多替阿巴拉米片 - 西藥

多替阿巴拉米片，西药名。用于治疗感染人类免疫缺陷病毒（HIV）的成人和12岁以上青少年（体重至少为40kg）。

成分

本品為複方製劑，其組分為多替拉韋鈉、硫酸阿巴卡韋和拉米夫定。

性狀

本品為薄膜衣片，除去包衣後顯白色或類白色。

適應症

1、本品適用於治療感染人類免疫缺陷病毒（HIV）的成人和12歲以上青少年（體重至少為40kg）。 2、在感染HIV患者中，無論患者人種如何，開始使用含阿巴卡韋的產品治療前，應當篩查是否攜帶HLA-B*5701等位基因。如果已知患者攜帶RLA-B*5701等位基因，不應當服用含有阿巴卡韋成份的產品。

規格

（1）50mg；（2）300mg；（3）600mg。

用法用量

本品在具有HIV感染經驗的醫師指導下服用。 1、劑量：（1）成人和青少年（體重至少為40kg）：對於成人和青少年，本品的推薦劑量為每次一片，每天一次。（2）如果成人或青少年的體重低於40kg，不應當給予本品，因為本品是固定劑量片劑，不能減少劑量。（3）本品是固定劑量片劑，不能用於需要劑量調整的患者，如果需要停用活性成分之一或對其實施劑量調整，可以使用單獨的多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定製劑，在這些情況下，醫師應當參考這些藥品各自的產品資訊。（4）漏服：如果患者漏服一次本品，並且離下次服藥還有4小時以上，應當儘快服用本品。如果離下次給藥不到4小時，患者不應當服用已漏服藥物，只需重新恢復平常的給藥計劃即可。（5）老年患者：在年齡大於等於65歲的患者中，多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定的用藥資料有限，沒有證據表明老年患者需要與年輕成人患者不同的劑量（見[藥代動力學]）。考慮到年齡相關的改變，例如腎功能下降和血液學引數變化，在這個年齡組用藥時建議需要特別謹慎。（6）腎損害：肌酐清除率小於50mL/min的患者，不建議服用本品（見[藥代動力學]）。（7）肝損害：阿巴卡韋主要經肝臟代謝。尚無中度或重度肝損害患者的臨床資料，因此，除非認為有必要，否則不建議使用本品。對於輕度肝損害（Child-Pugh5-6分）患者，需要密切監測，如可行，包括監測阿巴卡韋血漿水平（見[注意事項]和[藥代動力學]）（8）兒童人群：尚未確定本品用於12歲以下兒童的安全性和有效性。尚無資料。 2、給藥方法：口服：本品可與或不與食物同服。

不良反應

1、安全性特徵總結（1）本品的臨床會性資料有限，最常報告、為與多替拉韋和阿巴卡長韋/拉米夫定可能或很可能相關的不良反應（在Ⅱb至Ⅱb期臨床試驗中接受這種聯合用藥的679例抗反轉錄病毒藥物初治受試者彙總資料）是噁心（12％）、失眠（7％）、頭暈（6％）和頭痛（6％）。（2）下表列出的很多不良反應（噁心、嘔吐、腹瀉、發熱、嗜睡、皮疹）在出現阿巴卡韋超敏反應的惠者中經常發生。因此，如果患者出現這些症狀，應當仔細評價是否存在這種超敏反應（見[注意事項]）。非常罕見情況下，曾經報告過多形性紅斑、史蒂文斯-約翰遜綜合徵或中毒性表皮壞死鬆解症，不能排除阿巴卡韋超敏反應。在這樣的情況下，應當永久終止含阿巴卡韋的藥品。（3）在個體患者中，可能與多替拉韋和阿巴卡韋/拉米夫定相關的最重度不良事件是超敏反應，包括皮疹和重度肝臟效應（見[注意事項]和“特定不良反應描述”部分）。 2、不良反應列表（1）根據臨床研究和上市後經驗，認為至少可能與本品成分相關的不良反應列表見表1，按照身體系統器官分類和絕對頻率分列。頻率定義如下：很常見（1/10）；常見（1/100-＜1/10）；不常見（1/1000-＜1/100）；罕見（1/10，000-＜1/1000）；非常罕見（＜1/10，000）。（2）對IIb期至IIIb期臨床試驗的彙總資料實施了一項分析，結果發現多替拉韋阿巴卡韋/拉米夫定聯合用藥觀察到的不良反應一般與單一成分多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定的不良反應特徵一致。（3）在觀察到的不良反應嚴重程度方面，聯合用藥與單一成分之間沒有差異。 3、以下為Ⅱb期至Ⅲb期臨床試驗彙總資料分析中與多替拉韋+阿巴卡韋/拉米夫定聯合用藥相關的不良反應以及根據臨床研究和上市後經驗與其他抗反轉錄病毒藥物聯用時阿巴卡韋和拉米夫定治療的不良反應列表總結：（1）血液和淋巴系統疾病： ①不常見：中性粒細胞減少症、貧血、血小板減少症。 ②非常罕見：純紅細胞再生障礙。（2）免疫系統疾病： ①常見：超敏反應（見【注意事項】）。 ②不常見：免疫重建炎性綜合徵（見【注意事項】）。（3）代謝及營養類疾病： ①常見：厭食。 ②不常見：高甘油三脂血癥、高血糖症。 ③非常罕見：乳酸酸中毒。（4）精神疾病： ①很常見：失眠。 ②常見：做夢異常、抑鬱、夢魘、睡眠障礙。 ③不常見：自殺想法或自殺未遂（尤其是原有抑鬱或精神病史的患者。）（5）神經系統疾病： ①很常見：頭痛。 ②常見：頭暈、嗜睡、睏倦。 ③非常罕見：外周神經病、感覺異常。（6）呼吸系統、胸及縱膈疾病：常見：咳嗽、鼻症狀。（7）胃腸系統疾病： ①很常見：噁心、腹瀉。 ②常見：嘔吐、腸胃氣脹、腹痛、上腹痛、腹脹、腹部不適、胃食管反流病、消化不良。 ③罕見：胰腺炎。（8）肝膽系統疾病：不常見：肝炎。（9）面板和皮下組織疾病： ①常見：皮疹、瘙癢、脫髮。 ②非常罕見：多形性紅斑、史蒂文斯-約翰遜綜合徵、中毒性表皮壞死溶解。（10）各種肌肉骨骼及結締組織疾病： ①常見：關節痛，肌肉疾病。 ②罕見：橫紋肌溶解。（11）全身性疾病及給藥部位各種反應： ①很常見：疲乏。 ②常見：乏力、發熱、不適。（12）各種檢查： ①常見：CPK升高，ALT/AST升高。 ②罕見：澱粉酶升高。 1、安全性特徵總結（1）本品的臨床會性資料有限，最常報告、為與多替拉韋和阿巴卡長韋/拉米夫定可能或很可能相關的不良反應（在Ⅱb至Ⅱb期臨床試驗中接受這種聯合用藥的679例抗反轉錄病毒藥物初治受試者彙總資料）是噁心（12％）、失眠（7％）、頭暈（6％）和頭痛（6％）。（2）下表列出的很多不良反應（噁心、嘔吐、腹瀉、發熱、嗜睡、皮疹）在出現阿巴卡韋超敏反應的惠者中經常發生。因此，如果患者出現這些症狀，應當仔細評價是否存在這種超敏反應（見[注意事項]）。非常罕見情況下，曾經報告過多形性紅斑、史蒂文斯-約翰遜綜合徵或中毒性表皮壞死鬆解症，不能排除阿巴卡韋超敏反應。在這樣的情況下，應當永久終止含阿巴卡韋的藥品。（3）在個體患者中，可能與多替拉韋和阿巴卡韋/拉米夫定相關的最重度不良事件是超敏反應，包括皮疹和重度肝臟效應（見[注意事項]和“特定不良反應描述”部分）。 2、不良反應列表（1）根據臨床研究和上市後經驗，認為至少可能與本品成分相關的不良反應列表見表1，按照身體系統器官分類和絕對頻率分列。頻率定義如下：很常見（1/10）；常見（1/100-＜1/10）；不常見（1/1000-＜1/100）；罕見（1/10，000-＜1/1000）；非常罕見（＜1/10，000）。（2）對IIb期至IIIb期臨床試驗的彙總資料實施了一項分析，結果發現多替拉韋阿巴卡韋/拉米夫定聯合用藥觀察到的不良反應一般與單一成分多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定的不良反應特徵一致。（3）在觀察到的不良反應嚴重程度方面，聯合用藥與單一成分之間沒有差異。 4、特定不良反應描述（1）超敏反應：阿巴卡韋和多替拉韋都有超敏反應風險（HSR），使用阿巴卡韋時，更經常觀察到。使用這些藥品觀察到的超敏反應（下文所述）有一些共同特徵，例如發熱和/或皮疹，以及提示累及多器官的其他症狀。與阿巴卡韋和多替拉韋相關的反應，發作時間一般是10至14天，但對阿巴卡韋的反應可能發生在治療期間任意時間。如果根據臨床判斷，不能排除超敏反應，必須立即停止本品治療，不得延遲，決不能重新開始本品或其他含阿巴卡韋或多替拉韋的產品治療。（2）多替拉韋超敏反應：症狀包括皮疹，全身症狀，有時發生器官功能障礙，包括重度肝臟反應。（3）阿巴卡韋超敏反應： ①這種超敏反應的體徵和症狀見下文。這些表現來自臨床研究或上市後監測。在至少10％超敏反應患者中報告的表現以粗體表示。 ②幾乎所有發生超敏反應的患者會存在發熱和/或皮疹（通常是斑丘疹或蕁麻疹）作為綜合徵的一部分，但也發生過沒有皮疹或發熱的反應。其他關鍵症狀包括胃腸道、呼吸或全身症狀，例如嗜睡和不適。 ③繼續治療會使與超敏反應相關的症狀加重，可能危及生命，罕見情況下可能致命。 ④在發生阿巴卡韋超敏反應後，重新使用阿巴卡韋，可能在數小時內重新出現症狀。這種超敏反應復發一般比初次發作時的表現更嚴重，可能包括危及生命的低血壓和死亡。在停用阿巴卡韋之前，只有超敏反應關鍵症狀（見上文）之一的患者，重新開始阿巴卡韋治療，不太常見情況下，也發生過類似反應；在非常罕見情況下，先前沒有超敏反應症狀的患者（先前認為能夠耐受阿巴卡韋的患者），重新開始治療後，也觀察到類似反應。（4）代謝引數：抗反轉錄病毒治療期間，體重以及血脂和血糖水平可能升高（見注意事項）。（5）骨壞死：曾經報告過骨壞死病例，尤其是有公認風險因素、晚期HIV疾病或長期暴露於抗反轉錄病毒藥物聯合治療（CART）的患者。尚不清楚其發生頻率（見注意事項）。（6）免疫重建炎性綜合徵：在感染HIV的重度免疫缺陷患者中，開始抗反轉錄病毒藥物聯合治療（CART）時，可能對無症狀或殘餘機會性致病菌感染髮生炎症反應。還曾經報告過自身免疫疾病（例如格雷夫斯病）；然而報告的發作時間不一致，這些事件可能在治療開始後很多個月後發生（見注意事項）。 5、實驗室化學變化（1）在使用多替拉韋治療的第一週內發生血清肌酐升高，在此後的96週期間保持穩定。在SINGLE研究中，治療96周後，觀察到相對於基線的平均變化為12.6mmol/L。認為這些變化沒有臨床意義，因為不反映腎小球濾過率的變化。（2）在多替拉韋治療期間，還報告過無症狀的肌酸磷酸激酶（CPK）升高，主要與運動相關。 6、慢性乙肝或丙肝合併感染：在多替拉韋III期研究中，允許招募合併感染乙型和/或丙型肝炎病毒的患者，前提是在基線期，肝功能檢測值不超過正常值上限（ULN）的5倍。總體上，在合併乙型肝炎和/或丙型肝炎病毒感染的患者中，安全性特徵與未合併乙型或丙型肝炎病毒感染的患者相似，但在所有治療組的合併乙肝和/或丙肝感染亞組中，AST和ALT異常的發生率較高。 7、兒童人群：（1）在兒童人群中，沒有本品有效性的臨床研究資料。在青少年（12-17歲）中研究了各單一成分。（2）根據多替拉韋單一實體與其他抗反轉錄病毒藥物治療青少年（12-17歲）的有限可用資料，除了在成年人群中觀察到的不良反應外，沒有其他型別不良反應。（3）分別以及作為二聯核苷類基礎治療在抗反轉錄病毒藥物聯合治療中研究了阿巴卡韋和拉米夫定單一製劑，用於治療ART初治和接受過ART治療的感染HIV兒童患者（在小於3個月的嬰兒中，使用阿巴卡韋和拉米夫定的資料有限）。除了在成年人群中觀察到的不良反應外，沒有其他型別的不良反應。

禁忌

1、禁用於已知對多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定或任何輔料有超敏反應的患者。 2、禁止與多非利特和吡西卡尼聯合用藥。

注意事項

1、傳播HIV：雖然已經證明使用抗反轉錄病毒治療有效抑制病毒可顯著降低性傳播風險，但不能排除殘餘風險。應當根據國家指南採取預防措施防止傳播。 2、超敏反應（見不良反應）：阿巴卡韋和多替拉韋都有引發超敏反應（HSR）的風險，並且有一些共同特徵，例如發熱和／或皮疹以及表明累及多個器官的其他症狀。臨床上不太可能斷定使用本品時發生的超敏反應是由阿巴卡韋還是多替拉韋導致。根據觀察，使用阿巴卡韋發生的超敏反應更常見，其中有一些可危及生命，罕見情況下，如果處理不當，可致命。在HLA-B*5701等位基因檢測結果為陽性的患者中，發生阿巴卡韋超敏反應的風險較高。然而在不攜帶這種等位基因的患者中，阿巴卡韋超敏反應的報告頻率較低。因此，應當遵循下列措施：（1）在開始治療之前，必須確認HLA-B*5701狀態。（2）在HLA-B5701狀態為陽性的患者中，或患者的HLA-B5701狀態雖為陰性，但之前接受含阿巴卡韋的治療方案時發生可疑的阿巴卡韋超敏反應，不應當採用本品治療。（3）如果懷疑發生超敏反應，即使不存在HLA-B*5701等位基因，也應當停用本品，不得延遲。發生超敏反應後，如果不立即停用本品治療，可能馬上導致危及生命的反應。應當監測臨床狀態，包括肝臟氨基轉移酶和膽紅素。（4）因可疑超敏反應停用本品後，決不能重新使用本品或其他任何含阿巴卡韋或多替拉韋的藥品。（5）在發生可疑的阿巴卡韋超敏反應後，重新使用含阿巴卡韋的藥品，可能在數小時內重新出現症狀。復發一般比初次發作時的表現更嚴重，可能包括危及生命的低血壓和死亡。（6）為了避免重新服用阿巴卡韋和多替拉韋，應當告知出現可疑超敏反應的患者丟棄剩餘的本品藥片。 3、超敏反應的臨床描述（1）在臨床研究中，接受多替拉韋治療的患者，有＜1％報告了超敏反應，表現為皮疹、全身症狀，有時候有器官功能障礙，包括重度肝臟反應。（2）在臨床研究以及上市後監測期間，已經充分確定了阿巴卡韋超敏反應特徵。症狀一般在開始阿巴卡韋治療後前六週內發生（發作的中位時間為11天），但這些反應可能在治療期間的任意時間發生。（3）對阿巴卡韋的所有超敏反應幾乎都包括髮熱和／或皮疹。作為阿巴卡韋超敏反應一部分觀察到的其他體徵和症狀，包括呼吸和胃腸道症狀。重要的是，這些症狀可能導致將超敏反應誤診為呼吸道疾病（肺炎、支氣管炎、咽炎）或胃腸炎。繼續治療會使與超敏反應相關的症狀加重，可能危及生命。停用阿巴卡韋后，這些症狀一般會消退。（4）罕見情況下，患者因超敏反應症狀之外的其他原因而停用阿巴卡韋后，重新開始阿巴卡韋治療後，在數小時內也可能發生危及生命的反應（見不良反應）。對於這樣的患者，重新開始阿巴卡韋治療時，必須在可立即獲得醫療救助的環境中。 4、體重和代謝引數（血脂和血糖）：抗反轉錄病毒治療期間，可能發生體重增加以及血脂和血糖水平升高。這些變化可能部分與疾病控制和生活方式有關。在某些情況下，有證據顯示治療對血脂產生影響，但無明顯證據表明體重增加與任何特定治療相關。血脂和血糖的監測應參考既定的HIV治療指南。應根據臨床情況適當治療血脂異常。 5、肝臟疾病：（1）在原先患有嚴重肝病的患者中，尚未確定本品的安全性和有效性。對於中重度肝損害患者，不建議使用本品（見用法用量）。（2）原先存在肝功能障礙的患者，包括慢性活動性肝炎患者，在抗反轉錄病毒藥物聯合治療期間，發生肝功能異常的頻率增加，因而應當根據標準規範加以監測。如果在這些患者中，有證據表明肝病惡化，應當考慮暫停或終止治療。 6、慢性乙肝或丙肝患者（1）接受抗反轉錄病毒藥物聯合治療的慢性乙肝或丙肝患者中，重度甚至可能致命的肝臟不良反應風險增加。如果同時對乙肝或丙肝實施抗病毒治療，請參考這些藥品的相關產品資訊。（2）本品含拉米夫定，對乙肝有作用。阿巴卡韋和多替拉韋缺乏這樣的作用。一般認為拉米夫定單藥治療不能充分治療乙肝，因為發生乙肝病毒耐藥的風險很高。因而，如果使用本品治療合併感染乙肝的患者，一般需要另一種抗病毒藥物。應當參考治療指南。（3）如果合併感染乙肝病毒的患者停用本品，建議定期監測肝功能和HBV複製標記物，因為停用拉米夫定可能導致肝炎急性加重。 7、免疫重建炎性綜合徵（1）在感染HIV的重度免疫缺陷患者中，開始抗反轉錄病毒藥物聯合治療（CART）時，可能對無症狀或殘餘機會性致病菌發生炎症反應，導致嚴重的臨床病情或症狀加重。通常在開始CART治療前幾周或前幾個月觀察到此類反應。相關的例子包括鉅細胞病毒視網膜炎、全身性和／或局灶分枝桿菌感染、耶氏肺孢子菌肺炎。應當評價炎症症狀，必要時採取治療。免疫重建時，還曾經報告過自身免疫疾病（例如格雷夫斯病）；然而報告的發作時間不一致，這些事件可能在治療開始後很多個月後發生。（2）在合併乙肝或丙肝病毒感染的患者中，開始多替拉韋治療時，曾經觀察到肝臟化學檢測值升高，與免疫重建炎性綜合徵一致。在合併乙肝和／或丙肝病毒感染的患者中，建議監測肝臟化學檢驗值（見不良反應）。 8、子宮內暴露後線粒體功能障礙（1）核苷和核苷類似物可能對線粒體功能有不同程度的影響，當與司他夫定，去羥肌苷和齊多夫定聯合使用時影響最為顯著。有報告稱，HIV陰性的嬰兒，在子宮內和／或產後暴露於核苷類似物，出現了線粒體功能障礙，主要與包含齊多夫定的治療方案有關。報告的主要不良反應是血液疾病（貧血、中性粒細胞減少）和代謝疾病（高乳酸鹽血癥、高脂血症）。這些反應經常是短暫的。一些遲發性神經系統疾病（張力過高、驚厥、行為異常）少有報告。（2）目前尚不明確神經系統疾病是暫時性還是永久性。在子宮內暴露於核苷和核苷類似物的，有不明病因的嚴重臨床症狀，特別是神經症狀的兒童，均應考慮這些結果。這些結果不影響現行國家指南：在妊娠婦女中使用抗反轉錄病毒預防HIV垂直傳播。 9、心肌梗死：觀察性研究證明，心肌梗死與使用阿巴卡韋之間有關聯。參與研究的患者主要是接受過抗反轉錄病毒治療的患者。臨床試驗資料顯示，心肌梗死的數量有限，無法排除風險有小幅度增加。總體上，觀察性佇列資料和隨機試驗資料有一些不一致，所以既不能證實也不能否定阿巴卡韋治療與心肌梗死風險之間存在因果關係。迄今為止，沒有確切的生物學機制解釋可能的風險增加。使用本品時，應當採取措施，儘可能減少所有可改變的風險因素（例如吸菸、高血壓和高脂血症）。 10、骨壞死：儘管認為病因有多方面（包括使用皮質類固醇、雙膦酸鹽、飲酒、重度免疫抑制、體質指數較高），但是報告過骨壞死病例，尤其是晚期HIV疾病和／或長期暴露於CART的患者。如果患者出現關節疼痛、關節僵硬或運動困難，應當建議他們就診。 11、機會性感染：應當告知患者，本品或其他任何抗反轉錄病毒治療不能治癒HIV感染，他們仍然可能出現機會性感染和HIV感染的其他併發症。因此，應當由對HIV相關疾病有治療經驗的醫師對患者進行密切的臨床觀察。 12、耐藥：因為在對整合酶抑制劑耐藥的患者中，多替拉韋的建議劑量是50mg每天兩次，所以不建議本品用於對整合酶抑制劑耐藥的患者。 13、藥物相互作用：（1）與依曲韋林（無增效性蛋白酶抑制劑）、依非韋倫、奈韋拉平、利福平、替拉那韋/利托那韋、卡馬西平、苯妥英、苯巴比妥和聖約翰草同時給藥時，多替拉韋的建議劑量是50mg每天兩次，所以不建議服用以上藥物的患者使用TRIUMEQ®（見藥物相互作用）。（2）TRIUMEQ®不應當與含多價陽離子的抗酸劑同時給藥。建議在這些藥物給藥前2小時或給藥後6小時服用TRIUMEQ®（見藥物相互作用）。（3）建議在鈣或鐵補充劑給藥前2小時或給藥後6小時服用TRIUMEQ®（見藥物相互作用）。（4）多替拉韋可增加二甲雙胍的濃度。多替拉韋若與二甲雙胍同時給藥，在治療開始和停止時可能需要調整二甲雙胍劑量，以維持血糖控制（見藥物相互作用）。二甲雙胍經腎臟消除，因此與多替拉韋合用時必須監測腎功能。同時給藥可能會增加中度腎損害患者（3a期，肌酐清除率[CrCl]為45-59mL/min）的乳酸酸中毒風險，建議採用保守方法。強烈建議減少二甲雙胍劑量。（5）拉米夫定不建議與克拉屈濱聯合用藥（見藥物相互作用）。（6）TRIUMEQ®不應當與其他含多替拉韋、阿巴卡韋、拉米夫定或恩曲他濱的藥品同服。 14、對駕駛和操作機械能力的影響：應當告知患者，在使用多替拉韋治療期間曾經報告過頭暈。當考慮患者駕駛或操作機械的能力時，應謹記患者的臨床狀態和TRIUMEQ®的不良反應特徵。 15、孕婦及哺乳期婦女用藥：（1）妊娠： ①一般而言，在決定使用抗反轉錄病毒藥物治療妊娠婦女HIV感染從而降低HIV垂直傳播到新生兒的風險時，應當考慮動物資料以及在妊娠婦女中的臨床經驗。 ②沒有本品用於妊娠婦女的資料。 ③多替拉韋用於妊娠婦女的資料有限或不存在。多替拉韋對人類妊娠的影響尚不明確。關於阿巴卡韋和拉米夫定在妊娠婦女中聯合用藥，有一定數量的資料表明沒有致畸毒性（來自妊娠前期暴露的400多個結果）。關於拉米夫定，大量資料（來自妊娠前期暴露的3000多個結果）表明沒有致畸毒性。關於阿巴卡韋，一定數量的資料（來自妊娠前期暴露的600多個結果）表明沒有致畸毒性。 ④在動物生殖毒性研究中，發現多替拉韋能穿過胎盤。動物研究沒有表明在生殖毒性方面有直接或間接的有害作用（見[藥理毒理]）。阿巴卡韋和拉米夫定可能抑制細胞DNA複製，阿巴卡韋在動物模型中顯示有致癌性（見[藥理毒理]）。這些結果的臨床意義尚不明確。 ⑤只有在預期收益大於對胎兒的風險時方可在妊娠期間使用本品。 ⑥合併感染乙肝病毒的患者，如果正在接受含拉米夫定的藥品治療，例如本品，隨後懷孕，在停用拉米夫定時，應當考慮肝炎復發的可能性（見[注意事項]）。 ⑦線粒體功能障礙：已經證明，核苷和核苷類似物在體外和體內能導致不同程度的線粒體損害。有報告稱，HIV陰性的嬰兒，在子宮內和/或產後暴露於核苷類似物，出現了線粒體功能障礙（見[注意事項]）。（2）哺乳： ①尚不清楚多替拉韋是否分泌到人乳汁中，現有的動物毒理學資料顯示多替拉韋可分泌到乳汁中、哺乳大鼠在產後I0天接受50mg/kg多替拉韋經口給藥，在乳汁中檢測出的多替拉韋濃度通常高於血液中的濃度。 ②阿巴卡韋及其代謝產物可分泌到哺乳大鼠的乳汁中。阿巴卡韋還能分泌到人乳汁中。 ③基於200多對接受HIV治療的母親/兒童的資料，在接受HIV治療的母親所哺乳的嬰兒中，拉米夫定的血清濃度極低（低於母體血清濃度的4％）且呈逐漸降低趨勢，於嬰兒年滿24周齡時降至無法檢測的水平。未獲得3月齡以下嬰兒接受阿巴卡韋和拉米夫定給藥的安全性資料。 ④建議感染HIV的婦女在任何情況下都不應母乳餵養其嬰兒，以免傳播HIV。（3）生育力：關於多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定對男性或女性生育力的影響，尚無這方面資料。動物研究表明，多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定對雄性或雌性生育力無影響（見[藥理孝理]） 16、兒童用藥：尚未確定本品用於12歲以下兒童的安全性和有效性。尚無資料。 17、老年用藥：在年齡大於等於65歲的患者中，多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定的用藥資料有限。沒有證據表明，老年患者需要與年輕成人患者不同的劑量。考慮到年齡相關的改變，例如腎功能下降和血液學引數變化，在這個年齡組用藥時建議需要特別小心。 18、藥物過量：發生多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定急性用藥過量後，除了作為不度反應列出的症狀體徵外沒有發現其他特殊的症狀或體徵。沒有針對本品用藥過量的特異性治療。如果發生用藥過量，必要時患者應當接受支援性治療和適當監測。因為拉米夫定可被透析，在治療用藥過量時可使用連續血液透析，但尚未對此進行研究。尚不明確阿巴卡韋是否可以透過腹膜透析或血液透析清除。多替拉韋與血漿蛋白的結合率很高，所以使用透析不太可能將其顯著清除。

藥物相互作用

本品含多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定，因而這些藥物單獨用藥時發現的相互作用與本品相關。預計多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定之間，不存在有臨床意義的藥物相互作用。 1、其他藥物對多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定藥代動力學的影響：（1）多替拉韋主要透過UGT1A1代謝消除。多替拉韋也是UGT1A3、UGT1A9、CYP3A4、P-gp、BCRP的底物。因而，本品與其他能抑制UGT1A1、UGT1A3、UGT1A9、CYP3A4和／或P-gp的藥物合用，可能增加多替拉韋的血漿濃度。能夠誘導這些酶類或轉運蛋白的藥物可能降低多替拉韋的血漿濃度，從而降低多替拉韋的療效。（2）阿巴卡韋由UDP-葡糖醛酸轉移酶（UGT）和乙醇脫氫酶代謝，與UGT酶類誘導劑或抑制劑或與透過乙醇脫氫酶消除的化合物同時給藥，可能改變阿巴卡韋暴露水平。（3）拉米夫定由腎臟清除。腎臟將拉米夫定主動分泌到尿液中，是由有機陽離子轉運蛋白（OCT2）以及多藥和毒性化合物外排轉運蛋白（MATE1和MATE-2K）介導。拉米夫定與OCT和MATE抑制劑同時給藥，可能增加拉米夫定暴露水平。多替拉韋是一種OCT2和MATE1抑制劑，然而根據一項交叉研究分析，拉米夫定與多替拉韋同時或不同時給藥，拉米夫定濃度相似，表明在體內，多替拉韋不影響拉米夫定暴露水平。（4）CYP酶不會顯著代謝阿巴卡韋和拉米夫定。 2、多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定對其他藥物藥代動力學的影響：（1）多替拉韋在體外對咪達唑侖（一種CYP3A4探針）無影響。根據體內和/體外資料，預計多替拉韋對主要酶類或轉運蛋白（如CYP3A4、CYP2C9和P-gp）底物類藥品的藥代動力學均無影響（見藥代動力學）。（2）在體外，多替拉韋能抑制腎臟轉運蛋白OCT2和MATE1。在體內，在患者中觀察到肌酸酐清除率下降10％至14％（排洩比例取決於OCT2和MATE-1轉運）。在體內，依賴於OCT2或MATE-1排洩的藥物（例如多非利特、二甲雙胍），多替拉韋可能增加其血漿濃度（禁忌）。（3）在體外，多替拉韋能抑制腎臟攝取有機陰離子轉運蛋白（OAT）1和OAT3。由於在體內對OAT底物替諾福韋的藥代動力學無影響，所以在體內不太可能抑制OAT1。在體內尚未研究對OAT3的抑制。依賴OAT3排洩的藥品，多替拉韋可能增加其血漿濃度。（4）阿巴卡韋和拉米夫定不抑制或誘導CYP酶類（例如CYP3A4、CYP2C9、CYP2D6）。體外資料表明，在腸內濃度下，不能排除阿巴卡韋抑制P-pg和BCRP。在體外，拉米夫定能抑制OCT1和OCT2。 3、兒童人群：僅在成人中進行過相互作用研究。

藥理作用

1、多替拉韋：能透過與整合酶活性位點結合並阻斷逆轉錄脫氧核糖核酸（DNA）整合的鏈轉移步驟（HIV複製週期中的關鍵步驟），抑制HIV整合酶。 2、阿巴卡韋：阿巴卡韋是碳環合成性核苷類似物，阿巴卡韋在胞內酶的作用下轉化成活性代謝物卡巴韋三磷酸（CBV-TP），這是一種脫氧鳥苷-5’-三磷酸（dGTP）類似物。CBV-TP透過與天然底物dGTP競爭和插入到病毒DNA中來抑制HIV-1逆轉錄酶（RT）的活性。 3、拉米夫定：拉米夫定是合成的核苷類似物，拉米夫定在細胞內發生磷酸化，生成活性5-三磷酸代謝物，即拉米夫定三磷，酸（3TC-TP）。3T-CTP的主要作用模式是透過插入核苷酸類似物終止DNA鏈的合成，從而抑制RT活性。

毒理作用

1、遺傳毒性（1）多替拉韋：Ames試驗、小鼠淋巴瘤試驗、齧齒動物體內微核試驗結果均為陰性。（2）阿巴卡韋：在人淋巴細胞的體外細胞遺傳學研究中，無論是否經過代謝活化，阿巴卡韋均可誘導染色體畸變。在L5178Y小鼠淋巴瘤試驗中，未經代謝活化時，阿巴卡韋具有致突變性，但經代謝活化後無致突變性。小鼠骨髓微核試驗中，阿巴卡韋在雄性小鼠中結果陽性，而在雌性小鼠中結果陰性。在Ames試驗試驗中，經或未經代謝活化時結果均為陰性。（3）拉米夫定：拉米夫定在L5178Y小鼠淋巴瘤試驗中顯示出致突變性，在人淋巴細胞遺傳學試驗中顯示出致染色體斷裂活性。拉米夫定在微生物致突變性試驗、體外細胞轉化試驗、大鼠微核試驗、大鼠骨髓細胞遺傳學試驗以及大鼠肝臟非程式DNA合成試驗中未顯示出致突變性。 2、生殖毒性（1）多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定在大鼠中暴露量分別約為人暴露量的44、9和112倍時（劑量分別為50mg、600mg和300mg），對雄性大鼠或雌性大鼠的生育力無影響。（2）多替拉韋：在大鼠和兔中以高達人用劑量（50mg/天）50倍的劑量開展生殖研究，結果未發現多替拉韋損害生育力或危害胎仔的證據。（3）妊娠大鼠從妊娠第6天至第17天經口給予多替拉韋，劑量高達1000mg/kg/天（以AUC計，約為人用劑量50mg/天的50倍），未見引起母體毒性、發育毒性或致畸性。（4）妊娠兔從妊娠第6天至第18天經口給予多替拉韋，劑量高達1000mg/kg/天（以AUC計，約為人用劑量50mg/天的0.74倍），未見發育毒性或致畸性。在兔中，在1000mg/kg劑量下觀察到母體毒性（攝食量減少、少便/少尿或無便/無尿、體重增長減緩）。（5）阿巴卡韋：妊娠大鼠研究顯示，阿巴卡韋可透過胎盤轉移至胎仔中。當大鼠的給藥劑量所產生的暴露量（以AUC計）相當於600mg劑量下人體臨床暴露量的28倍時，觀察到胎仔畸形（胎仔全身水腫和骨骼畸形的發生率增加）和發育毒性（胎仔體重減輕和頂臀長減小）。在大鼠中單獨開展了數項生育力研究，以上述劑量的一半給藥時，發生胚胎/胎仔毒性（吸收胎增加和胎仔體重下降）和子代毒性（死胎髮生率增加和體重減輕）。在兔中，當給藥劑量所產生的暴露量（以AUC計）相當於推薦劑量下人體暴露量的7倍時，未見發育毒性和胎仔畸形增加。（6）拉米夫定：妊娠大鼠研究顯示，拉米夫定可透過胎盤轉移至胎仔中。在大鼠和兔中開展了拉米夫定經口給藥的生殖毒性研究。（7）研究劑量下的血漿水平高達300mg劑量下人體暴露量的32倍左右。未見拉米夫定的致畸證據。在與人體暴露量相似的暴露水平下，在兔中觀察到早期胚胎死亡，但當大鼠的血漿水平高達人體暴露量的32倍時，未觀察到這一影響。 3、致癌性（1）多替拉韋：小鼠和大鼠的2年致癌性研究結果顯示，最高給藥劑量分別為500mg/kg和50mg/kg。小鼠未見藥物相關性腫瘤的發生率顯著增加，最高劑量下多替拉韋的暴露量（AUC）約為推薦劑量（50mg每日一次）下人體暴露量的26倍。大鼠在最高試驗劑量下未見藥物相關性腫瘤的發生率顯著增加，該劑量下雄性和雌性大鼠中的多替拉韋暴露量（AUC）分別為推薦劑量（50mg每日一次）下人體暴露量的17倍和30倍。（2）阿巴卡韋：小鼠和大鼠經口給藥2年的致癌性研究中，惡性和非惡性腫瘤的發生率增加。惡性腫瘤見於兩個種屬雄性動物的包皮腺和雌性動物的陰蒂腺以及雌性大鼠的肝臟。非惡性腫瘤見於雌性大鼠的肝臟和甲狀腺，此時動物中的全身暴露量為600mg推薦劑量下人體暴露量的7-28倍。（3）拉米夫定：小鼠和大鼠的致癌性研究結果顯示，拉米夫定暴露量達300mg推薦劑量下人體暴露量的12倍（小鼠）和57倍（大鼠）時未見潛在致癌性。 4、重複給藥毒性：小鼠和大鼠連續2年給予阿巴卡韋可見心肌變性，動物中的全身暴露量相當於600mg劑量下人體預期全身暴露量的7-21倍，這一發現的臨床意義尚不明確。

藥代動力學

多替拉韋、拉米夫定和阿巴卡韋的藥代動力學性質描述如下。 1、吸收：（1）多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定在口服給藥後迅速吸收。尚未確定多替拉韋的絕對生物利用度。成人中，口服阿巴卡韋和拉米夫定，絕對生物利用度大約分別為83％與80％-85％。（2）對於多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定，達到最大血清濃度的時間（taer）大約分別為2到3小時（片劑給藥後）、1.5小時和1.0小時。 2、分佈（1）多替拉韋的表觀分佈容積（混懸液製劑口服給藥後，Vd/F）估計值為12.5L。阿巴卡韋和拉米夫定靜脈給藥研究表明，平均表觀分佈容積分別為0.8和1.3L/kgo （2）基於體外資料，多替拉韋與人體血漿蛋白的結合率較高（＞99％）。多替拉韋與血漿蛋白的結合率與多替拉韋濃度無關。全血和血漿藥物相關放射性濃度比值的平均值在0.441到0.535之間，表明放射性與血液細胞成份的關聯極小。當血清白蛋白水平較低時（＜35g/L），血漿中非結合多替拉韋比例增加，與中度肝損害受試者中的觀察結果相似。體外血漿蛋白結合研究表明，在治療濃度下，阿巴卡韋與人血漿蛋白的結合率僅為低至中度（大約49％）。在治療劑量範圍內，拉米夫定的藥動學為線性，體外血漿蛋白結合率有限（＜36％）。（3）多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定可出現於腦脊液（CSF）中。（4）13例未接受過治療的受試者接受穩定的多替拉韋阿巴卡韋/拉米夫定方案，腦脊液中的多替拉韋濃度均值為18mg/mL（與未結合的血漿濃度相似，高於ICw）。阿巴卡韋研究證明，CSF與血漿AUC之比在30％至44％之間。阿巴卡韋600mg每天兩次給藥時，峰值濃度的實測值是阿巴卡韋ICs＜0.08Hg/mL或0.2614D）的9倍。口服給藥後2至4小時，拉米夫定腦脊液/血漿濃度平均比值大約為12％。拉米夫定穿透血腦屏障的真實程度及其與臨床有效性的關係尚不明確。（5）多替拉韋可出現在女性和男性生殖道中。穩態下，宮頸陰道液、宮頸組織、明道組織駝的AUC是相應血漿AUC的6％至10％。穩態下，精液中和直腸組織中的AUC分別是相應血漿終AUC的7％和17％。， 3、生物轉化（1）多替拉韋主要是透過UGTIA1代謝，CYP3A佔一小部分（在人體質量平衡研究中，總給藥劑量的9.7％）。多替拉韋是血漿中的主要迴圈化合物：港改變活性物質的腎清除率很低（＜1％的劑量）。口服總劑量的53％以原型形式透過類律排延。‘尚不明磁，全部還是部分是由於未吸收的活性物質或葡糖醛酸苷結合物的膽道模洪後者在腸腔中可進一步降解為母體化合物。口服總劑量的32％透過尿液排洩，以多替拉聲乙醚葡糖醛酸苷總劑量的18.9％）、N-脫烷基化代謝產物（總劑量的3.6％＞）、苄基碳氧化而形成的代謝產物（總劑量的3.0％）形式存在。（2）阿巴卡韋主要透過肝臟代謝，給藥劑量的大約2％由腎勝以原型化合物形式排險。在人體中的主要代謝途徑是透過乙醇脫氫酶和葡糖醛酸化，產生5’-羧酸和5’-葡糖醛酸苷，大約佔給藥劑量的66％。這些代謝產物透過尿液排洩。（3）拉米夫定的代謝是一種次要消除途徑。拉米夫定主要是透過腎臟排洩將原型拉米大定膏：染。由於肝臟代謝的程度較小（5％至10％），與拉米夫定發生代謝性藥物相互作用的可能生”較低。 4、藥物相互作用（1）在體外試驗中，多替拉韋對以下酶類無直接抑制作用或抑制作用鉸弱（ICm＞50uM）：細胞色素Pse（CYP）1A2、CYP2A6.CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6和CYP3A；尿省二磷酸葡萄糖醛酸轉移酶（UGT）1A1或UGT2B7：轉運蛋白Pgp.BCRP、BSEP、OATPIBI、0ATPIB3、0CT1、MATE2-K.MRP2或MRP4。多替拉韋在體外沒有誘導CYP1A2、CYP2B6或CYP3A4。基於上述資料，預計多替拉韋不會影響主要酶類或轉運蛋白底物類藥物的藥代動力學（見（藥物相互作用]）。（2）在體外試驗中，多替拉韋不是人0ATP1B1、0ATP1B3或0CT1的底物。 5、消除（1）多替拉韋的終末半袁期大約為14小時。根據一項群體藥代動力學分析，在感染HIV的患者中，表觀口服清除率（CL/F）大約為1L/hr。（2）阿巴卡韋的平均半袁期大約為I，5小時。細胞內活性基團三磷酸化卡波韋（TP）在穩態時的終末半衰期幾何均值為20.6小時。阿巴卡韋300mg每天兩次重複口服給藥後，阿巴卡韋沒有顯著的蓄積。阿巴卡韋消除是透過肝臟代謝，隨後代謝產物主要透過尿液排洩。尿液中，未改變的阿巴卡韋和代謝產物大約佔阿巴卡韋給藥劑量的83％。其餘透過類便消除。（3）觀察到的拉米夫定消除半衰期為5至7小時。接受拉米夫定300mg每日一次給藥的患者中，拉米夫定的細胞內終末半衰期為16-19小時。拉米夫定的全身清除率平均值大約為0.32L/h/kg，主要是由腎臟（＞70％）透過有機陽離子轉運系統清除。腎功能損害患者研究表明，拉米夫定消除會受到腎功能障礙的影響。肌酐清除率小於50mLmin的患者是要減量（見[用法用量]）。 6、藥代動力學/藥效學關係：在一項隨機、劑量範圍探索試驗中，感染HIV-1的受試者接受多替拉韋單藥治療（IN111521），結果證明了多替拉韋具有快速、劑量依賴性抗病毒活性，使用50mg劑量，在第11天，HIV-1RNA下降均值為2.51og1o在50mg組中，未次給藥後3到4天仍保持抗病毒應答。 7、細胞內藥代動力學：穩態時，卡波韋-TP的細胞內終末半衰期幾何均值為29.6小時，而阿巴卡漿半衰期的幾何均值為2.6小時。拉米夫定-TP的細胞內終末半衰期延長到16至19小時，而拉米夫定血漿半衰期為5至7小時，這支援ABC和3TC每天一次給藥 8、特殊患者人群：（1）肝損害： ①分別獲得了多替拉韋、阿巴卡韋和拉米夫定的藥代動力學資料，多替拉韋主要透過肝臟代謝和消除。8例中度肝損害（Child-pughB級）受試者和8例相匹配的健康成人對照受試者接受多替拉韋50mg單次給藥。雖然血漿中多替拉韋的總濃度相似，但中度肝損害受試者中的遊離多替拉韋暴露水平是健康對照受試者的1.5-2倍。輕至中度肝損害患者無需調整劑量。沒有研究重度肝損害對多替拉韋藥代動力學的影響。 ②阿巴卡韋主要透過肝臟代謝。在接受600mg單次給藥的輕度肝損害（Child-pugh評分5-6）患者中，研究了阿巴卡韋的藥代動力學。結果顯示阿巴卡韋AUC平均增加到1.89[1.32；2.70]倍，消除半衰期增加到1.58[1.22；2.041]倍。由於阿巴卡韋暴露水平存在顯著變異性，不建議在輕度肝損害患者中減量。 ③在中至重度肝損害患者中採集的資料顯示，肝功能障礙對拉米夫定的藥代動力學沒有顯著影響。 ④根據採集的阿巴卡韋資料，不建議在中度和重度肝損害患者中使用本品。（2）腎損害： ①分別獲得了多替拉韋、拉米夫定和阿巴卡韋的藥代動力學資料。 ②對於多替拉韋，腎臟清除原型活性物質是一條次要消除途徑。在重度腎損害（CLcramL/min）受試者中開展了一項多替拉韋藥代動力學研究。在重度腎損害（CLcrcomL/mia受試者中與相匹配的健康受試者之間，沒有觀察到有臨床意義的藥代動力學差異，尚未在接受透析治療的患者中研究過多替拉韋，但預計暴露水平不會存在差異，阿巴卡韋主要透過肝臟代謝，大約2％的阿巴卡韋以原型化合物形式經尿液排洩在終末期腎病患者中，阿巴卡韋的藥代動力學與腎功能正常患者相似。 ③拉米夫定研究顯示，在清除率降低導致的腎功能障礙患者中，血漿濃度（AUC）增加。 ④根據拉米夫定的資料，不建議在肌酸酐清除率＜50mL/分鐘的患者中使用本品。（3）老年患者： ①使用感染HIV-1的成人資料開展了一項多替拉韋群體藥代動力學分析，結果顯示年齡對多替拉韋暴露水平的影響沒有臨床意義。 ②在年齡＞65歲的受試者中，多替拉韋、阿巴卡韋和拉米大定的藥代動力學資料有限。（4）兒童人群：在10例接受過抗反轉錄病毒治療的感染HIY-1青少年（12-17歲）中，多替拉韋的藥代動力學顯示：多替拉韋50mg每天一次給藥後，多替拉韋的暴露水平與在接受多替拉韋的每天一次給藥的成人中觀察到的結果相似，在接受阿巴卡韋600mg和拉米夫定300mg每日給藥的青少年中，資料有限。藥代動力學引數與成人報告相似。（5）藥物代謝酶的多型性：沒有證據表明常見的藥物代謝酶多型性對多替拉韋藥代動力學的改變程度有臨床意義。使用在健康受試者臨床研究中採集的藥物基因組學樣本開展了-項薈萃分析，結果表明：在攜帶可引起多替拉韋代謝不良的UGTIAI基因型的受試者（n=7）中，多替拉韋的清除率比攜帶可引起正常代謝的UGTIAI基因型的受試者（n=41）低32％，而AUC高46％。（6）性別：使用來自Ⅱb期和ⅡI期成人試驗的彙總藥代動力學資料開展群體藥代動力學分析，結果顯示，性別對多替拉韋暴露水平的影響沒有臨床意義。沒有證據表明需要根據性別對藥代動力學引數的影響而調整多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定的劑量。（7）人種：使用來自Ⅱb期和ⅡI期成人試驗的彙總藥代動力學資料開展群體藥代動力學分析結果顯示，人種對多替拉韋暴露水平的影響沒有臨床意義。多替拉韋對日本受試者單次口服給藥後，藥代動力學與在西方（美國）受試者中觀察到的引數相似。沒有證據表明，需要根據人種對藥代動力學引數的影響而調整多替拉韋、阿巴卡韋或拉米夫定的劑量。（8）慢性乙肝或丙肝合併感染：群體藥代動力學分析顯示，丙型肝炎病毒合併感染對多替拉韋暴露水平的影響沒有臨床意義。在乙型肝炎病毒合併感染的受試者中，藥代動力學資料有限（見注意事項）。

貯藏方法

1、密封，30℃以下儲存。 2、本品應儲存在原始包裝中，避免片劑吸潮。嚴格密封藥瓶，切勿去除乾燥劑。

有效期

24個月