拇僵硬：症狀、病因及如何治療

拇僵硬是一種累及第一跖趾關節的疼痛性關節炎，主要表現為第一跖趾關節背伸受限與背側骨贅形成，導致跖趾關節背伸受限。跖趾關節的正常活動度約為背伸100°和跖屈30°，其中約60°背伸為完成正常步態和日常生活活動所必需，因此，拇僵硬患者行走與穿鞋受到較大影響。與其他型別的關節炎相比，此類關節炎累及的人群較為年輕。據估計在60歲及以上的人群中，其發病率約為1/45。

檢查

1.特徵性病史

疼痛、背伸受限以及第一跖趾關節腫脹，伴患者活動能力下降。

2.查體

特徵性表現為主被動背伸受限，且背伸時可誘發疼痛。第一跖趾關節背側骨突處以及背外側邊緣處常有觸痛。突出的骨贅背側常有面板改變。第一跖趾關節可觀察到並觸及不同程度的腫脹。病變晚期可因避免第一跖趾關節發生推進動作而出現前足旋後和以足的外側緣行走，導致步態異常。骨軟骨損傷早期的查體可以發現第一跖趾關節被動活動和受壓時出現彈響和疼痛。在關節活動時牽伸關節可以減輕上述症狀。

3.影像學

拍攝足的負重下正位、側位以及斜位X線片，可以用來評價關節受累情況、關節間隙狹窄程度以及骨贅情況與撞擊程度。斜位片可以顯示跖骨頭的扁平，也可在正位片上關節間隙因背側骨贅遮擋而無法觀察時，通過斜位片評價剩存的關節間隙。其他影像學方法較少採用，但是偶爾行骨掃描或者MRI掃描可以在普通平片出現證據之前發現早期的退行性改變或骨軟骨缺損。

診斷

根據臨床表現和檢查進行診斷。

拇僵硬的治療基於患者的症狀、年齡及活動量的受損程度。

1.保守治療

主要為應用支具，旨在通過減小第一跖趾關節壓力來預防和緩解症狀。通過對鞋子的修改來擴大、加深拇趾空間以適應增大的關節，並使用硬質的搖椅底以減少關節的活動。硬底的鞋子可以在工作時使用。對於運動員，可在運動鞋內第一跖趾關節位置插入一個搖椅狀的硬質鞋墊。有時可以使用搖椅底鞋墊、跖骨棒或鋼製鞋底，但這些支具會讓患者感到笨重而很少被接受。雖然矯形器可以加強足底、限制活動，但也可因佔據了鞋子內的空間而加重症狀。因此，如果使用矯形器，就必須擴大鞋內空間使其能夠同時容納增大的跖趾關節和矯形器。口服和經皮應用的非甾體類抗炎藥均可以用來減輕症狀，關節腔內注射類固醇激素可以暫時緩解急性期的症狀。

2.手術治療

如果保守治療失敗，疼痛影響了日常活動以及存在明顯的症狀時，就應考慮手術干預。手術的目的在於減輕疼痛、儘量保留活動度、矯正畸形和保留肢體長度。手術方式有多種，但大體可以分為兩類：對輕度患者採取的保留關節的手術（清理術、關節脣切除術和近節趾骨背伸截骨術）和症狀更嚴重時的犧牲關節的手術（關節切除成形術、關節間置成形術、人工假體關節置換術和幾乎很少採用的關節融合術）。根據病變程度、患者的目標及期望來選擇術式，以取得更好的滿意度。

拇僵硬的確切病因尚不明確。但有許多學者指出，一些可引起拇趾跖趾關節應力增高的因素可能為拇僵硬的易感因素，包括跖骨頭扁平、第一跖骨過長、第一跖骨背伸、鞋子不適、足過於細長、先天性的畸形、腓腸肌攣縮、扁平足和足旋前。除此之外，創傷也可引起退變的過程。累積性的微創傷也可繼發於負重異常、系統性疾病、骨軟骨炎、人工草皮趾損傷或感染。除了上述這些易患因素和解剖因素，許多病例的病因還不清楚。

上述各種易患因素和解剖因素造成第一跖趾關節杵臼關節的不匹配和關節運動學的改變，導致早期背伸時關節面的壓力升高及繼發性關節炎。退行性變最初以滑膜炎起病，同時伴有跖骨頭背側關節面的退行性變。跖趾關節強力背伸時，近節趾骨基底部與跖骨頭背側相撞擊，造成關節軟骨或軟骨下骨損傷，隨之而來是軟骨侵襲和背側及外側骨贅形成。隨著骨贅增大與更加突出而更加限制了拇趾的活動範圍。

臨床表現

拇僵硬一般表現為第一跖趾關節的隱性疼痛、僵硬、腫脹，且無創傷病史。疼痛通常與活動相關，並進展為穿鞋困難，尤其是在穿著高跟鞋時。有時患者有急性骨軟骨損傷，會出現關節活動時的彈響和交鎖感。

對於存在跖骨頭扁平、第一跖骨過長、第一跖骨抬高、扁平足、前足畸形等問題的患者，可以選擇拇趾空間較大的鞋子，避免穿前頭過窄的鞋子及高跟鞋。同時選擇較硬的鞋底以減少第一跖趾關節的活動度與應力。