糖尿病足壞疽的治療

張景義 周豔茹 2005-12-13 13:06:54 中華實用醫藥雜誌 2004年7月第4卷第14期

【摘要】 目的 探討糖尿病足的發病機制以尋求有效的治療方法，降低截肢率。方法 糖尿病足壞疽者91例，壞疽總足數119只，其中溼性壞疽91只，乾性壞疽28只，乾性壞疽截肢足數21只、死亡7例。壞疽病因除7例為金屬物品刺傷外，其餘為穿鞋受壓所致，乾性壞疽在常規換藥的同時給予傷口區域性噴灑654-2和普通胰島素4～20iu，改善微迴圈以及降低區域性血糖，使區域性糖代謝趨於正常，促進傷口癒合。溼性壞疽先剪除壞疽組織，然後，再按照乾性壞疽治療方案處理。結果 經過綜合治療，其中⒓42例，＜28例，ぜ14例，ゼ21例。ゼ墩呔已截肢，截肢足數佔17.64%，乾性壞疽佔總數的25.53%;溼性壞疽佔總數的76.47%，非截肢者的治癒率100%。總治癒率94.12%。非截肢患者均能步行500步以上。結論 糖尿病足壞疽應該綜合治療，降血糖的同時，傷口綜合處理可以加快其癒合。加強宣教，預防糖尿病足部病變的發生也應該引起高度重視。

關鍵詞 糖尿病 糖尿病足 壞疽

糖尿病足壞疽是糖尿病的常見併發症，其病因複雜，可以由神經營養不良、動脈粥樣硬化和外傷引起。現對我院1995年1月～2004年1月10年期間住院的2732例糖尿病患者進行統計分析，其中有糖尿病足壞疽者91例，佔同期住院人數的3.33%。我們採用小手術清創，創面敷用胰島素、654-2以及抗生素，控制血糖、精心護理及糖尿病教育等措施綜合處理，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 糖尿病足壞疽者91例，其糖尿病的診斷符合1997年ada診斷標準 ［1］ 。男65例、女26例，年齡最大85歲，平均年齡60.77歲。患糖尿病時間最短2年，最長10年，平均7.23年。足壞疽從發病到治癒所需時間最短14天，最長186天，平均32.15天，壞疽總足數119只，其中溼性壞疽91只，乾性壞疽28只，乾性壞疽截肢足數21只、死亡7例。壞疽病因除7例為金屬物品刺傷外，其餘均為穿鞋、襪不適受壓所致。治療前、後平均空腹血糖分別為14.62mmol/l、9.15mmol/l，血糖測定為葡萄糖氧化酶法。

1.2 治療方法 抗生素首選藥敏試驗最敏感者，同時給予654-2等藥物靜點，以改善微迴圈。降糖藥以胰島素為主，口服降糖藥為輔。傷口換藥每日1次，傷口有肉芽組織形成者，在常規換藥的同時給予傷口區域性噴灑654-2和普通胰島素4～20iu，改善微迴圈以及降低區域性血糖，使區域性糖代謝趨於正常，促進傷口癒合。

2 結果

壞疽足數共119只，其中溼性壞疽91只，乾性壞疽28只，乾性壞疽中截肢21只、死亡7例。溼性壞疽經剪除壞疽組織、區域性使用胰島素、常規傷口換藥、應用敏感抗生素和654-2改善微迴圈等綜合治療均痊癒。截肢足數佔總數的17.64%，乾性壞疽佔總數的23.53%;溼性壞疽佔總數的76.47%，非截肢者的治癒率100%。總治癒率94.12%。非截肢患者均能步行500步以上，步行速度能達100步/min。

3 討論

國外報道糖尿病足壞疽約佔住院糖尿病病人的20%，住院高位截肢者佔3%，發生足壞疽的糖尿病病人平均年齡為64歲。國內糖尿病人發生足壞疽者約佔0.9%～1.7%，本文91例糖尿病足壞疽病例佔同期住院糖尿病病人的3.33%，住院需截肢的佔0.77%。說明糖尿病足壞疽所佔住院比例低於國外，但高於國內水平，截肢率低於國外國內水平。隨著糖尿病病程的延長，其微血管病變和周圍神經病變的發生率逐年增加。周圍血管病變可致末梢供血不足;周圍神經病變可致感覺障礙、面板乾燥、肌肉萎縮等，若有外界損傷存在，如穿瘦小鞋襪、踩踏異物、洗腳水溫過度、修治胼胝和雞眼所致創傷等，均可使糖尿病足發生感染，甚至壞疽。本文91例病人中有84例為穿瘦小鞋、襪所致，7例為金屬物品刺傷，充分說明足壞疽多有誘因。

糖尿病足壞疽的病理基礎是微血管基底膜增厚，這種微血管變化，在人體負重部位較顯著，尤其足部易發生壞疽 ［2，3］ 。又由於血管基底膜增厚，引起體液和蛋白滲出造成足部水腫，阻止了白細胞進入組織間，降低了區域性組織的抗感染能力，而且一旦出現感染，其血小板聚集粘附能力增強，纖維蛋白活力增高，溶纖維蛋白活力降低，易於形成微血栓 ［2］ ，最終導致壞疽。按照wagner分級 ［5］ ，本文91例中⒓42例，＜28例，ぜ14例，ゼ21例。ゼ墩呔已截肢。糖尿病足壞疽的治療，應該進行綜合治療。（1）控制血糖，而控制血糖應進行飲食治療、運動治療和胰島素治療，使血糖降至理想狀態。（2）改善微迴圈，本文使用了莨菪類藥物654-2治療，效果顯著。（3）給予敏感的抗生素。（4）降低血液粘稠度，靜點低分子右旋糖酐，口服潘生丁和腸溶阿司匹林等。（5）區域性壞疽組織應徹底清創，常規換藥，每日1次，創面噴灑胰島素4～20iu使傷口區域性的糖代謝趨於正常，從而抑制細菌的生長繁殖，促進傷口癒合。區域性外用胰島素量要根據病情變化及區域性肉芽組織生長狀況做調整，一般外用4～20iu較合適。（6）截趾、肢手術。經以上處理後壞疽無好轉，並將危及全身時，應行截趾、肢手術治療，截肢手術所需截層面在考慮到病變波及範圍的同時，還應注意應為功能位。病情發展到wagner＜墩擼治療就較 困難，ぁゼ墩咭話憔應截肢治療。但本文ぜ墩咭嗑保守治療有效，說明應積極控制糖尿病，嚴格控制感染，區域性傷口徹底清創並給予特殊換藥治療。另外，溼性壞疽的預後優於乾性壞疽。

總之，早期發現、早期綜合治療糖尿病足壞疽，其預後是良好的。外用4～20iu較合適。糖尿病足發生率逐年上升，患者往往只注意自己的血糖變化，而不重視足部的病變，故應加強健康教育。美國疾病控制中心估測 ［6］ ，50%～80%的糖尿病各種併發症可透過適當的教育進行預防。assal ［7］ 認為透過糖尿病教育，可以明顯降低截肢率。可見綜合防治是非常重要的。50%～60%的糖尿病各種併發症可透過適當的教育進行預防，特別是對糖尿病足的預防效果尤其顯著。

參考文獻

1 american diabetes association. report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. diabetes care. 1997，20:1183-1197.

2 levin me，et al.the diabetic foot.angiology，1980，31:375.

3 levin me，et al.prevention and treatment of diabetic complication. arch intmed，1980，140:691.

4 黃漢源.糖尿病與外科.中華內科雜誌，1984，64:164.

5 王秀問.老年人糖尿病足.國外醫學.老年醫學分冊，1995，16（2）:77.

6 starostina e，antosiferov m.diabetes education in the ussr: how to begin? diabetic med，1990，7:744.

7 assal ja，albeanu a，peter-riesch b，et al. cost of training a diabetes mellitus patient. effects on the prevention of amputation. diabete metab，1993，19:491.

作者單位:063000河北唐山華北煤炭醫學院附屬開灤集團公司醫院內分泌科

（收稿日期:2004-03-18）