肝硬化腹水：症狀、病因及如何治療

任何病理狀態下導致的腹腔積液量增加超過 200 ml，稱為腹水。腹水是肝硬化常見的併發症之一。腹水形成是肝硬化失代償的重要標誌，如未得到有效治療，其 5 年生存率只有 10%~20% 左右。肝硬化腹水患者 1 年病死率為 15%，5 年病死率為 44%~85%^[1]。肝硬化腹水的形成取決於門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓降低、腎臟因素和血管活性物質等因素。

正常情況下，人體腹腔內約有 50 ~100 ml 液體，一般小於 200 ml，如有過量積液，則會導致患者出現腹脹、乏力、納差、尿黃、胸悶等一系列症狀，嚴重者可引起發熱、腹瀉等腹膜炎表現。
約 85% 腹水是肝硬化導致的，其他的原因還有惡性腫瘤、腎病、心衰等。
血漿前腦鈉肽（proBNP）檢測有助於鑑別心源性腹水與肝源性腹水。
臨床上根據腹水的量分為 3 級，1 級（少量）腹水：一般無臨床症狀，查體陰性，超聲下腹水深度＜3 cm；2 級（中量）腹水：常有中度腹脹，查體移動性濁音可有陽性，超聲下腹水深度 3~10 cm；3 級（大量）腹水：患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，超聲下腹水深度＞10 cm^[2]。
如果慢性肝炎、肝硬化或心衰患者出現肝硬化腹水症狀，應及早到專科醫院住院治療。
肝硬化腹水治療原則為病因治療、常規治療和頑固性腹水治療。
日常生活中要注意嚴格戒酒、抗乙肝或丙肝病毒治療、治療心臟等原發病。預防感染。同時，也要補充富含蛋白質、維生素 B 及維生素 A 的食物。

哪些情況需要及時就醫？

如出現下列情況應及時就醫：

乏力、腹脹明顯，尿黃、惡性。
出現發熱、腹痛。
下肢明顯浮腫，陰囊水腫，或出現尿少。
嘔血、黑便。

建議就診科室

感染科
肝病科
消化科

醫生如何診斷肝硬化腹水？

醫生一般會根據患者年齡、發病特點、臨床表現、病史、輔助檢查等，來診斷該病。

個人史：有無長期飲酒史，用藥史，接觸有毒放射性物質，有無輸血手術史，藥癮史。
家族史（有無肝病患者，有無乙肝攜帶者）。
腹部 B 超、或加強 CT、核磁、肝臟彈力檢查。
體格檢查：判斷有無肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹部移動性濁音、下肢水腫、陰囊水腫等情況。
抽血化驗：血尿便常規，肝功能、腎功、血糖、血脂，銅、鐵、銅藍蛋白，凝血機制，肝炎病原學指標、自身免疫性肝病系列、腫瘤標誌物等。

醫生可能詢問患者哪些問題？

年齡多大？是否有乙肝或丙肝病毒感染？是否有長期大量飲酒史或服用肝損害藥物史？是否有家族遺傳性疾病？
是否有心臟病史？
是否有腎臟病史？
是否有結蹄組織疾病？
腹脹是什麼時候出現的？
有發熱、腹痛，下肢浮腫嗎？
尿量多少？尿色怎樣？大便次數、顏色？
是否自行服用利尿藥物？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

什麼原因導致肝硬化腹水？
需要做哪些檢查可以確診？
推薦採用什麼方案治療？
需要治療多長時間？
能治癒嗎？會復發嗎？
有併發症和後遺症嗎？
治療期間應該注意哪些事項？

有慢性肝病的患者，在生活中要定期到傳染病專科醫院進行血常規、肝腎功能、腹部超聲等相關化驗檢查，做到腹水的早發現和早治療。
治療期間，應準確記錄尿量和體重、腹圍變化，監測肝、腎功能等指標，酌情調整利尿藥物。
有症狀後應及時就醫，不要自行選用利尿藥物，若治療不及時或用藥不當，會導致電解質紊亂、腎功能不全等併發症而加重病情。

保護、改善肝功能

去除病因治療：乙肝、丙肝的抗病毒治療非常重要。丙肝病毒目前有治癒性的直接抗病毒藥物（DAA）；乙肝還需要長期用藥控制病毒複製；肝硬化階段，可多應用口服的核苷類藥物，如恩替卡韋、替諾福韋等。
戒酒，慎用可能造成肝損傷的藥物，包括中草藥、膳食補充劑、保健品之類。
應用保肝抗炎藥物，如甘草酸製劑、水飛薊素、多系磷脂醯膽鹼、還原型谷胱甘肽等。

腹水的治療

一線治療

病因治療。
合理限鹽（4~6 g/d）及應用利尿藥物；絕大多數肝硬化腹水患者不必要限水，但如果血鈉 <125 mmol/L 時應該適當的限水。
避免應用腎毒性藥物。

二線治療

合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及託伐普坦等。
大量放腹水要及時補充人血白蛋白。
經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）。
停用非甾體抗炎藥（NSAIDs）及擴血管活性藥物，如血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）等。

三線治療

肝移植。
腹水濃縮回輸或腎臟替代治療。
腹腔 α-引流泵或腹腔靜脈 Denver 分流。
託伐普坦是治療肝硬化腹水，特別是伴低鈉血癥的有效排水藥物，起始劑量 15 mg/天，根據血鈉水平調整劑量，避免血鈉升高過快。最低劑量 3.75 mg/天，最大劑量 60 mg/天。

其他

特利加壓素可用於肝硬化頑固型腹水的治療。
頑固型腹水患者需要進行限鹽教育，4~6 g/天；血鈉低於 125 mmol/L，需限制水攝入量，否則不需嚴格限水。
每放 1000 ml 腹水，補充 4~8 g 白蛋白，可以防治大量放腹水後迴圈功能障礙，提高生存率。
在必要時可輔以中藥治療，如安絡化纖丸、扶正化瘀膠囊和鱉甲軟肝片等，對改善肝硬化、肝纖維化有一定療效。

肝硬化腹水的發展及轉歸

肝硬化患者一旦出現腹水，1 年病死率約 15%，5 年病死率約 44%~85%。
對於早期肝硬化腹水患者，通過積極保肝利尿治療，一般均能達到腹水減少的目的。
對於限鹽（4~6 g/天）及強化利尿藥物（螺內酯 400mg/天、呋塞米 160 mg/天）治療至少 1 周或治療性放腹水（每次 >5000 ml），腹水無治療應答反應或出現難控制的利尿藥物相關併發症或不良反應，如急慢性腎損傷、難控制的電解質紊亂、男性乳房腫大脹痛等的頑固性腹水患者，往往內科治療效果差，患者的中生存期約為 6 個月，需要進行肝臟移植。

肝硬化腹水是什麼原因引起的？

門靜脈高壓、低蛋白血癥是肝硬化腹水形成的主要原因及始動因素。RAAS（腎素-血管緊張素-醛固酮系統）失衡，以及其他因素也在肝硬化腹水的形成中發揮作用。

具體機制為：

門靜脈高壓，如果不同時伴有低蛋白血癥，單獨門脈高壓尚不足以引起腹腔積液。
神經體液因子的作用，RAAS 活性增強。
其他血管活性物質分泌增多或活性增強。
低白蛋白血癥，清白蛋白低於 30 g/L 時，常有腹腔積液產生。
肝淋巴生成增加，肝靜脈迴流受阻，肝竇內壓增高，血漿自肝竇滲透至竇旁間隙，導致肝淋巴液生成增多，超過胸導管的引流能力，則淋巴液自肝包膜和肝淋巴管滲透至腹腔，形成腹水。

哪些人容易患肝硬化腹水？

患有病毒性肝炎（如乙肝、丙肝）後，容易發生肝硬化腹水。
患有酒精性肝硬化。
患有非酒精性脂肪性肝炎後肝硬化。
患有心力衰竭、布加綜合徵、肝竇阻塞綜合徵、縮窄性心包炎者。
化學毒藥或藥物性肝硬化。
遺傳與代謝性疾病，如鐵沉積、銅沉積、α1 抗胰蛋白酶缺乏、Ⅳ型糖元累積病、半乳糖血症、酪氨酸血癥患者。
免疫紊亂，如自身免疫性肝炎、原發性膽汁性肝硬化、原發性硬化性膽管炎者。
營養障礙。
患有血吸蟲性肝硬化。
患有隱源性肝硬化。

肝硬化腹水有哪些症狀？

主要為肝功能減退和門脈高壓症兩大類臨床表現。

肝功能減退：表現為消瘦乏力、精神不振、尿黃，下肢浮腫、舌炎，容易發生感冒或感染等。
消化系統症狀：表現為食慾下降、厭食、上腹部飽脹不適、腹脹，還對蛋白質或脂肪食物耐受性差，易引起腹瀉。
出血傾向和貧血：常有鼻、牙齦出血、面板紫癜和胃腸道出血等傾向。
內分泌紊亂：表現為性腺功能減退、腎上腺皮質功能減退；在面部和其他暴露部位可見面板色素沉著；繼發醛固酮增多和抗利尿激素增多，可引起尿量減少和浮腫。
面板和黏膜黃染：表現為面板及眼睛發黃、肝病面容（面色晦暗）、蜘蛛痣和肝掌。
呼吸系統：表現為呼吸困難、杵狀指及紫紺等。
腎臟：晚期常合併腎功能改變，可出現少尿、水腫，嚴重者還可引起肝腎綜合徵。
門靜脈高壓：表現為脾大、腹水、側支迴圈的建立和開放，以及門脈高壓性胃病。

肝硬化腹水常見併發症有哪些？

自發性細菌性腹膜炎：是在沒有腹腔內區域性感染源的情況下，發生的腹腔積液細菌感染。臨床表現為發熱、腹脹、腹痛、腹部壓痛、反跳痛。
腎功能不全：嚴重者可導致少尿、無尿、腎功能衰竭。
肝性腦病（肝昏迷）：可表現為神志不清、計算力和判斷力下降、情感障礙等。
上消化道出血：可表現為嘔血、黑便。

戒酒，儘早抗病毒治療。不要亂用可能造成肝損傷的中西藥、偏方、保健品等。
由於低蛋白血癥是肝硬化患者產生腹水的重要病因，因此要注意補充營養，如高蛋白食物，以及富含維生素 B 及維生素 A 的食物，如胡蘿蔔、西蘭花、動物肝臟等。
定期化驗白蛋白水平，若白蛋白水平低於 28 g/L，應及時補充白蛋白。
注意休息，加強鍛鍊，提高抵抗力，預防感染。