多發性肌炎：症狀、病因及如何治療

多發性肌炎（polymyositis），是一種以亞急性四肢近端肌無力為主要臨床表現，少有自身抗體存在及重疊特徵的非化膿性炎症性肌病。

純粹的多發性肌炎在臨床上少見，僅佔所有特發性炎性肌病的 5%，是一種除外性診斷。男女比例 1∶2，發病年齡呈雙峰型，前峰 5~14 歲，後峰 40~60 歲。
病因不明，與某些病毒感染、遺傳因素、免疫異常有關。
起病隱匿，常有對稱性近端肌無力、肌壓痛，也可累及吞嚥肌和呼吸肌等，全身表現可有發熱、關節痛、體重減輕等。
治療首選糖皮質激素，開始宜足量，根據症狀及肌酶變化調整激素用量，尋找最小維持量。對潑尼鬆反應不佳者可聯用免疫抑制劑，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷醯胺等，病情好轉後逐漸減量或停用，單以激素長期維持。
病情多為進行性，很少自動緩解，但早期診斷和及時治療可改善預後。
死亡原因多為呼吸肌嚴重受累時而出現的吸入性肺炎，呼吸衰竭及糖皮質激素使用不當導致的感染，少數患者死於惡性腫瘤、心腦併發症等。

多發性肌炎多為進行性，很少自動緩解，早期診斷和及時治療可改善預後。

哪些情況需要及時就醫？

多發性肌炎起病隱匿，早期會出現四肢近端肌肉乏力，此後緩慢進展，嚴重時發生肌萎縮，吞嚥肌受累時可出現吞嚥困難，可引起吸入性肺炎，呼吸肌受累時出現呼吸困難。因此在早期出現對稱性近端肢體乏力，尤其是具有特發性炎症性肌病家族史的人，應及時前往風溼免疫科就診，早期診斷和治療，控制病情進展。

建議就診科室

風溼免疫科。

醫生如何診斷多發性肌炎？

目前臨床上大多數醫生對多發性肌炎的診斷仍然採用 1975 年 Bohan／Peter 建議的診斷標準，該標準會導致對多發性肌炎的過度診斷，它不能將多發性肌炎與包涵體肌炎等其他炎性肌病相鑑別。

Bohan/Peter 建議的多發性肌炎/皮肌炎診斷標準

對稱性近端肌無力表現：肩胛帶肌和頸前伸肌對稱性無力，持續數週至數月，伴或不伴食道或呼吸肌肉受累。
肌肉活檢異常：肌纖維變性、壞死，細胞吞噬、再生、嗜鹼性變，核膜變大，核仁明顯，筋膜周圍結構萎縮，纖維大小不一，伴炎性滲出。
血清肌酶升高：血清肌酶升高，如 CK、醛縮酶、ALT、AST 和 LDH。
肌電圖示肌源性損害：肌電圖有三聯徵改變，即時限短、小型的多相運動電位；纖顫電位、正弦波；插入性激惹和異常的高頻放電。
典型的面板損害：
- 眶周皮疹：眼瞼呈淡紫色，眶周水腫；
- Gottron 徵：掌指及近端指間關節背面的紅斑性鱗屑疹；
- 膝、肘、踝關節、面部、頸部和上半身出現的紅斑性皮疹。

判定標準：

確診多發性肌炎：應符合 1~4 條中的任何 3 條標準；可疑多發性肌炎：符合 1～4 條中的任何 2 條標準。
確診皮肌炎：應符合第 5 條加 1~4 條中的任何 3 條；擬診皮肌炎：應符合第 5 條及 l~4 條中的任何 2 條；可疑皮肌炎：應符合第 5 條及 1~4 條中的任何 1 條標準。

歐洲神經肌肉疾病中心和美國肌肉研究協作組（ENMC）在 2004 年提出了另一種特發性炎症性肌病分類診斷標準。

國際肌病協作組建議的特發性炎症性肌病分類診斷標準

診斷要求

1. 臨床標準

包含標準：
- A. 常>18 歲發作，非特異性肌炎及 DM 可在兒童期發作；
- B. 亞急性或隱匿性發作；
- C. 肌無力：對稱性近端>遠端，頸屈肌>頸伸肌；
- D. DM 典型的皮疹：眶周水腫性紫色皮疹；Gottron 徵，頸部 V 型徵，披肩徵。
排除標準：
- A. IBM 的臨床表現：非對稱性肌無力，腕／手屈肌與三角肌同樣無力或更差，伸膝和（或）踝背屈與屈髖同樣無力或更差；
- B. 眼肌無力，特發性發音困難，頸伸>頸屈無力；
- C. 藥物中毒性肌病，內分泌疾病(甲狀腺功能亢進症，甲狀旁腺功能亢進症，甲狀腺功能低下)，澱粉樣變，家族性肌營養不良病或近端運動神經病。

2. 血清 CK 水平升高

3. 其他實驗室標準

A. 肌電周檢查：
- 包含標準：①纖顫電位的插入性和自發性活動增加，正相波或複合的重複放電；②形態測定分析顯示存在短時限，小幅多相性運動。
- 單位動作電位（MUAPs）。
- 排除標準：①肌強直性放電提示近端肌強直性營養不良或其他傳導通道性病變；②形態分析顯示為長時限，大幅多相性 MUAPs；③用力收縮所募集的 MUAP 型別減少。
B. 磁共振成像（MRI）：STIR 顯示肌組織內瀰漫或片狀訊號增強（水腫）。
C. 肌炎特異性抗體。

4. 肌活檢標準

A. 炎性細胞（T 細胞）包繞和浸潤至非壞死肌內膜；
B. CD8+T 細胞包繞非壞死肌內膜但浸潤至非壞死肌內膜不確定，或明顯的 MHC-I 分子表達；
C. 束周萎縮；
D. 小血管膜攻擊複合物(MAC)沉積，或毛細血管密度降低，或光鏡見內皮細胞中有管狀包涵體，或束周纖維 MHC-I 表達；
E. 血管周圍，肌束膜有炎性細胞浸潤；
F. 肌內膜散在的 CD8+T 細胞浸潤，但是否包繞或浸潤至肌纖維不肯定；
G. 大量的肌纖維壞死為突出表現，炎性細胞不明顯或只有少量散佈在血管周，肌束膜浸潤不明顯；
H. MAC 沉積於小血管或 EM 見菸斗柄狀毛細管，但內皮細胞中是否有管狀包涵體不確定；
I. 可能是 IBM 表現：鑲邊空泡，碎片性紅纖維，細胞色素過氧化物酶染色陰性；
J. MAC 沉積於非壞死肌纖維內膜，及其他提示免疫病理有關的肌營養不良。

診斷標準

多發性肌炎（PM）

確診 PM：
- 符合所有臨床標準，除外皮疹；
- 血清 CK 升高；
- 肌活檢包括 A，除外 C，D，H，I。
擬診 PM(probable PM)：
- 符合所有臨床標準，除外皮疹；
- 血清 CK 升高；
- 其他實驗室標準中的 1/3 條；
- 肌活檢標準包括 8，除外 C，D，H，I。

皮肌炎（DM）

確診 DM：
- 符合所有臨床標準；
- 肌活檢包括 C。
擬診 DM：
- 符合所有臨床標準；
- 肌活檢標準包括 D 或 E，或 CK 升高，或其他實驗室指標的 1/3 條。

無肌病性皮肌炎：

DM 典型的皮疹：眶周皮疹或水腫，Gottron 徵，v 型徵，披肩徵；
面板活檢證明毛細血管密度降低，沿真皮-表皮交界處 MAC 沉積，MAC 周伴大量角化細胞；
沒有客觀的肌無力；
CK 正常；
EMG 正常；
如果做肌活檢，無典型的 DM 表現。

可疑無皮炎性皮肌炎：

符合所有臨床標準，除外皮疹；
血清 CK 升高；
其他實驗室指標的 1/3 條；
肌活檢標準中符合 C 或 D。

非特異性肌炎：

符合所有臨床標準，除外皮疹；
血清 CK 升高；
其他實驗室指標的 1/3 泵；
肌活檢包括 E 或 F，併除外所有其他表現。

免疫介導的壞死性肌病：

符合所有臨床標準，除外皮疹；
血清 CK 升高；
其他實驗室指標的 1/3 條；
肌活檢標準包括 G，除外所有其他表現。

醫生可能詢問患者哪些問題？

有什麼症狀？出現症狀多久了？
是否有皮疹、內臟受累等？
是否存在肌營養不良、甲減或腫瘤等病史？
近期有沒有服用什麼藥物？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我為什麼會得多發性肌炎？
如何治療？
預後如何？會不會有什麼後遺症？
會復發嗎？
會遺傳或傳染嗎？
治療過程中我需要注意什麼？

患者在疾病活動期應臥床休息，恢復期可進行適當活動，但應避免過度疲勞。

具體日常注意事項如下：

保持良好的精神狀態，減輕緊張和恐懼，樹立堅持長期治療的信心。
加強營養攝入。選擇高蛋白、高維生素、低鹽、易消化軟食，禁辛辣及刺激性食物。對吞嚥困難者可進流質或半流質飲食，進食時取坐位或半臥位，防止食物嗆入氣道引起吸入性肺炎。
糖皮質激素不良反應的觀察及護理。用藥期間必須嚴格遵守給藥時間、劑量，治療過程中嚴密觀察體溫、大便顏色、血常規，定期複查電解質，嚴防感染、低血鉀、低血鈣、消化道出血等併發症。如出現明顯不適，應及時去醫院就診，不可擅自停藥。
活動量視病情輕重而定，急性期絕對臥床休息，避免活動，以免加重症狀。為防止肌肉萎縮，待症狀減輕後可適當進行床上主動或被動運動，如屈伸肘、膝關節，，抬雙臂雙腿等動作；病情進一步好轉，可以在護士或家人扶持下行走、洗漱、如廁等。鍛鍊以循序漸進的方式進行，逐步增加鍛鍊的強度和時間，切忌劇烈運動。對已有肌肉萎縮者應予以按摩或其他物理治療。
加強自我保健意識。由於糖皮質激素具有免疫抑制作用，長期應用會使自身抵抗力下降，從而增加感染機會。用藥期間囑患者儘量少去人群密集的公共場所，預防上呼吸道感染，保持口腔衛生，預防黴菌感染，保持面板清潔乾燥，防止面板破損。女性患者注意外陰清潔，預防泌尿系統逆行性感染。
定期複診。為了觀察療效和藥物反應，更改藥物或劑量，患者需定期複診。抽血查肌酶前避免劇烈運動影響檢驗結果的準確性。

治療首選糖皮質激素，開始宜足量。根據症狀及肌酶變化調整激素用量，尋找最小維持量，一般維持兩年後大多數可停止治療。若病情反覆則需加大激素用量，對潑尼鬆反應不佳者可聯用免疫抑制劑如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環磷醯胺等，維持 3~6 個月，病情好轉後逐漸減量或停用，單以激素長期維持。治療期間定期複查血象、肝腎功能及其他有關藥物不良反應的相關檢查。

藥物治療

糖皮質激素：治療多發性肌炎的首選藥物，開始宜足量。用藥 1~2 個月後症狀開始改善，然後開始逐漸減量，療程至少維持 1~2 年以上。嚴重的肌炎或伴嚴重吞嚥困難、心肌受累或進展性肺間質病變的患者，可以考慮甲潑尼龍衝擊治療。
對激素治療無效者，首先應考慮診斷是否正確，診斷正確者加用免疫抑制劑治療；另外，還應考慮是否初始治療時間過短或減藥太快所致；是否出現了激素性肌病。
免疫抑制劑：甲氨蝶呤最常用，可有效控制肌肉的炎症，起效比硫唑嘌呤快。
- 硫唑嘌呤起效時間較慢，通常在用藥 6 個月後才能判斷是否對多發性肌炎有明顯的治療效果。
- 環孢素用於多發性肌炎的治療逐漸增多，主要用於甲氨蝶呤或硫唑嘌呤治療無效的難治性病例，用藥期間監測血壓及腎功能，當血清肌酐增加大於 30% 時應停藥。
- 環磷醯胺單獨對控制肌肉炎症無效，主要用於伴有肺間質病變以及血管炎表現突出的病例。
- 羥氯喹對肌肉病變無明顯作用，可誘導肌病的發生，出現進行性肌無力，肌肉活檢有助於肌病的鑑別。
- 靜脈內注射免疫球蛋白：對快速進展、難治性、複發性及系統損害嚴重者可優先選擇，明顯改善患者預後。
生物製劑：利妥昔單抗（抗 CD20 單抗）抗腫瘤壞死因子單抗，或抗補體 C5 治療難治性的多發性肌炎可能有效。
血漿置換：只有生化的改善，即短暫的肌酶下降而對整體病程無明顯的作用。

疾病發展和轉歸

病情多為進行性，很少自動緩解，但早期診斷和及時治療可以完全緩解，使 5 年死亡率下降至 20% 左右。死亡原因多為呼吸肌嚴重受累時而出現的吸入性肺炎，呼吸衰竭及糖皮質激素使用不當導致的感染，少數患者死於惡性腫瘤、心腦併發症等。

病因不明，與某些病毒感染、遺傳因素、免疫異常有關。

多發性肌炎的常見原因有哪些？

遺傳因素：研究發現 HLA-DR3、DR6、DRW52 在多發性肌炎患者中出現的頻率高於對照人群，因此患者的易感性可能是以 HLA 為基礎的。
感染因素：多發性肌炎可能是在某些病毒感染後，誘發了自身免疫反應，而導致的慢性炎性過程。有關病毒包括流感病毒、柯薩奇病毒、脊髓灰質炎病毒及逆轉錄病毒等。另外，某些細菌及寄生蟲感染也與肌炎發病有關。
免疫異常：CD8+ T 細胞為主的細胞毒作用對肌肉組織攻擊而致發病。

哪些人容易患多發性肌炎？

遺傳因素可能增加多發性肌炎的易患性。在高加索人中，約半數多發性肌炎患者與 HLA-DR3 相關，而 HLA-DWR52 幾乎見於所有的多發性肌炎患者，有家族史的患者易患性增加。

對稱性近端肌肉無力為本病特點，隨著病情進展將出現肌萎縮。吞嚥肌受累時，出現吞嚥困難，可引起吸入性肺炎，呼吸肌受累時，出現呼吸困難。

多發性肌炎的常見症狀有哪些？

肌肉症狀：
- 對稱性近端肌肉無力；
- 肌肉壓痛；
- 四肢肌肉大於咽喉大於頸部肌肉大於呼吸肌大於面部肌肉；動眼肌不受累。
全身症狀：乏力、消瘦、厭食、發熱等。
肺臟：5%~30% 出現肺間質病變（乏力、消瘦、厭食，合併感染時可有發熱）；吸入性肺炎（痙攣性咳嗽、氣急、呼吸困難、發紺等）、肺泡炎、肺血管炎（發熱、乏力、關節痛和皮損、呼吸困難、咳嗽等）。
心臟：心率失常、心衰（呼吸困難、發紺、心慌、水腫）、心包炎（發熱、盜汗、咳嗽、胸痛、胸悶）、肺動脈高壓（活動後氣短，甚至呼吸困難）等。
關節症狀：
- 對稱性關節炎（膝、腕、手關節易受累）；
- 罕見關節破壞。
胃腸道：吞嚥困難、胃食管反流、腹脹、便祕。

各種細菌、病毒、黴菌感染，是多發性肌炎常見而重要的誘發因素，又是常見的併發症，因此預防多發性肌炎的感染十分重要。患者應注意營養，避免寒冷等不良影響，根據自己的體力適度進行鍛鍊，增強機體抗感染能力。