鹽酸託莫西汀 - 西藥

盐酸托莫西汀，西药名。常用剂型有胶囊剂、口服溶液。为精神兴奋药。用于治疗儿童和青少年的注意缺陷/多动障碍（ADHD）。

成分

本品主要成分為鹽酸託莫西汀。

性狀

鹽酸託莫西汀膠囊：硬膠囊，內容物為白色至類白色粉末。鹽酸託莫西汀口服溶液：無色至幾乎無色的澄清液體。

適應症

本品用於治療兒童和青少年的注意缺陷/多動障礙（ADHD）。

規格

鹽酸託莫西汀膠囊：10mg（C₁₇H₂₁NO計）。鹽酸託莫西汀口服溶液：100ml：400mg，4mg/mL（按C₁₇H₂₁NO計）。

用法用量

本品不同劑型、不同規格的用法用量可能存在差異，請閱讀具體藥物說明書使用，或遵醫囑。鹽酸託莫西汀膠囊：1、初始治療：（1）體重不足70kg的兒童和青少年用量：開始時，鹽酸託莫西汀的每日總劑量應約為0.5mg/kg，並且在3天的最低用量之後增加給藥量，至每日總目標劑量，約為1.2mg/kg，可每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。劑量超過1.2mg/kg/日未顯示額外的益處。（2）對兒童和青少年，每日最大劑量不應超過1.4mg/kg或100mg，選其中較小的一個劑量。（3）體重超過70kg的兒童、青少年和成人用量：開始時，鹽酸託莫西汀每日總劑量應為40mg，並且在3天的最低用量之後增加給藥量，至每日總目標劑量，約為80mg，每日早晨單次服藥或早晨和傍晚平均分為2次服用。在繼續使用2-4周後，如仍未達到最佳療效，每日總劑量最大可以增加到100mg，沒有資料支援在更高劑量下會增加療效。（4）對體重超過70kg的兒童和青少年，每日最大推薦總劑量為100mg。2、維持/長期治療：還沒有對照試驗的資料提示ADHD患者應使用多長時間的鹽酸託莫西汀。不過通常認為，ADHD可能需要長期的藥物治療。如果醫生選擇長期使用鹽酸託莫西汀，應定期再評價長期治療對患者的有效性。3、一般用藥須知：（1）鹽酸託莫西汀可與食物同服或分開服。（2）停止治療時不需要減量。（3）尚未系統評價單次服藥劑量超過120mg或每日總劑量超過150mg的安全性。（4）肝功能損傷患者的劑量調節：中度HI患者，初始和目標劑量應降至常規用量（對不伴HI的患者）的50%。重度HI患者，初始和目標劑量應降至常規用量的25%。（5）與CYP2D6強抑制劑聯合使用或已知屬於CYP2D6弱代謝型患者的劑量調節：服用強CYP2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，或已知屬於CYP2D6弱代謝患者，且體重不足70kg的兒童和青少年，鹽酸託莫西汀的初始劑量應為0.5mg/kg/日；只有當4周後症狀未見改善並且初始劑量有很好的耐受性時，才增加至通常的目標劑量1.2mg/kg/日。（6）服用強CYP2D6抑制劑如帕羅西汀、氟西汀、奎尼丁，且體重超過70kg的兒童、青少年和成年人，鹽酸託莫西汀的初始劑量應為40mg/日，如果4周後症狀未見改善並且初始劑量有很好的耐受性，僅可增加至通常的目標劑量80mg/日。4、注意缺陷/多動障礙的診斷等問題：鹽酸託莫西汀治療DHD的療效已經在2項針對兒童的安慰劑對照研究、2項針對兒童和青少年的安慰劑對照研究和2項針對成人的安慰劑對照研究獲得驗證。所有試驗中的患者均符合DSM-IV中ADHD的診斷標準。ADHD（DSM-Ⅳ）診斷是指在7歲以前，表現多動-衝動或注意力不集中症狀並引起功能損傷。症狀必須是持續的、必須比同等發育水平的個體的常見表現更嚴重。必須引起有臨床意義的功能受損，如生活、學習或工作能力等受損、必須表現在2個或以上的場所，如學校（或單位）和家中。症狀必須不是源於其他精神疾病。（1）對於精力不集中型，至少有下列中6個症狀，並且必須持續至少6個月：缺少對細節的注意，粗心所致的錯誤、缺乏持續注意力、難以認真聽講、不能堅持完成任務、缺乏組織性、迴避需要持久腦力活動的任務、丟東西、容易注意分散、健忘。（2）對於多動-衝動型，至少有下列中6個症狀，並且必須持續至少6個月：坐立不安/輾轉不安、離開座位、非適當的跑/攀登、難於進行安靜活動、不能安靜、多動、多話、插嘴、不能等待（難於遵守秩序）、干擾他人。（3）對於混合型，應符合注意力不集中和多動-衝動的標準。5、診斷注意點：關於ADHD的明確的病因學還不清楚，也沒有單獨的診斷性測試。充分的診斷不僅需要利用醫學的，還要運用特殊心理學、教育和社會的資源。學習可能受到影響，也可能不受影響。診斷必須建立在患者完整的病史和全面的評價基礎上，不能僅依據DSM-Ⅳ中所要求的臨床表現。6、綜合治療計劃的需要：對於這種病症的患者，鹽酸託莫西汀是ADHD整體治療計劃的一部分，還應包括其他方法（心理的、教育的、社會的）。對於本病症，藥物治療可能不適合於所有患本病症的患者。藥物治療術適用於ADHD症狀繼發予環境因素和/或其他原發性精神疾病（包括精神病）的患者。對於被診斷為該病的兒童和青少年，進行適當的教育是必要的，心裡社會干預常有幫助。當單獨的治療方法不充分時，醫生要根據患者症狀持續的時間和程度對其進行藥物治療。7、長期用藥：尚無鹽酸託莫西汀在兒童/青少年（超過9周）和成人ADHD（超過10周）治療中長期療效的對照研究資料。因此，醫生應定期對每個患者長期甩藥的療效進行再評價。鹽酸託莫西汀口服溶液：1、用法：口服用藥。本品可單服或與食物同服。不推薦將本品混在食物中或水中用藥，因為這有礙於患者接受完整劑量或者對味覺有負面影響。2、用量：本品每日早晨單次給藥。每日一次服用未達到滿意臨床效果（耐受性[如噁心或嗜睡]或療效）的患者，改為早晨和下午/傍晚平均分為兩次服用，可能會達到滿意臨床效果。（1）體重不足70公斤的兒童和青少年用量：本品的初始劑量為0.5mg/kg/日。該初始劑量應維持至少7天，然後根據治療反應和耐受情況增加劑量。推薦的維持劑量為1.2mg/kg/日（取決於患者的體重和現有的託莫西汀劑量規格）。劑量超過1.2mg/kg/日未顯示額外的益處。尚未系統評價單次服藥劑量超過1.8mg/kg或每日總劑量超過1.8mg/kg的安全性。在某些情況下，治療可以一直持續至患者成年。為方便用藥，本品採用口服給藥裝置進行包裝，包括一個10mL口服注射器（以1mL為刻度單位）和一個壓入式瓶介面卡。具體給藥劑量參考說明書。（2）體重超過70公斤的兒童/青少年用量：本品的初始劑量應為40mg/日。初始劑量應維持至少7天，然後按照治療反應和耐受情況增加劑量。推薦的維持劑量為80mg/日。劑量超過80mg/日未顯示額外的益處。推薦的最大劑量為100mg/日。尚未系統評價單次服藥劑量超過120mg或每日總劑量超過150mg的安全性。3、關於安全使用本品的其他資訊：（1）必須由專業醫生進行ADHD的治療，例如兒科醫生、兒童/青少年精神科醫生，或精神科醫生等。應該依據當前的DSM標準或ICD指導原則進行ADHD的診斷。（2）綜合治療方案通常包括心理的、教育的和社會的方法，目的是使具有下述行為綜合徵的患者穩定下來：包括長期的注意力持續時間短、注意力分散、情緒不穩定、易衝動、中至重度多動症、輕微的神經系統體徵及腦電圖異常。學習能力可能受損或不受損。（3）藥物治療並非適用於所有患有該行為綜合徵的患者，必須對患者症狀的嚴重程度以及與患者年齡和症狀持續時間有關的受損程度進行徹底的評估，在此基礎上，做出應用藥物的決定。①治療前篩查：在處方本品前，有必要採集相應的病史並對患者的心血管狀況進行基線評價，包括血壓和心率（見【禁忌】和【注意事項】項下相應內容）。②持續監測：應定期監測心血管狀況，包括每次劑量調整後的血壓和脈搏記錄，和至少每6個月一次的血壓和脈搏記錄。對於兒童患者，推薦使用百分位數圖（見【注意事項】項下相應內容）。③停止治療：在研究專案中，尚無關於明顯的停藥症狀的描述。如出現重大不良事件，需立即停用託莫西汀；否則應該在一個適當的時間段內緩慢減量。不需要進行無限期的鹽酸託莫西汀治療。在治療1年後應重新評價是否需要繼續治療，尤其是當患者已經達到穩定且令人滿意的臨床反應時。4、特殊人群：（1）肝功能不全：對於中度肝功能不全（Child-PughB級）的患者，初始劑量與目標劑量均應減少至常用劑量的50%。對於重度肝功能不全（Child-PughC級）的患者，初始劑量與目標劑量均應減少至常用劑量的25%。（2）腎功能不全：終末期腎病患者中託莫西汀的全身暴露量高於健康人群（約增加65%），但是根據mg/kg劑量校正後，兩者並無差異。因此，託莫西汀可按照常規用藥方案給予患有終末期腎病或程度較輕的腎功能不全的ADHD患者。託莫西汀可能會加重終末期腎病患者的高血壓。約7%的高加索人具有與無功能性CYP2D6酶對應的基因型（稱為CYP2D6弱代謝者）。具有該基因型的患者對託莫西汀的暴露量是具有功能性酶的患者的數倍。因此，弱代謝者發生不良事件的風險較高（見【不良反應】和【藥代動力學】項下相應內容）。對於已知具有弱代謝基因型的患者而言，可考慮採用較低的起始劑量與較慢的劑量遞增速度。（3）6歲以下兒童：託莫西汀在6歲以下兒童中的安全性和療效尚未明確。因此，不應將託莫西汀用於6歲以下兒童。

臨床應用及指南

鄧越峰透過進行鹽酸託莫西汀膠囊輔助心理-行為矯正療法治療兒童多動症療效觀察，得出結論兒童多動症採取鹽酸託莫西汀膠囊輔助心理-行為矯正療法治療，療效確切，能顯著改善多動症狀。（北方藥學，2019，16（01）：101-102.）

不良反應

鹽酸託莫西汀已經在2067名ADHD的兒童或青少年和270名ADHD的成人中進行了臨床研究。在ADHD臨床試驗中，169名患者的治療時間超過1年，526名患者的治療時間超過6個月。下表的資料和內容不適於在一般的醫療實踐中預測不良反應的發生率，因為患者的特點和其它因素與臨床試驗中的不同。同樣，所引用的不良反應的發生率也不能與使用其他治療方法、手段或眼瞼的臨床研究的資料相比較。所引用的資料為處方醫生估計藥物和非藥物因素對研究人群中不良事件發生率的相對影響提供一些基礎。（詳見說明書）1、兒童和青少年臨床試驗：在兒童和青少年研究中，因不良時間中止治療的原因-在短期兒童和青少年安慰劑對照研究中，有3.5%（15/427）在託莫西汀治療組和1.4%（4/294）在安慰劑組患者因不良事件中止了治療。在所有的研究中（包括開放和長期研究），5%的強代謝（EM）患者和7%的弱代謝（PM）患者因為不良事件中止了研究。在接受鹽酸託莫西汀治療的患者中，造成1個以上的患者中止治療的原因為攻擊行為（0.5%，N=2）、易激惹（0.5%，N=2）、嗜睡（0.5%，N=2）和嘔吐（0.5%，N=2）。在兒童和青少年短期安慰劑對照試驗中常見的不良事件-下表中列出了在每日2次治療研究中，鹽酸託莫西汀組最常見（發生率2%或以上）但在安慰劑組不常見（在鹽酸託莫西汀治療組中的發生率高於安慰劑組）的不良事件，與每日1次治療的結果相近。除下表中列出的在每日2次和每日1次中均可見的不良事件，在接受鹽酸託莫西汀治療中，最常見的不良事件（發生率在5%或以上和至少為在安慰劑患者中發生率的2倍，在每日2次或每日1次劑量組）：消化不良、噁心、嘔吐、疲勞、食慾不振、眩暈和情緒波動。在兒童和青少年短期（9周以內，每日2次給藥）研究中，與接受鹽酸託莫西汀治療相關的常見不良事件：鹽酸託莫西汀組N=340，安慰劑組N=207。胃腸道症狀：上腹痛20%（安慰劑組為16%）；便秘3%（安慰劑組為1%）；消化不良4%（安慰劑組為2%）；嘔吐11%（安慰劑組為9%）。感染：耳部感染3%（安慰劑組為1%）；流感3%（安慰劑組為1%）。體檢：體重減輕2%（安慰劑組為0%）。代謝和營養症狀：食慾減退14%（安慰劑組為6%）。神經系統症狀：頭暈（特別是眩暈）6%（安慰劑組為3%）；頭痛27%（安慰劑組為25%）；嗜睡7%（安慰劑組為5%）。精神症狀：哭2%（安慰劑組為1%）；煩躁8%（安慰劑組為5%）；情緒波動2%（安慰劑組為0%）。呼吸、胸和縱隔症狀：咳嗽11%（安慰劑組為7%）；鼻液溢4%（安慰劑組為3%）。面板和皮下組織症狀：皮炎4%（安慰劑組為1%）。這些事件至少由2%以上使用託莫西汀治療的患者報告，並且比用安慰劑者多。下列不良事件不符合這一標準，但與安慰劑組相比，託莫西汀組有更多患者報告這些不良事件，而且可能與託莫西汀治療有關：厭食、血壓升高、早醒、興奮、瞳孔擴大、竇性心動過速、多淚。下列不良事在使用託莫西汀的患者中至少有2%的報告，並且相等於或少於安慰劑組：關節痛、病毒所致的胃腸炎、失眠、咽喉痛、鼻充血、鼻咽炎、瘙癢、竇充血、上呼吸道感染。下列不良事件在PM患者的發生率至少2%，而且或是等於或是發生頻率相對於EM患者有統計學意義：食慾下降（23%PM、16%EM）；失眠（13%PM、7%EM）；鎮靜狀態（4%PM、2%EM）；抑鬱（6%PM、2%EM）；震顫（4%PM、1%EM）；早醒（3%PM、1%EM）；瘙癢（2%PM、1%EM）；瞳孔擴大（2%PM、1%EM）。2、成人臨床試驗：成人短期安慰劑對照研究中，因不良事件中止治療的原因-在短期的安慰劑對照研究中，因不良事件中止治療的，在接受鹽酸託莫西汀治療的患者中有8.5%（23/270），安慰劑組有3.4%（9/266）。接受鹽酸託莫西汀治療的患者，造成1個以上的患者中止治療的原因為失眠（1.1%，N=3）；胸痛（0.7%，N=2）；心悸（0.7%，N=2）；尿瀦留（0.7%，N=2）。在成人短期安慰劑研究中常見的不良事件-下表中列出了與鹽酸託莫西汀治療相關的常見不良事件（發生率2%或以上），但在安慰劑組不常見（在鹽酸託莫西汀治療組中的發生率高於安慰劑治療組）的不良事件。在接受鹽酸託莫西汀治療中最常見的不良事件（發生率在5%或以上或至少為安慰劑組患者發生率的2倍）：便秘、口乾、噁心、食慾下降、頭暈、失眠、性慾降低、射精障礙、無力、排尿不暢、和/或尿瀦留和/或排尿困難和痛經。在成人短期（達10周）研究中，與接受鹽酸託莫西汀治療相關的常見不良事件（鹽酸託莫西汀組N=269；安慰劑組N=263）：心臟症狀：心悸4%（安慰劑組為1%）。胃腸道症狀：便秘10%（安慰劑組為4%）；口乾21%（安慰劑組為6%）；消化不良6%（安慰劑組為4%）；腹脹2%（安慰劑組為1%）；噁心12%（安慰劑組為5%）。全身症狀和給藥部位症狀：疲勞和/或嗜睡7%（安慰劑組為4%）；發熱3%（安慰劑組為2%）；寒戰3%（安慰劑組為1%）。感染：鼻竇炎6%（安慰劑組為4%）。體檢：體重下降2%（安慰劑組為1%）。代謝和營養症狀：食慾減退10%（安慰劑組為3%）。肌肉骨骼、結締組織和骨症狀：肌痛3%（安慰劑組為2%）。神經系統症狀：頭暈6%（安慰劑組為2%）；頭痛17%（安慰劑組為17%）；失眠和/或中段失眠16%（安慰劑組為8%）；感覺異常4%（安慰劑組為2%）；竇性頭痛3%（安慰劑組為1%）。精神症狀：多夢4%（安慰劑組為3%）；性慾減退6%（安慰劑組為2%）；睡眠障礙4%（安慰劑組為2%）。腎臟和泌尿系統症狀：排尿不暢和/或尿瀦留和/或排尿困難8%（安慰劑組為0%）。生殖系統和乳房症狀：痛經7%（安慰劑組為3%）；射精失敗和/或射精障礙5%（安慰劑組為2%）；勃起障礙7%（安慰劑組為1%）；陽萎3%（安慰劑組為0%）；月經延遲2%（安慰劑組為1%）；月經紊亂3%（安慰劑組為2%）；月經不規律2%（安慰劑組為0%）；性高潮異常2%（安慰劑組為1%）；前列腺炎3%（安慰劑組為0%）。面板和皮下組織症狀：皮炎2%（安慰劑組為1%）；多汗4%（安慰劑組為1%）。血管症狀：潮熱3%（安慰劑組為1%）。以上事件至少由2%以上使用託莫西汀治療的患者報告，並且多於安慰劑組。以下不良事件不符合這一標準，但與安慰劑組相比，託莫西汀組有更多患者報告這些不良事件，且可能與託莫西汀治療有關：早醒、末梢冷、心動過速。以下的不良事至少2%接受託莫西汀治療的患者有報告，並且相等於或少於安慰劑組：上腹痛、關節痛、背痛、咳嗽、失眠、腹瀉、流感、興奮、鼻咽炎、咽喉痛、上呼吸道感染、嘔吐。有關生殖系統和乳房症狀，分別基於所有男性（鹽酸託莫西汀組，N=174；安慰劑組，N=172），或基於所有女性（鹽酸託莫西汀組，N=95；安慰劑組，N=91）。男性和女性的性功能障礙-託莫西汀在一些患者中引起性功能受損。性慾和性行為的改變、性滿意度在大多數研究中沒能夠得到很好的評價，因為患者和醫生不願意就以上問題進行討論。因此，引證在說明書中的對不愉快的性體驗和性行為發生率的評價可能會低於實際的發生率。以下列出的是在安慰劑對照研究中，接受鹽酸託莫西汀治療的至少有2%的成人患者報告的性方面不良事件發生率：勃起障礙（僅男性）7%（安慰劑組為1%）；陽萎（僅男性）3%（安慰劑組為0%）；性高潮異常2%（安慰劑組為1%）。沒有對接受鹽酸託莫西汀治療出現性障礙進行充分的和規範的對照調查研究。儘管很難知道鹽酸託莫西汀用藥導致性功能障礙的明確的危險性，醫生應常規地調查這方面的可能的不良反應。以下列出上市後自發報告的不良事件/反應和其相應的報告率。心血管系統-極少（發生率<0.01%）：QT間期延長，暈厥。血管異常-很少見（<0.01%）：周圍血管不穩定性和/或雷諾氏現象（已有疾病新的發作或加劇）。

禁忌

1、本品禁用於已知對託莫西汀或對本品中任何輔料過敏的患者。2、託莫西汀禁止與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）合用。停用MAOI治療後至少2周內不應使用託莫西汀。停用託莫西汀後2周內不應開始MAOI治療。3、託莫西汀禁用於閉角型青光眼患者，因為臨床試驗顯示，使用託莫西汀可導致瞳孔擴大的發生率增加。4、託莫西汀禁用於患有嚴重心血管或腦血管疾病的患者。嚴重心血管疾病包括重度高血壓、心力衰竭、動脈閉塞性疾病、心絞痛、血液動力學顯著異常的先天性心臟病、心肌病、心肌梗死、可能危及生命的心律失常與通道異常相關疾病（由離子通道功能障礙引起的疾病）。嚴重腦血管疾病包括腦動脈瘤或卒中。5、託莫西汀禁用於患有嗜鉻細胞瘤或有嗜鉻細胞瘤病史的患者 。

注意事項

1、自殺相關行為：進行託莫西汀治療的患者中已有自殺相關行為（自殺企圖和自殺意念）的報告。雙盲臨床試驗中自殺相關行為不常見，但對於兒童和青少年，託莫西汀治療組的發生率高於安慰劑對照組（對照組無自殺相關事件發生）。在成年人雙盲臨床試驗中，託莫西汀治療組和安慰劑對照組之間的自殺相關行為發生率無差異。正接受ADHD治療的患者應密切監測自殺相關行為是否出現或加重。2、猝死和原有心臟異常：接受常用劑量託莫西汀治療的心臟結構異常患者中已有猝死報告。儘管一些嚴重的心臟結構異常本身即可導致猝死風險升高，但是已知存在嚴重心臟結構異常的患者應在心臟病專家的指導下謹慎使用託莫西汀。3、心血管影響：（1）建議在治療開始前、治療期間的每次調整劑量後和至少每6個月進行心率和血壓的測量和記錄，以發現可能有臨床意義的心率和血壓升高。建議兒童患者使用百分位數圖表。嚴重心血管或腦血管疾病患者不得使用託莫西汀。基礎疾病可能因血壓或心率升高而惡化的患者，例如高血壓病患者、心動過速患者或者心血管或腦血管疾病患者，慎用託莫西汀。（2）託莫西汀治療期間出現心悸、勞力性胸痛、不明原因暈厥、呼吸困難或其他可能提示心臟疾病症狀的患者，應由心臟專科醫生立即對其進行評價。（3）先天性或獲得性長QT間期患者或有QT間期延長家族史的患者應慎用託莫西汀。已有體位性低血壓的報告，因此如果患者存在任何易導致低血壓的情況或者導致心率或血壓突然變化的情況，應慎用託莫西汀。4、腦血管影響：有其他腦血管疾病危險因素（例如心血管疾病史、合併使用可導致血壓升高的藥物）的患者，在託莫西汀治療開始後應在每次就診時評估神經系統症狀和體徵。5、肝臟影響：肝損傷表現為肝酶升高和伴隨有黃疸的膽紅素升高，很罕見但已有自發報告。嚴重肝損傷，包括急性肝功能衰竭，也很罕見但亦有報告。有黃疸或者實驗室檢查證實有肝損傷的患者應停用託莫西汀，而且不得重新使用。6、精神病性或躁狂症狀：既往無精神病或躁狂史的患者在治療中出現的精神病性或躁狂症狀，例如幻覺、妄想、躁狂或激越，可能是由常用劑量的託莫西汀引起的。如出現此類症狀，應考慮由託莫西汀引起的可能性，並考慮停止治療。不能排除託莫西汀具有導致原有精神病性或躁狂症狀惡化的可能性。7、攻擊行為，敵意或情緒不穩：臨床試驗中，託莫西汀治療組的兒童、青少年和成年人的敵意（主要為攻擊性、對抗行為和憤怒）發生率高於安慰劑組。託莫西汀治療組中，兒童的情緒不穩發生率高於安慰劑組。應密切監測患者是否出現攻擊行為、敵意或情緒不穩或者這些行為是否有加重。8、過敏：過敏反應，包括變態反應、皮疹、血管神經性水腫和蕁麻疹，在接受託莫西汀治療的患者中雖不常見但已有報告。9、癲癇發作：接受託莫西汀治療時，有癲癇發作的潛在風險。有癲癇發作史的患者應慎用託莫西汀。任何出現癲癇發作或癲癇發作頻率升高且未發現其他病因的患者應考慮停用託莫西汀。10、生長和發育：兒童和青少年患者在接受託莫西汀治療期間，應監測其生長和發育情況。應對長期治療的患者進行監測，生長或體重增長不佳的兒童和青少年應考慮降低治療劑量或中斷治療。臨床資料沒有提示託莫西汀對認知能力或性成熟具有不良影響，但現有的長期治療資料有限。因此，應對需要長期治療的患者進行密切監測。11、共病抑鬱、焦慮和抽動的新發或惡化：接受託莫西汀治療的患者中，焦慮和抑鬱或情緒低落的上市後報告罕見，抽動報告也很罕見（見【不良反應】項下相應內容）。使用託莫西汀治療ADHD的患者應監測是否出現焦慮症狀、情緒低落和抑鬱或抽動，或者現有症狀是否有加重。12、6歲以下兒童：託莫西汀不應用於6歲以下兒童，因為託莫西汀在該年齡組的療效和安全性尚不明確。13、其他治療應用：託莫西汀不適用於治療嚴重抑鬱發作和/或焦慮，在患有這些疾病但未患ADHD的成年人中進行的臨床試驗的結果顯示，託莫西汀與安慰劑相比並無療效（見【臨床試驗】項下相應內容）。託莫西汀口服液含山梨醇。患罕見遺傳性果糖不耐受的患者不應服用託莫西汀。14、對駕駛和機械操作能力的影響：對駕駛和機械操作能力影響的資料有限。託莫西汀對駕駛和機械操作能力有輕微影響。託莫西汀與安慰劑相比，兒童和成年患者中疲勞、嗜睡和頭暈的發生率升高。建議患者在駕駛汽車或操作危險機械時慎用託莫西汀，直到能充分肯定操作能力不受託莫西汀影響。

藥物相互作用

1、單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：託莫西汀不應與MAOI同時使用。2、CYP2D6抑制劑（SSRI（例如氟西汀、帕羅西汀）、奎尼丁、特比萘芬）：託莫西汀經CYP2D6途徑代謝，因此使用上述藥物的患者中，其藥物暴露量可能會升高6-8倍，Css最多可升高3-4倍。已使用CYP2D6抑制劑的患者可能需要減緩劑量遞增速率並降低最終劑量。如果託莫西汀劑量遞增至合適劑量後開始處方或停止使用CYP2D6抑制劑，應重新評價患者的臨床反應和耐受性，以確定是否需要調整劑量。託莫西汀的體內暴露量出現臨床相關升高的風險尚不清楚，因此CYP2D6弱代謝型患者在合併使用託莫西汀和除CYP2D6以外的其他細胞色素P450酶的強效抑制劑時須謹慎。3、沙丁胺醇（或其他β2受體激動劑）：接受沙丁胺醇（或其他β2受體激動劑）高劑量霧化吸入或全身給藥的患者應慎用託莫西汀，因為可能會出現心血管影響。4、降壓藥：託莫西汀和降壓藥同時使用時應謹慎。因為可能導致血壓升高，託莫西汀可能降低降壓藥/高血壓治療藥物的有效性。應注意監測血壓，如血壓出現顯著變化，應回顧託莫西汀或降壓藥的治療情況。5、升壓藥或能導致血壓升高的藥物：託莫西汀可能會加重對血壓的影響，因此當其與升壓藥或可導致血壓升高的藥物（例如沙丁胺醇）同時使用時應謹慎。應注意監測血壓，如血壓出現顯著變化，應回顧託莫西汀或升壓藥的治療情況。6、影響去甲腎上腺素的藥物：影響去甲腎上腺素的藥物和託莫西汀合併使用時應謹慎，因為有產生疊加或協同藥理學效應的可能。例如，丙咪嗪、文拉法辛和米氮平等抗抑鬱藥，或者解充血藥偽麻黃鹼或去氧腎上腺素。7、影響胃液pH值的藥物：升高胃液pH值的藥物（氫氧化鎂/氫氧化鋁、奧美拉唑）不影響鹽酸託莫西汀的生物利用度。8、高血漿蛋白結合率的藥物：在體外研究中，進行了託莫西汀和高血漿蛋白結合率藥物在治療濃度下的藥物置換研究。託莫西汀不影響華法令、乙醯水楊酸、苯妥英鈉或安定與人白蛋白的結合。同樣，這些化合物也不影響託莫西汀與人白蛋白的結合。

藥物過量

1、症狀和體徵：託莫西汀上市後，已有關於單獨用藥時出現非致命性的急性和慢性過量的報告。最常報告的關於急性和慢性過量的症狀有胃腸道症狀、嗜睡、頭暈、震顫和行為異常。多動和激動也已經被報告。還觀察到了輕至中度交感神經系統啟用的症狀和體徵（例如，心動過速、血壓升高、瞳孔擴大、口乾）並收到了瘙癢和皮疹報告。大多數事件的嚴重程度為輕度至中度。在一些涉及託莫西汀的用藥過量病例中，有癲癇發作的報告，QT間期延長很罕見。也有致命性急性過量的報告，涉及託莫西汀和至少一種其他藥物混合使用。2、

藥理作用

託莫西汀是一種具有高度選擇性的強效突觸前去甲腎上腺素轉運體抑制劑（推測這是其作用機制），其對5-羥色胺或多巴胺轉運體無直接影響。託莫西汀對其他去甲腎上腺素能受體或對其他神經遞質轉運體或受體的親和力極小。託莫西汀有兩種主要氧化代謝產物：4-羥基託莫西汀和N-去甲基託莫西汀。4-羥基託莫西汀也是去甲腎上腺素轉運體抑制劑，與託莫西汀等效，但是與託莫西汀不同的是，該代謝產物對5-羥色胺轉運體也有一定抑制活性。但是，對5-羥色胺轉運體的影響可能極小，因為大部分4-羥託莫西汀會被進一步代謝，故其在血漿中的濃度非常低（在強代謝者中為託莫西汀濃度的1%，在弱代謝者中為託莫西汀濃度的0.1%）。與託莫西汀相比，N-去甲基託莫西汀的藥理學活性非常低。穩態時，強代謝者中N-去甲基託莫西汀的血漿濃度較低，弱代謝者中與母體藥物濃度相當。託莫西汀不是精神興奮劑，也不是安非他明衍生物。在一項比較託莫西汀和安慰劑作用的隨機、雙盲、安慰劑對照、藥物濫用可能性成人研究中，託莫西汀不會產生興奮或欣快反應模式。

毒理作用

1、遺傳毒性：鹽酸託莫西汀Ames試驗、小鼠淋巴瘤細胞體外試驗、CHO細胞染色體畸變試驗，犬鼠肝細胞程式外DNA合成（UDS）試驗、小鼠微核試驗結果均為陰性，但CHO細胞二倍染色體百分率輕度升高；提示有核內複製（數目畸變）。代謝產物鹽酸N-去甲基託莫西汀Ames試驗、小鼠淋巴瘤試驗和UDS試驗結果均為陰性。2、生殖毒性：大鼠摻食法給予鹽酸託莫西汀，劑量達57mg/kg/天（按mg/m²推算，相當於人最高用量的6倍），未見對生育力的影響。

藥代動力學

鹽酸託莫西汀膠囊：口服託莫西汀後吸收良好，受食物的影響很小。它主要透過氧化代謝清除，包括細胞色素P4502D6（CYP2D6）酶途徑和隨後的葡萄糖醛酸化。託莫西汀的半衰期約為5小時。小部分為CYP2D6代謝的藥物的弱代謝（PM）人群。與正常代謝人群相比，這群人的代謝行為減慢。抑制CYP2D6的藥物，如氟西汀、帕羅西汀和奎尼丁會引起同樣的增高。1、吸收和分佈：（1）口服託莫西汀後迅速吸收，在EM和PM的絕對生物利用度分別約為63%和94%。服用後，大約在1-2小時達到最大血藥濃度（C_max）。鹽酸託莫西汀可與食物同時或分開服用。對於成人，鹽酸託莫西汀與標準的高脂肪飲食一起服用不影響託莫西汀的口服吸收程度（AUC），但確實減少吸收速率，使C_max降低37%，T_max延遲3小時。在臨床研究中，兒童和青少年同時服用鹽酸託莫西汀和食物，會使C_max降低9%。（2）靜脈注射給藥後，穩態分佈容積為0.85L/kg，提示託莫西汀主要分佈在全身體液中。校正體重後，同一體重範圍的患者分佈容積相似。（3）在治療濃度血漿中，98%的託莫西汀與蛋白結合，主要是與白蛋白結合。2、代謝和清除：託莫西汀主要透過CYP2D6酶途徑代謝。與正常代謝行為人群（EM）相比，在此途徑的慢代謝人群（PM）中，會有較高的託莫西汀血漿濃度。與EM人群相比，在PM人群，託莫西汀的AUC大約高10倍、Css、C_max約高5倍。實驗室檢查可以鑑別CYP2D6PM。鹽酸託莫西汀與潛在的CYP2D6抑制劑聯合使用，如氟西汀帕羅西汀或奎尼丁會引起託莫西汀血漿濃度的實質性升高，有必要調節給藥劑量。託莫西汀對CYP2D6途徑不抑制或削弱。無論CYP2D6狀態如何，形成的主要氧化代謝產物都是4-羥託莫西汀，該產物會被葡萄糖醛酸化。作為去甲腎腺素轉運體抑制劑，4-羥託莫西汀與託莫西汀具有同等效能，但在血漿中濃度很低。4-羥託莫西汀主要由CYP2D6催化形成，但在PM中，有較低比率的4-羥託莫西汀由其他細胞色素P450酶代謝而成。N-去甲基託莫西汀由CYP2C19和其他細胞色素P450酶代謝而成，但是，與託莫西汀相比藥理活性非常低，在血漿中的濃度也較低（在EM中為5%的託莫西汀濃度，在PM中為45%的託莫西汀濃度）。3、特殊人群：（1）肝功能不全者：與正常人群相比，伴中度和重度肝功能不全者的EM患者，託莫西汀的暴露量（AUC）增高。建議對中度或重度肝功能不全的患者調整劑量。（2）腎功能不全者：與正常人群相比，患終末期腎臟疾病的EM患者，具有較高的託莫西汀的暴露量（約增高65%），但根據體重對劑量校正後，與前者沒有差異。因此，對終末期腎臟疾病的患者或嚴重程度稍低的腎功能不全的ADHD患者，可給予常規劑量的鹽酸託莫西汀。（3）老年患者：託莫西汀還未在老年人群中進行藥代動力學評價。（4）兒童：在兒童和青少年中，託莫西汀的藥代動力學與成人相似。託莫西汀的藥代動力學尚未在6歲以下的孩子中評價。（5）性別：性別不影響託莫西汀的分佈。（6）種族：種族一般不影響託莫西汀的分佈（除PM在高加索人中較普遍這一因素）。鹽酸託莫西汀口服溶液：託莫西汀在兒童和青少年中的藥代動力學與成人中類似。尚未在6歲以下的兒童中評價託莫西汀的藥代動力學。1、藥代動力學研究顯示託莫西汀膠囊和託莫西汀口服液具有生物等效性。（1）吸收：託莫西汀口服給藥後吸收快速且幾乎完全被吸收，在給藥後平均約1-2小時達到最大觀察血漿濃度（C_max）。口服給藥後託莫西汀的絕對生物利用度範圍為63%-94%，這取決於首過效應的個體間差異。託莫西汀可單獨服用或與食物同服。（2）分佈：託莫西汀分佈廣泛，血漿蛋白（主要是白蛋白）結合率高（98%）。（3）生物轉化：託莫西汀主要透過細胞色素P4502D6（CYP2D6）酶途徑進行生物轉化。該途徑活性降低的個體（弱代謝者）在高加索人中約佔7%，這些人的託莫西汀血漿濃度高於活性正常的人（強代謝者）。弱代謝者中託莫西汀的AUC約為強代謝型的10倍，Css，max約為強代謝型的5倍。形成的主要氧化代謝產物為4-羥託莫西汀，該代謝產物快速被葡萄糖醛酸化。4-羥託莫西汀與託莫西汀等效，但是血漿濃度遠遠低於託莫西汀。儘管4-羥託莫西汀主要透過CYP2D6形成，但是在缺乏CYP2D6活性的個體中，4-羥託莫西汀可透過其他幾種細胞色素P450酶形成，只是速度較慢。在治療劑量下託莫西汀不抑制或減少CYP2D6。（4）細胞色素P450酶：託莫西汀不會導致細胞色素P450酶（包括CYP1A2、CYP3A、CYP2D6和CYP2C9）出現有臨床意義的抑制或降低。（5）消除：口服給藥後託莫西汀在強代謝者中的平均消除半衰期為3.6小時，在弱代謝者中為21小時。託莫西汀主要以4-羥託莫西汀-O-葡萄糖醛酸形式出體外，主要經尿液排洩。（6）線性/非線性：強代謝者和弱代謝者中，託莫西汀的藥代動力學在所研究的劑量範圍內均呈線性。2、特殊人群：與具有相同CYP2D6強代謝基因型的健康對照相比，肝損傷導致託莫西汀清除率降低、暴露量增加（中度損傷者AUC增加2倍，重度損傷者增加4倍）、母體藥物半衰期延長。中度至重度肝損傷患者（ChildPughB級和C級）應調整初始劑量和目標劑量（見【用法用量】項下相應內容）。終末期腎病（ESRD）受試者中託莫西汀的平均血漿濃度通常高於健康對照受試者的平均血漿濃度，表現為C_max（差異為7%）和AUC_(0-∞)（差異約為65%）升高。根據體重進行調整後，兩組間的差異最小化。ESRD個體中託莫西汀及其代謝產物的藥代動力學表明無需進行劑量調整（見【用法用量】項下相應內容）。

貯藏方法

室溫（10-30℃）密封儲存。

有效期

36個月