丙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎：症狀、病因及如何治療

丙型肝炎病毒相關性腎小球腎炎（hepatitis c virus associated nephritis）指丙型肝炎病毒（HCV）感染後通過冷球蛋白介導和非冷球蛋白介導的免疫複合物性腎小球性腎炎，臨床除有肝炎表現外，常有血尿，蛋白尿、高血壓及不同程度的腎功能不全。治療重症HCV腎炎應先採用血漿置換聯合免疫抑制治療。

檢查

1.尿液檢查

可見血尿及蛋白尿、管型尿，尿蛋白主要為白蛋白。且多為腎病綜合徵範圍內蛋白尿。急性黃疸型肝炎患者在黃疸出現前尿膽紅素及尿膽原可陽性。

2.血液檢查

血常規：白細胞總數正常或稍低，分類計數中性粒細胞可減少，淋巴細胞相對增多。常有低補體血癥。伴腎功能不全時，可見尿素氮、肌酐升高。

3.肝功能試驗

有急性肝炎症狀者可進行以下檢查：

（1）血清膽紅素：患者在黃疸期血清膽紅素逐天升高，多在1～2周內達高峰。

（2）血清酶測定：①血清丙氨酸轉氨酶（ALT）在黃疸出現之前開始上升，在病極期達峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時ALT可反覆波動，重型肝炎在膽紅素急劇上升時ALT反而下降，為“酶疸分離”，是病情嚴重徵象。②穀草轉氨酶（AST）：線粒體損傷時，血清AST明顯升高，反映肝細胞病變的嚴重性。③ALT/AST比：急性病毒性肝炎病例中ALT值高於AST值，慢性病毒性肝炎病變持續活動時ALT/AST比例接近1，肝硬化時AST增高常較ALT顯著。

（3）蛋白代謝功能試驗：①低白蛋白（Alb）血癥是肝臟疾病的一個重要指標，低Alb血癥和高球蛋白血癥是診斷肝硬化的特徵性血清學指標。血清前Alb在肝實質損害時，變化更為敏感，下降幅度與肝細胞損害程度相一致。②甲胎蛋白（AFP）：在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化（活動性）時可有短期低、中度升高，AFP的增高標誌肝細胞的再生活躍，有廣泛肝細胞壞死的患者中，AFP增高可能預後較好。③血氨測定：重型肝炎肝衰竭時不能將氨合成為尿素排洩；肝硬化門-體側支迴圈良好患者血氨均可增高。

（4）凝血酶原時間（Pt）及活動度（PTA）： Pt延長程度標誌著肝細胞壞死和肝功能衰竭的程度，能較迅速反映肝衰竭。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常預示預後不良。

（5）脂質代謝有關的試驗：血清總膽固醇（TC）在重型肝炎時明顯降低，有人認為如果TC＜2.6mmol/L時預後甚差。血清甘油三酯（TG）在肝細胞損傷和肝內外阻塞性黃疸時可增高。

診斷

目前對丙型肝炎相關腎炎尚無統一診斷標準。除符合丙型肝炎的診斷外，臨床上確診應具備：

1.有蛋白尿或血尿。

2.血清丙肝病毒RNA（HCV-RNA）陽性，抗-HCVAg陽性。

3.肯定有冷球蛋白和免疫複合物存在，即冷沉澱物陽性，在冷沉澱物中有HCV-RNA病毒核心抗原和IgG抗HCV抗體。

4.腎活檢出現嚴重單核細胞浸潤及大量腎小球免疫複合物沉積，因HCV-RNA免疫沉積物不一定定位沉積在腎小球，故腎活檢也可呈陰性。腎活檢證實為腎小球腎炎，並可除外其他繼發性腎小球疾病。

鑑別診斷

HCV相關腎炎需與其他病因如乙肝相關腎炎、冷球蛋白所致腎炎、自身免疫性疾病如系統性紅斑狼瘡等相鑑別。

1.一般治療

HCV相關性腎小球腎炎的治療與其他表現為蛋白尿性腎小球疾患的治療相似。

（1）飲食：低鹽飲食、適量優質蛋白飲食。

（2）降壓降脂：有高血壓時應積極控制高血壓及高膽固醇血癥，給予硝苯地平，心痛定，3～4次/日。

（3）控制蛋白尿：必要時應予血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑減少蛋白尿，可給ACEI類或ARB類藥物口服治療。

2.抗病毒治療

HCV腎炎的特異性治療包括干擾素α及利巴韋林的抗病毒治療。干擾素α（IFN-α）的主要副作為流感性症狀、失眠及不適感，某些HCV感染患者干擾素α（IFN-α）可能誘導或加重腎臟病變，應予注意。

3.急性重症HCV腎炎的治療

如出現急性腎功能衰竭、神經病變，應先使用血漿置換聯合免疫抑制治療，去除迴圈冷球蛋白及阻止新的抗體生成。甲潑尼龍靜脈滴注，連用3天后續以常規口服潑尼鬆；可加用環磷醯胺。在潑尼鬆劑量減至20mg/d時方可開始干擾素α(IFN-α)抗病毒治療。

HCV主要經血製品及使用靜脈注射毒品傳播。HCV抗原抗體免疫複合物沉積於內皮下及系膜，啟用補體繼發細胞增殖及炎症細胞浸潤，導致丙肝相關腎炎。目前認為HCV相關腎炎的型別主要有3種：①冷球蛋白血癥性膜增生性腎小球腎炎；②非冷球蛋白血癥性膜增生性腎小球腎炎；③膜性腎病。

臨床表現

臨床表現差異較大，可表現為尿檢異常、腎病範圍的蛋白尿、鏡下和（或）肉眼血尿、高血壓、腎功能不全，甚至表現為急進性腎炎綜合徵。腎病理改變多樣化，常見為膜增生性腎小球腎炎、膜性腎病、新月體形成等。