肝內膽管結石應該如何治療？

　　(一)治療

　　肝內膽管結石的治療，是外科臨床上的一個難題。由於認識上，解剖上，病理上，技術上多方面的原因，致使肝內膽管結石的治療，還存在很多問題，影響治療效果。所以要特別予以重視和認真對待。

　　1.肝內膽管結石外科治療的難點 由於肝膽管結石的病理十分複雜，在思想認識上它是區別於膽囊結石的另一病種，不能按照治療膽囊結石的原則和方法來處理肝膽管結石。膽囊結石可以採用口服或穿刺滴注溶石藥治療，並取得一定效果，肝內膽管結石目前尚無理想的溶石藥;膽囊結石切除膽囊，可以得到徹底治療，肝內膽管結石就不能廣泛切除膽管，加以肝內膽管結石肝內外病灶分散，往往合併肝內外膽管狹窄和擴張，從技術上講有時難以一次在手術中完全予以處理。有時病人處於急性膽管炎、休克等危重狀態，急症手術，術前情況不清或僅允許進行應急措施，遺留肝內病變。肝膽管結石合併肝硬化、門脈高壓症，手術治療非常困難等原因，致使肝膽管結石的外科治療，經常發生術後殘餘結石和膽管狹窄。國內統計肝膽管結石術後殘石發生率高達40%～70%，遺留肝內膽管狹窄的比例更大，以致約30%的病例需要再次行膽道手術。嚴重的是很多病人隨著手術次數的增加，病理情況更加複雜，膽管狹窄更易發生，又需再次手術。因此增加了手術併發症和死亡率。

　　2.肝內膽管結石外科治療的原則 隨著醫療實踐的提高和診療技術的進步，系統方法提高了處理肝膽管結石，必須堅持整體性，綜合性與辯證性原則的認識。影像學檢查和肝門解剖立體成像的概念，使傳統的肝外手術轉為肝內手術成為可能。對肝內膽管結石治療，運用肝外科技術，處理肝門部和肝內大膽管，以達到良好的顯露，形成了比較完整的肝膽管結石外科治療原則，即取淨結石，去除病灶，矯治膽管狹窄，恢復和建立膽道的生理功能與通暢膽流，避免和防止膽道感染及結石的復發。

　　3.作好術前準備，避免急症手術 按照治療原則進行系統規劃與整體設計。對肝內膽管結石病人，儘量不在急症時，特別是病理情況不甚清楚情況下進行手術。可以採取中西醫結合方法，給予適當抗生素，經鼻膽道管進行膽管減壓，或經皮肝穿刺膽管引流，糾正水電解質紊亂及酸鹼平衡，度過急症期。術前積極治療各種併發症，診斷清楚膽石部位，膽管狹窄的部位及程度，肝內外膽道的病理狀況，肝功能及全身情況。根據病變和實際可能，制訂治療方案，力求作好第一次手術。如為已行多次手術的病例，更應慎重考慮，周密設計，爭取成為最後一次手術。

　　4.組合手術與後續治療

　　(1)組合手術：肝膽管結石外科治療的要求，很難用某一手術方式，在一次手術中徹底解決，必須採取多種手術方式組合起來，進行互補，以滿足治療的需要。例如位於左葉結石或左葉肝纖維化、肝組織萎縮，可行肝左葉或肝左外葉切除，如同時合併肝門膽管狹窄，行肝門膽管成形術，如膽管組織缺損，可以膽囊瓣或圓韌帶修補，如缺損較大，還可以胃或空腸帶血管蒂瓣修補，只要肝外膽管下端無狹窄，儘量以膽管成形術來保留肝外膽道及膽總管末端括約肌的功能。如為肝左，右葉廣泛結石，且合併肝門膽管狹窄，可以自肝管切開，向上顯露肝內1～2級肝管，解除膽管狹窄和取淨肝內結石，現在用超聲碎石鏡直接進入肝內膽管進行碎石，因為有電視監視，可以到達3～4級膽管進行碎石。並且它是邊碎邊吸，大多數病例可在術中全部清除結石，加上術後膽道鏡治療，提高了肝內膽管結石的治療效果。

　　如果肝外膽管狹窄已不能利用，或為再次手術患者，處理肝內結石及解除膽管狹窄以後，則宜行肝門膽管或肝內膽管空腸roux-y吻合術。重要一點是如肝內遺留病灶，特別是肝內膽管狹窄未予解除而在狹窄以下行膽-腸吻合術，則術後不但未解決膽汁通暢引流，而且會增加腸膽反流，發生膽道感染或嚴重膽管炎，或使結石復發，是臨床上常見的再手術的原因。

　　(2)後續治療：即在手術中置入肝內或肝外膽管內導管，這種導管可以是單純導管，也可以是氣囊導管。導管置入的位置根據肝內外有無殘留結石，有無膽管狹窄和導管的功能而定。有些肝內、外膽管狹窄或吻合口內的支撐導管，氣囊導管，皆需要保留較長時間，一般6～12個月。對於需要長期置管病人，可用u形管，以減少膽汁的丟失。

　　膽管內導管術後可以起到多方面的作用：①進行感染膽汁的引流;②支撐膽腸吻合口;③支撐和擴張膽管狹窄;④透過導管進行滴注藥物，抗炎、止血、溶石;⑤透過導管以聲頻液壓震盪碎石;⑥經導管竇道用膽道鏡取殘餘結石或碎石治療;⑦經導管進行膽道造影，觀察肝內外膽管的病理情況，決定下一步的治療方法和是否拔除導管。這些措施是手術治療的繼續和補充，只有組合手術與後續治療很好的結合起來，才能提高肝內膽管結石外科治療的效果。

　　5.肝膽管結石几個困難問題的處理

　　(1)肝膽管結石併發肝硬化門脈高壓症：肝膽管結石肝臟的病理變化，主要是膽管周圍的肝組織和匯管區，隨著慢性炎症的發展，肝組織纖維化，門靜脈腔縮小，管壁增厚。匯管區內肝動脈明顯擴張，內徑增粗，門靜脈血流受到壓迫，迴流血減少，肝組織萎縮，是產生門脈高壓症的原因。加上反覆發作的膽管炎和膽管周圍炎，膽汁淤滯，肝細胞損害和再生，形成膽汁性肝硬化，隨病情加重門脈高壓症也愈加發展。所以，肝膽管結石病人的門脈高壓症是繼發的，是長期膽管梗阻，嚴重黃疸肝硬化的結果。此類病人除一般門體間側支迴圈外，肝門肝外膽道區域有大量的靜脈網和曲張靜脈，手術的最大困難是手術中難以控制的大出血，是導致手術失敗的主要原因。如果為再次手術，則難度更大。

　　處理原則：對於這種複雜病例首先是加強手術前準備，控制感染，改善肝功能，然後分期手術。第1步是先行脾切除加腸腔分流，降低門靜脈壓力，為減少手術出血作準備。第2步在術後3～6個月，根據情況再作肝膽管結石的徹底手術。

　　(2)肝膽管結石多次手術的再手術：肝膽管結石由於它的病理複雜性，手術後膽石的殘留率和複發率很高，或因以前手術方式不當，複發性化膿性膽管炎屢屢發作，以致多次手術並使病理情況更加複雜化。當需要再手術時，無疑增加了手術的難度。