梗阻性黃疸：症狀、病因及如何治療

由於膽道內或膽道鄰近部位發生良、惡性病變，膽汁經由膽道流入十二指腸受阻，從而導致膽道內壓力增高，膽汁經由肝細胞和毛細膽管逆流進入肝內血竇後入血，使血中結合膽紅素水平升高而引起黃疸^[1]。

常見病因為膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、原發與轉移性肝惡性腫瘤及轉移淋巴結等。
根據梗阻部位不同可分為高位梗阻和低位梗阻。高位梗阻指梗阻點位於肝總管及以上水平，低位梗阻指位於膽囊管匯入點遠端的膽道梗阻。
主要表現為面板、鞏膜顏色黃染、面板瘙癢、尿液顏色加深呈深茶色、大便顏色變淺呈白陶土樣。
應儘早引流膽道，緩解膽道內壓。

哪些情況需要及時就醫？

面板鞏膜顏色變黃。
尿液顏色加深，呈深茶色。
大便顏色變淺，甚至呈白陶土色。
面板瘙癢。
年齡較大，近期有體重減輕、極度消瘦、貧血、乏力等症狀。
腹部可摸到腫塊。
黃疸存在時間較長，並呈進行性加重。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

右上腹疼痛劇烈，難以緩解。
發熱、寒戰，體溫在 39℃ 以上。
心悸、出冷汗、面色蒼白、低血壓。

建議就診科室

消化內科
肝膽胰外科
普外科

醫生如何診斷？

包括病因診斷和肝內外的定位診斷。肝功能檢查有助於鑑別黃疸的型別，為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸還是梗阻性黃疸；影像學檢查有助於明確梗阻的具體原因和準確定位。結合患者症狀及相關影像學檢查，一般可以明確診斷。

臨床症狀：面板、鞏膜等組織黃染；尿液及糞便顏色改變；腹部症狀；消瘦、乏力等。
實驗室檢查：肝功能檢查可鑑別黃疸的型別。總膽紅素增高（>34.2 微摩爾/升），結合膽紅素明顯升高，結合膽紅素/總膽紅素>50%，腫瘤標誌物升高可協助診斷膽管或胰腺惡性腫瘤。
尿液檢查：尿膽紅素強陽性，尿膽原減少或消失。
超聲檢查：超聲常用於檢測肝外膽管是否擴張，鑑別梗阻性黃疸與肝細胞性黃疸，超聲檢查對壺腹周圍病變引起位置較低的膽管梗阻，診斷準確性較高。超聲內鏡引導下的細針穿刺對膽道外病變性質的診斷有較高價值。
電子計算機斷層掃描（CT）：CT 檢查對膽道梗阻的定位診斷和病因診斷有較大意義。
磁共振胰膽管造影（MRCP）：MRCP 是一種通過無創性方式顯示肝內、外膽管和胰管的形態的一種磁共振檢查手段，對於明確梗阻部位和判斷手術方式有重要意義。
內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：可以在內鏡下直視壺腹部及十二指腸乳頭有無病變，對膽管梗阻部位、阻塞程度、胰管情況有較好的判斷。

醫生可能詢問哪些問題？

有沒有腹痛、黃疸等症狀？嚴重程度如何？持續多久了？
以前有無膽道結石、膽道感染、寄生蟲感染？
有沒有發燒、寒戰等表現？出現多久了？發熱時體溫多少度？
大小便顏色正常嗎？
有沒有心悸、出冷汗、意識不清、低血壓等症狀？
是否患有肝膽胰惡性腫瘤？
做過哪些化驗或檢查？
平時在服用哪些藥？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

我為什麼會得這個病？為什麼會出現這些症狀？
我需要做哪些檢查？吃什麼藥？
目前有哪些治療方案？
需要手術治療嗎？哪種手術方式最適合我？
手術後需要注意什麼？
有什麼併發症嗎？會有哪些後果？
我的生活和飲食習慣需要調整嗎？
可以痊癒嗎？治療後容易復發嗎？

具體日常注意事項如下：

帶引流管的病人需要經常更換輔料，防止區域性感染及繼發的肝臟感染。
記錄好引流液的量和顏色，出現異常及時通知醫生。
多聽音樂，消除緊張情緒，保持身心健康。
少去人群多的公共場所，避免交叉感染。
加強營養，飲食中注意補充維生素及蛋白，尤其是脂溶性維生素。
家屬對患者要儘量的關心、體貼，保持患者心情愉悅，有助於患者儘快恢復。

梗阻性黃疸一旦診斷明確，應及早引流膽道，緩解膽道內壓。最佳的治療方法是解除黃疸，恢復膽道通暢，如病人的身體情況允許，還應行根治性手術治療，降低術後併發症的發生率和病死率，提高治療效果。

藥物治療

熊去氧膽酸：3 個月內可使血清膽紅素明顯下降，血清鹼性磷酸酶、轉氨酶、膽固醇及免疫球蛋白 M（IgM）均明顯下降，某些患者肝組織病變得到改善。
免疫調節治療：糖皮質激素、甲氨蝶呤、秋水仙鹼等。
抗生素：抗感染治療。

手術治療

外科取石：主要用於因區域性腫塊、惡性腫瘤、膽道畸形、內鏡下無法處理的結石，或其他原因導致的膽道梗阻，行根治性手術治療去除病因。

內鏡治療

經內鏡逆行性胰膽管造影術（ERCP）：可用於因膽道結石導致的梗阻，行內鏡下取石術。
內鏡下膽道引流：經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）、內鏡下膽管內塑料支架引流術（ERBD）和自膨式金屬膽道支架引流術（SEMS）^[1]。
內鏡下膽道引流失敗，可以選擇經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）、超聲內鏡引導下膽道穿刺引流術（EUS-BD）^[2]。

其他治療方法

中西醫藥物利膽、祛黃、保肝治療。
各種因癌症晚期所採用的姑息保守治療。

疾病發展和轉歸

由於引發疾病的原因不同，疾病的嚴重程度差異較大。早期治療可取得較好的治療效果，如果黃疸持續存在，肝內膽汁持續淤積，會導致膽汁淤積性肝硬化，最終進展為肝衰竭。

發生梗阻後，梗阻上部的膽管內淤積了大量膽汁，導致膽管擴張，壓力升高，膽汁通過破裂的小膽管和毛細膽管流入組織間隙和血竇，引起血內膽紅素增多，產生黃疸。

常見原因有哪些？

肝外膽管梗阻：

膽總管結石。
膽道蛔蟲病。
術後膽道狹窄。
膽管癌。
先天性膽道閉鎖。
肝外膽管受壓，如胰頭癌、壺腹周圍癌、肝癌以及肝門部或膽總管周圍腫大淋巴結（癌腫轉移）壓迫。

肝內膽管梗阻：

肝內膽管泥沙樣結石。
原發性硬化性膽管炎。
癌栓（多為肝癌）。
華支睪吸蟲病。

哪些人容易患梗阻性黃疸？

膽道結石患者。
膽道感染、急慢性膽管炎患者。
肝、膽、胰腺惡性腫瘤史。
膽道蛔蟲症病史者。
消化系統尤其肝膽手術後者。
先天性膽道閉鎖患者。

因病因不同，臨床表現差異較大，主要表現為面板鞏膜黃染、面板瘙癢、尿液顏色加深、大便顏色變淺。如果肝內膽汁持續淤積，黃疸持續存在，會出現噁心、嘔吐、食慾減退、腹部脹痛等症狀，隨後逐漸發展為膽汁淤積性肝硬化，最終導致肝衰竭。

常見症狀有哪些？

結石所致梗阻性黃疸：結石性黃疸病情常呈波動性。黃疸的程度與結石的情況有關，當結石完全嵌頓，膽道炎症水腫致使膽道完全梗阻時，黃疸隨之加深；當結石松動，炎症水腫消退時，黃疸會有所減輕。結石導致膽道梗阻，常常有右上腹痛，呈持續性的鈍痛、隱痛、絞痛，結石嵌頓時疼痛劇烈，難以緩解，併發感染時，可有發熱。
腫瘤所致梗阻性黃疸：惡性梗阻性黃疸呈進行性加重。患者通常沒有疼痛，因此無痛性黃疸是腫瘤所致黃疸的主要表現，另外，患者往往伴有惡性腫瘤的全身表現，如體重減輕、極度消瘦、貧血、乏力等。黃疸存在時間通常較長，呈進行性加重。腫瘤較大者可有腹部腫塊，質硬，與周圍組織界限不清。
由膽管炎引起的梗阻性黃疸：急性化膿性膽管炎、硬化性膽管炎均可引起梗阻性黃疸，患者伴有發熱，體溫常在 39℃ 以上，且波動幅度大，1 天內波動範圍大於 2℃。伴有寒戰者多為急性化膿性膽管炎，硬化性膽管炎患者常表現為低熱數天不退。
膽道蛔蟲導致的梗阻性黃疸：往往伴隨上腹部絞痛。

可能引起哪些併發症？

膽道感染甚至急性化膿性膽管炎。
膽道出血。
急性胰腺炎。
脂肪瀉、脂溶性維生素吸收不良。
膽汁淤積性肝硬化。
肝衰竭。

可採取如下措施：

患有或既往患有膽道結石、膽道感染、急慢性膽管炎的患者，應警惕梗阻性黃疸的發生，定期複查，一旦出現症狀及時就醫。
肝、膽、胰腺惡性腫瘤或其他部位腫瘤伴轉移者，應注意出現梗阻性黃疸的症狀。
膽道蛔蟲症病史者、消化系統尤其是肝膽手術後者，以及先天性膽道閉鎖的病人，應注意患梗阻性黃疸的可能。
一旦出現不明原因面板鞏膜黃染、尿色加深和大便顏色變淺等情況，應及時就醫，儘早解除梗阻，恢復肝功能，提高治療效果。