顱內生殖細胞腫瘤：症狀、病因及如何治療

顱內生殖細胞腫瘤（intracranial germ cell tumors）是發生於顱內、起源於生殖細胞的各種腫瘤的統稱，可分為生殖細胞瘤（germ cell tumors，GCTs）和非生殖細胞瘤的生殖細胞腫瘤（non-germinomatous germ cell tumors，NG-GCTs）兩大類。

顱內生殖細胞腫瘤中以生殖細胞瘤相對常見，後者好發於兒童和青少年，男性發病明顯高於女性，絕大部分發生於中線附近的松果體區和鞍上區（鞍上生殖細胞瘤、鞍區生殖細胞瘤、下丘腦-垂體後葉生殖細胞瘤、垂體後葉生殖細胞瘤），少數可發生於側腦室、第三腦室、大腦半球或腦幹等部位。

病理分型

1.生殖細胞瘤（germinoma）。

2.胚胎癌（embryonal carcinoma）。

3.卵黃囊瘤（yolk sac tumor）（又稱內胚竇瘤，endodermal sinus tumor）。

4.絨毛膜上皮癌（choriocarcinoma）。

5.畸胎瘤（teratoma，未成熟性、成熟性和畸胎瘤惡性轉化）。

6.混合性生殖細胞瘤（mixed germ cell tumor）。

檢查

1.實驗室檢查

甲胎蛋白（AFP）、β-人絨毛膜促性腺素（β-HCG）、胎盤鹼性磷酸酶（PALP）和癌胚抗原（CEA）陽性提示GCTs存在的可能性。

（1）內胚竇瘤、胚胎癌、未成熟畸胎瘤和含有以上成分的混合型GCTs AFP升高。

（2）生殖細胞瘤中10%～30%有HCG升高，但其值超過1000mIU/mL者幾乎全為絨癌或有絨癌成分的混合型生殖細胞瘤。

（3）CEA升高提示存在NG-GCTs，如畸胎瘤、胚胎癌、絨癌和一些內胚竇瘤。

（4）PLAP在生殖細胞瘤中陽性者高於NG-GCTs。

2.影像學檢查

（1）顱骨X線平片

可見顱高壓徵（壓跡增多和顱縫分離）和松果體異常鈣化（10歲以下小兒出現鈣化或10歲以上鈣化斑超過10mm有病理意義）。

（2）CT檢查

①生殖細胞瘤 CT平掃可見病變與灰質相比呈等密度或稍高密度，位於松果體區者腫瘤鈣化（近100%）較位於鞍區者（無鈣化或有細小鈣化）常見。

②基底節生殖細胞瘤 CT平掃為邊緣不規則、稍高密度的腫物，可伴有鈣化和小囊形成，早期多無佔位效應和皮層萎縮；進展期或治療後可出現同側皮層萎縮；增強CT表現為中度到明顯的均勻一致強化，少數強化不均勻。

③畸胎瘤和惡性畸胎瘤 CT平掃為不規則、密度不均的佔位，常有實性（高密度）和囊性（低密度）成分及鈣化和骨化，可見腦室內油脂狀液體隨體位變化而遊動；惡性者囊變、鈣化和脂肪相對較少，實性部分相對較多，常可出現瘤周水腫；實性部分明顯、不均勻強化。

（3）MRI檢查（磁共振成像檢查）

①生殖細胞瘤 多呈等或稍低T1訊號、稍高T2訊號，少數為等T2訊號；增強後均勻一致強化、邊界清楚；侵犯中腦和丘腦者T2像有周邊模糊的高訊號影，種植或播散者可見T1、T2上清晰的多發、可明顯強化的病灶。

②畸胎瘤和惡性畸胎瘤 T1WI和T2WI上訊號極為混雜，良性者邊界無水腫，有水腫者提示為惡變成分或惡性畸胎瘤，注藥後瘤壁和實性部分明顯強化。

診斷

1.兒童或青少年首發症狀為尿崩，數月或數年後出現視力減退，CT可見鞍上低或等密度腫物，MRI示T1為鞍上等或低訊號、T2為均勻一致的高訊號，患兒有消瘦和發育遲滯者，應診斷為鞍上生殖細胞瘤。

2.男性患兒有頭痛、嘔吐和視乳頭水腫、眼球上視困難，CT示松果體區等或稍高密度腫物、有中心或周邊彈丸狀鈣化或散在的細小鈣化斑、尤其是腫物呈蝴蝶形者，MRI表現T1為等或稍低訊號、T2為高訊號，增強CT或MRI為均勻一致明顯強化，並伴有梗阻性腦積水者，應考慮松果體區生殖細胞瘤。

3.當首發症狀為尿崩症或顱內壓增高症狀，CT和MRI在松果體區和鞍區同時發現兩個腫瘤，應診斷為顱內生殖細胞瘤有鞍上種植（“多灶性”生殖細胞瘤）；鞍上和松果體區同時發現腫瘤並存在腦室內廣泛播散者可確診為顱內生殖細胞瘤。

4.患兒以多飲多尿為首發症狀，CT和MRI顯示鞍上混雜度或訊號，增強後明顯不均勻強化，有時呈多囊性者，可初步診斷為鞍上惡性畸胎瘤。

5.男性患兒有顱內壓增高症狀，眼球上視受限，尤其有性早熟者，CT和MRI可見松果體區混雜訊號腫物，呈結節狀或分葉狀，增強後明顯不均勻強化，呈多囊性，可初步診斷為松果體區畸胎瘤。

6.對於症狀、體徵和影像學檢查不典型者，以下方法有助於診斷：

（1）CSF細胞學檢查 理論基礎為生殖細胞瘤或惡性NG-GCTs常脫落於CSF中，但有視乳頭水腫者為禁忌。

（2）腫瘤標誌物 陽性有參考價值，陰性者不能除外GCTs。

（3）試驗性放療 進行20Gy放療後複查CT，如腫瘤縮小＞80%則可診斷為生殖細胞瘤，但需注意對放療反應遲緩者（應警惕有極少部分的惡性成分存在）。

（4）試驗性化療 以順鉑為基礎的化療對顱內生殖細胞瘤有極好的效果，可用順鉑、甲氨蝶呤、長春新鹼和平陽黴素，4天為一個療程。

1.放射治療

（1）普通放療 用於臨床確診為生殖細胞瘤有顱內種植或播散者，試驗性放療或試驗性化療有效或活檢證實的生殖細胞瘤者應採用放射治療，一般區域性劑量為40～45Gy，是否行全腦和全脊髓照射尚有爭論。

（2）立體定向放射治療 伽馬刀對顱內生殖細胞瘤（＜3cm者）療效肯定（松果體區為28～30Gy，周邊劑量13Gy；鞍上為20Gy，周邊為10Gy），腫瘤消失很快，但應立即輔以化療，否則很快復發。

2.化學治療

主要是為了增加GCTs的療效，防止大劑量放療造成對兒童生長髮育和學習的影響；常用的藥物方案皆以順鉑及其衍生物卡鉑為基礎；單純化療複發率高；手術聯合放化療為本病的主要治療手段。

3.手術治療

對已行分流術、無腦幹受壓、冰凍病理為生殖細胞瘤者主要靠術後放化療，如為畸胎瘤則應儘量分塊切除並輔以術後化療和放療（區域性35Gy）。

（1）松果體區腫瘤常用的8種手術入路 ①額部經側腦室入路（Egolov入路）適用於向前生長接近室間孔者。②頂枕部經胼胝體入路（經縱裂胼胝體後部入路、Dandy入路、Bruner-Dandy入路）適用於腫瘤向上方生長、侵入或將胼胝體壓部頂起者。③側腦室三角區入路（Van Wagenen入路）適用於腫瘤大、腦室明顯擴大者。④幕下小腦上入路（Krause入路）適用於腫瘤向後下生長者。⑤枕部經小腦幕入路（Poppen入路）；經胼胝體-透明隔-穹窿間入路。⑥經側裂脈絡膜下入路（Subchoroida入路）。⑦側旁正中幕下小腦上入路（適用於較小的腫瘤）。

（2）鞍部腫瘤可採用 額下入路（中小型腫瘤）、經縱裂入路（直徑＞2.5cm者）和胼胝體-透明隔-穹窿間入路（巨大型梗阻室間孔者），需注意術後電解質紊亂。

現代治療趨勢

1.疑為生殖細胞瘤者可先行順鉑為基礎的兩個療程化療，再加用區域性小劑量放療，不用顱脊放療；化療時注意消化道症狀、骨髓抑制和平陽黴素的肺毒性。

2.NG-GCTs，良性畸胎瘤手術全切後仍應用EP方案（PDD和Vp-16）化療，繼之行小劑量放療；中度惡性NG-GCTs（混合性生殖細胞瘤、畸胎瘤或有少量惡性成分的畸胎瘤）術後化療聯合放療時必要的。

3.GCTs目前強調綜合治療，生殖細胞瘤可化療+區域性小劑量放療；NG-GCTs先行化療，繼之放療，複查未見腫瘤消失者可手術切除，術後繼續化療2療程，然後3～6個月定期複查MRI或CT、測定腫瘤標誌物，如有復發跡象再行化療。

生殖細胞腫瘤的病因和發病機制尚不明確。多數學者認為所有生殖性腫瘤均起源於胚生殖細胞，根據Teilum（1965）的理論，生殖細胞瘤起源於胚生殖細胞，而生殖細胞又可演變為全潛能細胞及胚胎癌幹細胞，進一步形成胚胎癌、絨癌、卵黃囊瘤和畸胎瘤。

除成熟性畸胎瘤屬於良性外，其他生殖細胞腫瘤皆屬於惡性，瘤細胞可脫落在CSF中，在腦室內和蛛網膜下腔發生種植和播散，極少數可沿血液轉移到中樞神經系統之外如肺、淋巴結、骨骼等；也可通過V-P分流由CSF發生腹腔內種植，也由進入CSF的瘤細胞種植到脊髓，MR上可見脊髓多發佔位。

臨床表現

1.症狀體徵

腫瘤部位、性質、大小等因素決定其症狀和體徵；松果體區腫瘤一般有顱內壓增高和眼球運動障礙，鞍區腫瘤可有多飲多尿和發育遲滯，基底節和丘腦腫瘤多表現為輕偏癱。

2.松果體區生殖細胞瘤

早期壓迫導水管出現顱內壓增高症狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、視力下降和雙側展神經麻痺；繼之壓迫動眼神經核導致眼球垂直運動障礙-四疊體綜合徵（Parinaud綜合徵），表現為眼球垂直運動障礙，瞳孔散大或大小不同；晚期壓迫四疊體下丘或內側膝狀體造成聽力減退，壓迫小腦上蚓部或小腦上腳造成軀幹性共濟失調、眼球震顫和走路不穩，少數有癲癇發作、單側或雙側錐體束徵甚至昏迷；位於松果體區者常有性早熟（少見性徵發育停滯或不發育）和尿崩症。

3.鞍上生殖細胞瘤

常見尿崩症、視力減退和垂體功能低下的“三聯徵”，阻塞室間孔者可引起顱內壓增高、雙側腦室擴大而致頭痛、嘔吐等。

4.基底節和丘腦生殖細胞瘤

發生率為5%～10%，僅見於男孩，主要表現為進行性輕偏癱。