繼發性高血壓：症狀、病因及如何治療

繼發性高血壓（secondary hypertension）是指由某些特定病因所引發的高血壓症狀^[1]。高血壓可造成的心、腦、腎等靶器官損害，給社會和家庭帶來沉重的疾病負擔^[2]。

近年來，隨著醫學診斷技術的發展，繼發性高血壓的檢出率較以往顯著提高。根據流行病學統計，我國高血壓患者中大約有 15% 屬於繼發性高血壓^[2]。通過篩查相關病因，可以對患者進行鍼對性的治療，在靶器官發生嚴重損傷之前如果可以及時去除病因，能夠有效實現治癒高血壓，阻止病情繼續進展^[2]。

• 繼發性高血壓據病因可分為：腎臟病變引起的高血壓，如腎實質性高血壓（最常見的繼發性高血壓），腎血管性高血壓；內分泌異常引起的高血壓，如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、甲狀腺相關高血壓；其他致病因素引起的高血壓，如睡眠呼吸暫停綜合徵、心血管或顱腦病變、用藥不當，以及先天性基因缺陷^[1][3]。
• 繼發性高血壓患者的臨床特徵主要包括：高血壓發病時年齡低於 30 歲或超過 50 歲；伴有各種不合理的症狀或體徵；初始即為重度高血壓或控制良好的血壓突然加重；藥物治療難以達標^[3]。
• 繼發性高血壓患者的併發症或不良後果與基礎疾病相關，通常心、腦、腎等靶器官損傷程度更嚴重，進展速度更快，病情更加難以控制^[3]。
• 高血壓患者就醫時，醫生通常都會對患者進行初步篩查，評估是否屬於繼發性高血壓。隨後，對疑似繼發性高血壓患者開展全面的檢查，鑑別的主要依據在於患者的詳細病史，體格檢查及相關實驗室、影像學結果。醫生將力爭明確病因，並給予針對性的治療^[2]。
• 繼發性高血壓治療的關鍵在於採用個體化的策略，去除病因，積極治療基礎疾病^[1]。如果早期即開展必要的臨床干預措施，可有效控制或治癒高血壓，避免或緩解對心、腦、腎等各處靶器官的損傷^[1]。
• 患者應積極治療基礎疾病，改善生活方式，定期複診^[4]。
• 繼發性高血壓的發病機制複雜多樣，目前缺乏有效的方法完全預防^[1]。及早開展基礎疾病的管理，採取針對性的治療措施，可能有助於降低發病風險^[1]。

高血壓患者就醫時，醫生通常都會對患者進行初步篩查，評估是否屬於繼發性高血壓。隨後，對疑似繼發性高血壓患者開展全面的檢查，鑑別的主要依據在於高血壓患者的詳細病史，體格檢查及相關實驗室、影像學結果。醫生將力爭明確病因，並給予針對性的治療^[2]。

醫生如何對高血壓患者進行初步篩查？

高血壓患者就醫時，醫生會根據病史、體檢資料和家族史，確定初步篩查內容，主要包括^[2]：

• 立、臥位血壓；
• 24 小時動態血壓；
• 心電圖；
• 驗血：
  • 腎素、血管緊張素、醛固酮；
  • 血電解質；
  • 血脂和空腹血糖；
  • 甲狀腺功能；
  • 腎上腺素和去甲腎上腺素水平。
• 驗尿：
  • 尿微量白蛋白；
  • 尿肌酐。
• 影像學：
  • 心臟超聲；
  • 腎和腎動脈超聲。

就診科室：

• 心內科

醫生如何篩查、診斷繼發性高血壓？

對疑似繼發性高血壓患者開展全面的檢查，依據繼發性高血壓的常見病因和患者初篩時顯示的臨床線索進行各項指標的鑑別^[2]。

• 腎性高血壓
  • 腎動脈狹窄：
    • 腎臟和腎動脈超聲；
    • 腎動脈 CTA 或腎動脈造影。
  • 腎實質性高血壓：
    • 腎功能；
    • 腎臟超聲；
    • ECT 行腎小球濾過率和卡託普利抑制試驗。
• 內分泌性高血壓
  • 原發性醛固酮增多症：
    • 立、臥位血腎素和醛固酮水平；
    • 急性鹽水負荷試驗；
    • 24 小時尿電解質；
    • 腎上腺 CT/MRI 掃描。
  • 嗜鉻細胞瘤：
    • 血腎上腺素和去甲腎上腺素水平；
    • 腎上腺 CT/MRI 掃描。
  • 庫欣綜合徵：
    • 血皮質醇水平；
    • 小劑量/大劑量地塞米松抑制試驗。
• 阻塞性呼吸睡眠暫停相關性高血壓：
  • 呼吸睡眠篩查。
• 代謝性高血壓：
  • 空腹胰島素；
  • 糖化血紅蛋白；
  • 葡萄糖耐量試驗；
  • 測量腰/腹圍；
  • 身體質量指數(BMI)。
• 主動脈狹窄：
  • 心臟和主動脈超聲。
• 高血壓單基因病：
  • 基因檢測。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 高血壓症狀是什麼時候開始的？
• 高血壓症狀是持續加重還是維持不變？
• 平時服用哪些藥物控制高血壓？效果如何？
• 是否伴有先天性疾病？或心血管疾病？
• 除了高血壓還有什麼其他不適？
• 家庭成員是否有高血壓？
• 近期是否在服用什麼藥物？
• 近期是否有服用過成分不明的營養品或藥酒？
• 在什麼情況下，高血壓會有所好轉？
• 什麼狀況下高血壓會有所加重？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是什麼原因造成目前的症狀？
• 需要做哪些檢測可以確診？
• 高血壓狀況是否還會更加嚴重？
• 推薦採用什麼方案進行治療？
• 治療多久之後高血壓可以緩解？
• 能否治癒？以後是否還會復發？
• 是否需要長期用藥才能控制？
• 今後需要注意哪些事項？

患者應積極治療基礎疾病，改善生活方式，定期複診^[4]。

• 患者應積極治療基礎疾病，去除病因，這是治療繼發性高血壓的根本所在^[4]。
  • 若需手術治療，應儘早做好準備，接受手術。
  • 若需藥物治療，應遵醫囑每天按時足量服藥，嚴格執行疾病管理。
• 改善生活習慣有利於患者早日恢復健康，降低再次發病的風險^[4]。
  • 戒菸戒酒，避免對心血管系統造成進一步的傷害。
  • 確保良好的睡眠，避免疲勞。
  • 健康飲食，減少攝入鹽、糖、脂類物質。
  • 積極鍛鍊，控制體重，減輕心血管負擔。
  • 不要食用無法確定成分的自制營養品或藥酒。
• 患者在治療過程中需要定期複診，以便於醫生評估病情進展情況，適時調整治療方案^[4]​​​​​​​。

繼發性高血壓治療的關鍵在於採用個體化的策略，去除病因，積極治療基礎疾病^[1]。如果早期即開展必要的臨床干預措施，可有效控制或治癒高血壓，避免或緩解對心、腦、腎等各處靶器官的損傷^[1]。

如何治療繼發性高血壓？

繼發性高血壓治療的關鍵在於明確病因或基礎疾病，開展針對性的個體化治療^[1]。主要型別的繼發性高血壓治療方案如下：

• 腎實質性高血壓^[1]
  • 嚴格限鹽，每天小於 3 克。
  • 降壓藥物：首選血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)；有利於減少蛋白尿，延緩腎功能惡化。
• 腎血管性高血壓^[1]​​​​​​​
  • 治療原則是降低血壓，改善或保護腎臟功能。
  • 經皮腎動脈成形及支架植入術。
  • 降壓藥物聯合方案治療。
• 原發性醛固酮增多症^[1]​​​​​​​
  • 手術切除腎上腺皮質腫瘤或增生。
  • 降壓藥物：醛固酮拮抗劑螺內酯和長效鈣通道阻滯劑。
• 嗜鉻細胞瘤^[1]​​​​​​​
  • 手術切除效果最好；
  • 降壓藥物：如果無法手術，可選用 α、β 受體拮抗劑聯合降壓治療。
• 庫欣綜合徵^[1]​​​​​​​
  • 主要採用手術、放療和藥物方案根治相關病變。
  • 降壓藥物：利尿劑或與其他降壓藥物聯合應用。
• 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵^[4]​​​​​​​
  • 減輕體重，改變生活習慣對控制病情非常重要。
  • 中、重度患者可行持續正壓氣道通氣治療，有助於睡眠期間改善通氣和白天嗜睡症狀，提高睡眠質量，降低血壓。
  • 有鼻、咽、顎、頜等解剖結構明顯異常的患者可考慮相應的外科手術治療。

繼發性高血壓的病因主要包括：腎臟病變引起的高血壓，如腎實質性高血壓（最常見的繼發性高血壓），腎血管性高血壓；內分泌異常引起的高血壓，如原發性醛固酮增多症、嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、甲狀腺相關高血壓；其他致病因素還包括睡眠呼吸暫停綜合徵、心血管或顱腦病變、用藥不當，以及先天性基因缺陷^[1][3]。

繼發性高血壓是什麼原因引起的？

• 腎性高血壓：約佔我國高血壓人群的 5%~10%^[3]。
  • 腎實質性高血壓是最常見的繼發性高血壓：
    • 我國目前以慢性腎小球腎炎致病最為多見；
    • 慢性腎盂腎炎；
    • 先天性腎臟病變（多囊腎）；
    • 糖尿病腎病；
    • 狼瘡性腎炎；
    • 慢性腎小管間質腎病等。
  • 腎血管性高血壓是由腎動脈狹窄所致的高血壓，患病率僅次於腎實質性高血壓：
    • 大動脈炎：我國年輕人群腎動脈狹窄的主要原因；
    • 動脈粥樣硬化：我國老年人群腎動脈狹窄的主要原因。
• 內分泌性高血壓^[3]：發病年齡主要集中在中青年人群，如果能早期診斷、及時治療，大多數可以治癒，至少能明顯減少高血壓所致的靶器官損害。
  • 原發性醛固酮增多症：
    • 腎上腺腺瘤；
    • 單側或雙側腎上腺增生；
    • 腎上腺或異位腺癌；
    • 糖皮質激素可調節性醛固酮增多症。
  • 嗜鉻細胞瘤：
    • 約 80%～90% 起源於腎上腺髓質，稱為腎上腺嗜鉻細胞瘤；
    • 其他起源於腎上腺外交感或迷走神經節細胞，稱為副神經節瘤。
  • 庫欣綜合徵：
    • 多種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素所致的臨床綜合徵。
    • 最主要的型別是垂體分泌促腎上腺皮質激素(ACTH)過多導致雙側腎上腺皮質增生，約佔 70%。
  • 甲狀腺相關高血壓：
    • 甲狀腺功能亢進；
    • 甲狀腺功能減退。
  • 絕經期綜合徵。
• 睡眠呼吸暫停綜合徵^[3]：高血壓的檢出率高達 50% 以上。
• 心血管病變^[1]：
  • 主動脈瓣關閉不全；
  • 完全性房室傳導阻滯；
  • 主動脈狹窄。
• 顱腦病變^[1]：
  • 腦腫瘤；
  • 腦外傷。
• 藥物相關性高血壓^[1][3]：採取一定措施可以預防發生，及時處理一般預後良好。
  • 糖皮質激素；
  • 擬交感神經藥；
  • 興奮劑、酒精;
  • 天然甘草及某些中成藥。
• 單基因遺傳性高血壓^[3]
  • 糖皮質激素可治療性醛固酮增多症；
  • 擬鹽皮質激素增多徵；
  • 鹽皮質激素受體活性突變；
  • Liddle 綜合徵；
  • Gordon 綜合徵。

繼發性高血壓患者的臨床特徵主要包括：高血壓發病時年齡低於 30 歲或超過 50 歲；伴有各種不合理的症狀或體徵；初始即為重度高血壓或控制良好的血壓突然加重；藥物治療難以達標^[3]。繼發性高血壓患者的併發症或不良後果與基礎疾病相關，通常心、腦、腎等靶器官損傷程度更嚴重，進展速度更快，病情更加難以控制^[3]。

繼發性高血壓有哪些臨床特徵？

臨床具有以下表現的高血壓患者高度疑似為繼發性高血壓，應重點進行相應的篩查、確診^[3]：

• 發病年齡低於 30 歲且無高血壓家族史；或發病年齡超過 50 歲。
• 發病初期就表現為重度高血壓；或堅持服藥情況下控制良好的血壓突然難以控制。
• 難治性高血壓，需要使用三種或以上降壓藥。
• 伴有各種不合理的症狀：血壓波動大、發作性高血壓、視物模糊、水腫、喘憋。
• 伴有各種不合理的體徵：雙上肢血壓不對稱、醫生在體檢時可以聽到血管雜音。
• 實驗室檢查結果異常：未服用或服用小劑量利尿劑即出現明顯低血鉀、蛋白尿、血肌酐升高等情況。

繼發性高血壓可能伴有哪些併發症？

• 腎實質性高血壓^[3]：
  • 中、重度高血壓，降壓藥不敏感，靶器官損害嚴重。
  • 眼底病變更嚴重，心血管併發症更多，更易進展成惡性高血壓。
  • 腎實質性高血壓又可以反過來危害腎臟，加速腎實質疾病進展，形成惡性迴圈。
• 腎血管性高血壓^[3]：
  • 35 歲以下發病的年輕人群往往伴有自身免疫病或結核病史。
  • 50 歲以上發病的中老年人群往往伴有各種心腦血管疾病史。
• 原發性醛固酮增多症^[3]​​​​​​​：
  • 高血壓伴有持續性或利尿劑引起的低血鉀；
  • 高血壓伴有腎上腺瘤。
• 嗜鉻細胞瘤^[3]​​​​​​​：
  • 陣發性或持續性血壓升高伴心動過速、頭痛；
  • 少部分患者可發生遠處轉移，屬於惡性嗜鉻細胞瘤。
• 庫欣綜合徵^[3]​​​​​​​​​​​​​​：
  • 向心性肥胖；
  • 糖代謝紊亂；
  • 蛋白質代謝紊亂；
  • 骨質疏鬆。

繼發性高血壓的發病機制複雜多樣，目前缺乏有效的方法完全預防^[1]。及早開展基礎疾病的管理，採取針對性的治療措施，可能有助於降低發病風險^[1]。