走出甲狀腺腫瘤治療的誤區

對於甲狀腺癌和甲狀腺良性結節的處理，目前在國內與國外不同單位與專業之間，仍存有很多的爭議和困惑，所以在治療上也存有差異。這是由於甲狀腺腫瘤的多樣性和特點所造成的。從臨床最為常見甲狀腺乳頭狀癌為例，由於其特有的、漫長的、接近於“良性”的自然病程，很難開展前瞻性研究，比較各種處理方法的優勢，包括診斷方法、手術範圍、術後輔助治療等，給規範化治療的制定帶來很多困難。贛南醫學院第一附屬醫院耳鼻喉科劉家鋒
甲狀腺癌常見的病理分類有四種：乳頭狀腺癌佔患者60%~80%，濾泡狀腺瘤佔10%~27.8%，髓樣癌佔3%~10%，非分化癌佔3%~8%。國外為一類嗜酸細胞癌，國內多歸入濾泡狀腺癌。由於乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌治療預後很好,又合稱為分化型甲狀腺癌。
2005年11月，由耳鼻咽喉頭頸外科與普通外科兩個專業學會聯合，召開了甲狀腺腫瘤的專題研討會，參與的人員包括：耳鼻咽喉頭頸外科醫師、普外科醫師、腫瘤專科醫院的頭頸外科醫師以及內分泌、影像診斷、放療等專業的醫師，大家齊聚一堂，消除偏見，深入討論，不迴避分歧，經過國內外大量回顧性分析和實踐，在下列問題上已趨於一致，可以作為規範化治療的基礎。
1.良性甲狀腺結節，提倡區域性切除或剜除，力求保留正常腺體，避免全甲狀腺切除，尤其是青少年患者。
2.甲狀腺癌不應當做部分切除或剜除，因其殘留腫瘤比例較高，至少應行腺葉及峽部切除，另有不少學者主張行甲狀腺全切術，認為這一術式會降低區域性複發率，但喉返神經及甲狀旁腺功能損傷的機率增加，有資料表明腺葉及峽部切除術的10年生存率與之相似。
3.提倡術中常規解剖喉返神經，可以減少喉返神經損傷，減少醫療糾紛。提倡術中冰凍切片診斷，以指導手術方式的確定，如果診斷為腫瘤，應常規探查或清除中央區氣管食管旁）淋巴結。
4.頸清掃一般提倡功能性清掃，對低危患者，若臨床檢查及術中未能觸及腫大淋巴結者，僅作中央區清掃，高危患者，若臨床檢查及術中觸及腫大淋巴結，可切取活檢，陽性者可作功能性清掃。
5.超聲檢查在甲狀腺結節性質判斷及治療後隨訪中有重要價值，有經驗的超聲診斷已可以較為準確地鑑別甲狀腺結節及頸淋巴結的良惡性，應大力提倡以取代觸診為主的傳統方法，減少不必要的超範圍手術。
6、區域性外侵的分化性甲狀腺癌，仍要力爭保留重要器官，如喉、氣管等，不強求手術徹底而犧牲器官功能。
7、化療、放療及放射粒子植入對分化型癌及髓樣癌無效，僅適用於重要器官、血管處微量殘餘腫瘤。
8、惡性甲狀腺腫瘤，術後激素替代是必要的，目的在於抑制促甲狀腺素的水平，防止復發，建議甲狀腺癌術後服用甲狀腺素使TSH控制在正常低界以下、零值以上，終身監測TSH水平。
9、對高危年齡組男性40歲以上，女性50以上），如果區域性病變較晚，頸部轉移廣泛，或腫瘤分化較差，應採取積極的手術包括甲狀腺全切除）及術後同位素治療。
為達到甲狀腺腫瘤治療的規範化，需要各方面積極努力，通力合作。甲狀腺外科除了腫瘤以外，還有像甲亢等涉及全身性代謝的疾病，普外科在全身性的病理、生理方面的認識與處理有優勢，而耳鼻咽喉頭頸外科醫師，在處理區域性的重要器官，如喉、氣管、食管以及喉返神經等有優勢，應提倡學科間互補互學、良性競爭，以患者為中心，尊重患者選擇權利為原則，使治療走向規範化，給患者提供最大益處。