胎兒畸形：症狀、病因及如何治療

胎兒畸形（fetal malformation），也稱為“胎兒先天畸形”，指在胎兒發育的過程中，胎兒身體的某個結構或器官的形態出現異常。

• 我國胎兒畸形的發生率為 13.7/1000^[1]。
• 遺傳和（或）環境因素的不利影響會導致胎兒畸形的發生。
• 絕大多數胎兒畸形在產前篩查的過程中，被超聲檢查所發現，而母體大多不會出現不適。
• 嚴重的胎兒畸形，一旦確診，應儘早引產。部分胎兒畸形，可在宮內或分娩時通過手術進行治療。部分胎兒畸形，需等待出生後進行手術矯治。
• 胎兒畸形可能影響所累及器官的功能，使胎兒致死、致殘，對母兒造成嚴重危害。
• 重在預防，應儘可能避免胎兒畸形的發生。

建議所有計劃懷孕的夫婦，特別是具有胎兒畸形危險因素的夫婦，準備懷孕前應諮詢醫生。所有孕婦都應於產科建立孕期檔案，遵醫囑完成規範的產前檢查。常規產前篩查若發現胎兒畸形，應立即於有產前診斷資格的醫院就診，進一步明確診斷並及時處理。

哪些情況需要及時就醫？

具有胎兒畸形危險因素的夫婦，準備懷孕前應諮詢醫生。常規產前篩查若發現胎兒畸形，應及時就醫。

建議就診科室

• 產科或生殖醫學中心：孕前諮詢，孕前檢查，備孕指導。
• 產科：常規產前篩查。
• 產前診斷中心：發現胎兒畸形者。

醫生如何診斷胎兒畸形？

如果常規產前篩查發現胎兒畸形，應立即前往產前診斷中心就診，以明確診斷。

• 產前診斷性超聲檢查：主要的診斷手段，由具有產前診斷資質的醫師操作。針對臨床或常規產前篩查發現的胎兒畸形，圍繞可能的疾病，進行有針對性的、全面的檢查，並做出影像學診斷。
• 磁共振檢查：對超聲不確定的異常的進一步評估。
• 染色體、基因檢測：明確胎兒畸形是否由染色體異常或基因突變所致。通過絨毛穿刺取樣、羊膜腔穿刺術或經皮臍血管穿刺取樣等技術，獲取胎盤絨毛或胎兒細胞，進行染色體或基因檢測。
• 蛋白質、酶和代謝產物檢測：懷疑併發某種代謝性疾病時，可利用前述取樣方法獲取的羊水、羊水細胞、絨毛細胞或胎兒血液，進行相關檢測。
• 胎兒鏡檢查和胎兒組織活檢：胎兒鏡可以直接觀察胎兒體表、面部等方面有無異常，可以取胎兒面板進行活檢，但技術要求較高，併發症較多。目前，單純以診斷為目的的胎兒鏡檢查已不常規應用。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 家族有沒有遺傳病史，或者兩個及以上的親屬都患相同的病？
• 是做什麼工作的？
• 家裡是否養寵物？
• 計劃懷孕的時候，是否補充葉酸？
• 懷孕期間，特別是 3 個月以內，是否服用某種藥物，是否吸菸、飲酒，是否接觸某種化學或物理因素，是否感冒？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我的胎兒一定是畸形兒嗎？
• 造成胎兒畸形的原因是什麼？
• 如果診斷是準確的，我必須要終止妊娠嗎？
• 如果我們選擇繼續妊娠，可以治療嗎？
• 小孩出生後可以存活嗎？
• 我下次懷孕怎樣避免胎兒畸形的發生？

某些胎兒畸形可能造成胎兒在宮內更易發生缺氧，或對缺氧的耐受能力下降，如先天性心臟病等，從而導致胎死宮內的風險增加。根據醫生的經驗，建議準媽媽們在管理好情緒和調整好心態的同時，加強對患兒的監護。

具體日常注意事項如下：

• 嚴格遵照醫生的醫囑，進行產前胎兒監護和相關檢查。
• 數好胎動，妊娠 28 周以後，胎動計數小於 10 次/2 小時，或減少 50%，提示胎兒有缺氧可能。

醫生常根據胎兒畸形的型別、可能的病因、發現的孕周、嚴重程度，是否合併其他畸形，是否合併染色體異常或基因突變，以及孕婦和家屬的意願，決定是否繼續妊娠。

嚴重的胎兒畸形一經確診，應儘早引產，處理過程中儘量減少對產婦的傷害。非致死性且預後良好的胎兒畸形可以繼續妊娠，必要時在胎兒期或出生後通過手術矯治畸形。

藥物治療

胎兒畸形是胎兒結構或器官的形態異常，目前尚無能治療胎兒畸形的藥物。

手術治療

矯治畸形的手術時間和手術方式取決於胎兒畸形的型別。

胎兒鏡手術

• 用直徑 2 毫米左右的光纖內鏡，通過套管針從孕婦腹壁穿刺，經子宮壁進入羊膜腔，對胎兒進行宮內治療。
• 目前，胎兒鏡手術可用於治療胎兒嚴重先天性膈疝、下尿路梗阻和羊膜束帶綜合徵，脣顎裂修補和心臟缺損修補，但療效有待進一步評估^[2]。
• 胎兒鏡手術最常見的併發症是胎膜早破和早產。

開放式胎兒手術

• 在正常分娩之前切開子宮，對胎兒施行手術，來治療嚴重的胎兒畸形。
• 主要用於治療胎兒肺囊腺瘤樣畸形、脊髓脊膜膨出、骶尾部畸胎瘤。
• 手術併發症有早產、羊水滲漏、子宮破裂、胎盤早剝和宮內感染等。
• 即使是一切順利的情況下，胎兒也常在預產期前出生。

產時胎兒手術

介於胎兒期手術和新生兒手術之間的一種處理方式，指在胎兒娩出過程中及胎兒娩出後，立即進行的手術治療。

• 主要包括：頸部淋巴管瘤切除術、氣管旁腫瘤摘除術、巨大臍膨出修補術、先天性膈疝修補矯正術、腹裂修補術、神經管缺損修補術、先天肛門直腸畸形修復手術，以及超聲引導下經皮穿刺的經導管胎兒心臟介入手術等。
• 產時胎兒手術的優勢在於：
  • 可避免胎兒期手術可能出現的嚴重併發症；
  • 與傳統的新生兒期手術相比，可更早處理先天性畸形，更早中斷病情的進一步發展，不必轉運患兒；
  • 術中、術後感染的機會更小，切口疤痕反應小，也可減少家長的精神痛苦。
  • 多數臨床研究的結果證實，經過產時胎兒手術治療的患兒預後較好。

出生後手術

不影響胎兒發育和存活，在分娩後也不會立即影響患兒生活質量的胎兒畸形，可在患兒出生後的適當時機再行手術矯治，如脣顎裂、肢體畸形等。

疾病發展和轉歸

不同型別和嚴重程度的胎兒畸形的預後差別很大，嚴重者可致胎兒死亡，或嚴重影響胎兒發育和出生後的生活質量，降低壽命。

總的來說，隨著醫療技術的進步，多數胎兒畸形的矯治手術療效及預後較好。

遺傳和（或）環境因素的不利影響會導致胎兒畸形的發生。

胎兒畸形的常見原因有哪些？

遺傳因素

近年來，研究發現許多基因在胎兒的正常發育中發揮重要的作用，因此，這些基因出現異常可能導致胎兒畸形。

• 異常基因可由母親和（或）父親遺傳而來，也可在卵子或精子形成的過程中發生突變所致。
• 染色體異常也是引起胎兒畸形的重要遺傳因素，除母親高齡會增加染色體異常的風險外，目前對染色體異常的發生原因知之甚少。

環境因素  

導致胎兒畸形的環境因素包括藥物、化學物質、微生物感染和電離輻射。

• 妊娠期間，因母體接觸而導致胎兒畸形的各種因子統稱為致畸物。
• 致畸物在胚胎髮育的早期階段（受精後 2 周內）可能導致胚胎死亡。
• 在胎兒細胞開始分化後，致畸物才導致胎兒畸形的發生。
• 胎兒對致畸物最敏感的時期是胎兒器官快速分化的階段，即受精後 3~8 周之間（常見致畸物見表 1）。

哪些人的胎兒容易發生畸形？

• 高齡女性，即年齡大於 35 歲的女性。
• 曾經懷過畸形胎兒或染色體異常胎兒的夫婦。
• 孕前或孕期有致畸物接觸史的產婦。

發生胎兒畸形時，母體通常無自覺症狀。絕大多數胎兒畸形能夠被產前超聲檢查所發現。

常見的胎兒畸形及嚴重性？

按照發病率從高到低排序，常見的胎兒畸形有：無腦兒、腦積水、開放性脊柱裂、脣裂、顎裂、先天性心臟病和 21 三體綜合徵^[1]。

無腦兒

為致死性畸形，其顱骨和腦組織缺失，醫生一經確診，應儘早引產。

腦積水

是腦脊液過多地蓄積於腦室系統內，致腦室系統擴張和壓力升高，常壓迫正常腦組織。腦積水常伴有脊柱裂、足內翻等畸形。嚴重腦積水患兒的胎頭寬大，可致梗阻性難產、子宮破裂、生殖道瘻等，對母親造成嚴重危害。

患兒的預後主要取決於病因，有無基因或染色體異常以及是否合併其他畸形。如診斷為嚴重腦積水，建議引產。

脊柱裂

是指脊椎管部分未完全閉合的狀態，是神經管缺陷中最常見的一種。

隱性脊柱裂在產前超聲檢查中常難發現；較大的脊柱裂易發現，妊娠 18~20 周是發現的最佳時機。開放性脊柱裂胎兒的母血及羊水中的甲胎蛋白（AFP）值高於正常。無症狀的隱性脊柱裂無需治療，部分開放性脊柱裂可通過手術治療改善患兒預後。

脣顎裂

脣裂胎兒的顎板完整，脣顎裂胎兒的鼻翼、牙齒生長不全，嚴重顎裂可通至咽部，嚴重影響餵養。產前診斷時，超聲只能發現明顯的脣裂，顎裂較難在產前發現。通常來說，脣顎裂在新生兒期進行整形矯治的療效較好。

先天性心臟病

是小兒最常見的心臟病。在 1000 個出生後存活的嬰兒中，發生本病者約 6~8 名。隨著醫學的進步，多數先天性心臟病能獲得徹底根治，患兒的預後良好。

因單心房單心室畸形是嚴重的先天性心臟發育異常，預後不良，建議產婦終止妊娠。

21 三體綜合徵

又叫唐氏綜合徵，是最常見的染色體異常所致的疾病。75% 的胎兒在孕期死亡，僅 20%~25% 能懷孕至出生。

患兒出生後具有明顯特殊的面容：頭顱小而圓，眼距寬，眼裂小，外眼角上翹，斜視，鼻樑低平，耳廓畸形，脣厚舌大，常張口伸舌等。

智力低下是本病最突出、最嚴重的臨床表現。患兒體格發育遲緩，身材矮小，四肢短，出牙延遲，動作發育和性發育均延遲。

50%患兒伴有先天性心臟病，其次是先天性消化道畸形、視力障礙、甲狀腺功能減退等。患兒免疫功能低下，易患各種感染。

患兒如存活至成人期，常在30歲以後出現老年性痴呆症狀。平均壽命可達50歲，但如伴有其他先天性畸形，患兒出生後死亡率較高。

降低胎兒畸形發生率的措施包括一、二、三級預防。具體預防方法如下：

一級預防

在妊娠前採取干預措施，預防胎兒畸形的發生。

• 計劃懷孕的夫婦應在雙方身心健康、家庭及工作環境良好的情況下妊娠。既往有不良孕產史，如畸胎史、死胎死產史、複發性流產史等，應儘可能查明原因。患某種疾病或出現身體不適的計劃懷孕女性，應於專科就診，確定疾病的型別和控制情況，評價目前能否承受妊娠，以及服用的藥物對未來妊娠是否具有不良影響。
• 改變不良的生活方式，如戒菸、控制飲酒，作息規律，不熬夜。不挑食，多吃應季的蔬菜瓜果，營養全面、均衡。計劃懷孕前 3 個月，女方開始補充葉酸或含葉酸的複合維生素。如飼養貓、狗等寵物，建議計劃懷孕前 3 個月將其送往別處餵養。流感流行季節，室內保持通風良好，儘量不去人多的公共場所。
• 避免接觸有毒有害物質，特別是如果從事的職業長期接觸鉛、鎘、汞等有毒重金屬元素，應注意體內有無蓄積，檢測至正常水平後再計劃懷孕；電離輻射暴露的職業，需嚴格關注自己的輻射量，必要時脫離工作崗位一段時間後，再計劃懷孕。
• 建議計劃懷孕的夫婦，到醫院進行常規孕前檢查，對於準媽媽們來說，主要包括醫生詢問病史、體格檢查和必要的實驗室檢查，如血常規、尿常規、肝功能、腎功能、艾滋病抗體檢測、乙型肝炎病毒標誌物、梅毒血清學檢查、弓形蟲抗體、風疹病毒抗體、鉅細胞病毒抗體、單純皰疹病毒抗體等檢查。

二級預防

目標是阻止嚴重畸形胎兒活產分娩，其有效措施是產前篩查。

• 產前篩查主要是通過抽血、胎兒超聲等方法對孕婦進行篩查，從中挑選出可能懷有異常胎兒的孕婦。
• 目前成熟應用的篩查方法有針對胎兒染色體異常的早、中孕期母體血清學篩查（即準媽媽們說的“早唐”、“中唐”）和無創產前檢測（NIPT），以及針對胎兒畸形篩查的系統超聲檢查。
  • “早唐”是在孕早期（孕 10～13⁺⁶ 周）抽血檢測，評價胎兒 21 三體、18 三體、13 三體的發生風險。
  • “中唐”是在孕中期（孕 15~20 周）抽血檢測，除評價前述染色體異常的風險外，“中唐”還可篩查出胎兒開放性神經管缺陷的風險。
  • NIPT 是在孕 12～22⁺⁶ 周採母血檢測胎兒 21、18、13 三體及性染色體異常，準確率達 99%。
• 通過超聲測量胎兒頸項後透明層厚度（NT），通常在妊娠 11～13⁺⁶ 周時進行，染色體異常胎兒因頸部皮下積水，使 NT 值增厚。系統超聲檢查可發現多數胎兒畸形。

三級預防

在出生後對新生兒進行畸形的早篩查、早治療、早康復。