“三好”病人才適合做直腸癌保肛手術

傳統對距肛門7-8釐米以上的直腸癌才考慮行保肛術，對距離肛門7-8釐米以下的直腸癌採用挖除肛門miles手術治療。隨著對直腸癌病理認識的提高和外科技術的發展，對不少距離肛門5-8釐米的低位直腸癌施行保肛手術，甚至對距離肛門2-5釐米的早期直腸癌也採取保肛手術。那麼哪些直腸癌病人適合做保肛手術呢？南京醫科大學第一附屬醫院結直腸、肛門外科黃平

發現直腸癌後，只有滿足3種條件者才適合行保肛手術。這樣的病人保肛手術後盆腔不容易區域性復發，肛門能很好地控制排氣排便，病人生活質量提高。

1）肛門功能好：只有術前做直腸指檢示病人肛門收縮功能良好，這樣的病人保肛以後可控制排氣排便。偶有老年瘦弱病人肛門收縮功能不良不適合做保肛手術。

2）全身情況良好：術前CT檢查沒有發現遠處廣泛轉移如肝、肺廣泛轉移），身體條件良好的病人才能做保肛手術。做了保肛手術，排便功能的恢復往往要6個月左右3～12月）才能接近或類似正常人；在恢復前，往往便頻或便秘，便頻更為多見，有時一天大便5次～10餘次，這是因為原直腸已基本被切除後、“新直腸”處於代償期間，身體健康差的病人需頻繁來往廁所而不太吃得消，這樣的病人保肛術後生活質量並沒有得到提高反而下降。有遠處廣泛轉移的病人往往在排便功能剛恢復後不久，還沒有充分享受保肛手術帶來的勝利果實就撒手人寰。

3）腫瘤特性相對好：腫瘤特性相對好的病人術後不易發生盆腔區域性復發。如直腸癌保肛術後發生盆腔區域性復發，可壓迫盆腔中的大腸，造成病人排便困難或腸梗阻，給病人生活質量帶來嚴重影響，

①直腸指檢：評估腫瘤浸潤深度。

腫瘤有一定活動度的病人考慮行保肛術。腫瘤有一定活動度表明腫瘤深度不超過直腸繫膜厚度、未浸潤盆壁腫瘤。如此腫瘤標本切除後可保障標本切除後環切緣陰性。環切緣陽性的病人術後盆腔易區域性復發，不適合做保肛手術。

②直腸指檢：評估腫瘤位置高度。

由肛門括約肌組成的複合體稱外科肛管。直腸指檢示腫瘤下緣與外科肛管上緣有1釐米以上的距離腫瘤下緣距肛門5釐米以上的距離）方可考慮行保肛手術，在外科肛管上緣處切除標本切除後可保障腫瘤下切緣有1釐米以上距離，即保障腫瘤下切緣陰性。腫瘤下切緣陽性的病人術後易吻合口復發，不適合做保肛手術。

③直腸指檢：評估腫瘤大體病理型別。

擬準備做保肛手術的病人一般在腫瘤大體病理上是腫瘤較侷限型的，不是“鋪天蓋地”生長方式，即不是瀰漫性生長方式的，一般廣度佔腸壁不超過1/2周，這樣的病人適合做保肛手術。而瀰漫型腫瘤惡性程度高，術後盆腔區域性複發率也高，不適合做保肛手術。

④術前活檢：判斷腫瘤組織病理型別。

擬準備做保肛手術的病人一般在組織病理分型上是分化好的直腸腺癌，而不是分化差的粘液腺癌或印戒細胞癌。分化差的粘液腺癌或印戒細胞癌惡性程度高，術後盆腔區域性復發高，不適合做保肛手術。

⑤CT或MRI。

術前CT或MRI提示腫瘤無明顯外浸、直腸繫膜無廣泛淋巴結轉移者考慮行保肛術。腫瘤有明顯外浸、有廣泛淋巴結轉移者術後盆腔區域性複發率高，不適合做保肛手術

⑥特殊情況下對距肛門2-5釐米的、位於粘膜下層之內的病灶較小的早期直腸癌也可行經括約肌間隙保肛手術治療。

直腸癌病人能否行保肛手術的關鍵因素是看腫瘤的病理型別和腫瘤浸潤深度而不是腫瘤位置的高度）。假設一腫瘤已侵犯盆壁，腫瘤距肛門即使有8釐米或者以上，雖腫瘤能切除，此型別的手術常非根治，標本切除後最好做腹部腸造口，以免腫瘤區域性復發壓迫盆腔中的腸管造成梗阻或排便困難。如直腸癌病人符合上述保肛指證，根據情況可行腹腔鏡下雙吻合器手術、腹腔鏡下改良Bacon術、腹腔鏡下經括約肌間隙切除術等保肛術式。

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