯合瓣膜病中，因一種瓣膜病變可減輕另一種瓣膜病變的損害，手術預後較好。再如二尖瓣狹窄合併主動脈瓣關閉不全者，因二尖瓣狹窄使左室舒張期充盈血量減少，左室每搏血量減少，因此主動脈瓣關閉不全的反流量也相應降低，左室的心肌擴大、肥厚的進展變慢，代償階段延長，手術時機的選擇也較寬，瓣膜置換術的預後良好。二尖瓣關閉不全合併主動脈瓣關閉不全，則為左心室容量負荷過重，心室發生代償性擴大與心肌離心性肥厚，當心腔擴大與心肌肥厚相適應時，心臟代償可使病人在較長時間內無或僅有輕微的症狀。但是，一旦心臟進入失代償期，則症狀迅速加重，病情惡化。此類病人應儘早手術，否則心肌損害發展至不可逆的程度時，預後則較差。二尖瓣關閉不全合併主動脈瓣狹窄，因左室前向性射血受阻，而反流入低壓的左心房，使左房擴大與壓力增高，繼之引起肺血管與有心功能的損害同時左室舒張期接受過多的左房內血流容量負荷，左室也擴大。此類病人在發生左心衰或嚴重肺動脈高壓之前手術，效果較理想。