妊娠合併甲狀腺功能亢進的治療

　　1.妊娠合併甲亢的處理

　　(1)孕前：因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應待病情穩定1～3年後懷孕為妥，用藥(抗甲狀腺藥物或放射性碘)期間，不應懷孕，應採取避孕措施。

　　(2)孕期處理

　　①甲亢孕婦應在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內生長速度，積極控制妊高徵。

　　②妊娠期可以耐受輕度甲亢，故病情輕者，一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。但病情重者，仍應繼續用抗甲狀腺藥物治療。在妊娠中、後期抗甲狀腺藥物劑量不宜過大，一般以維持母血TT4水平不超過正常上限的1.4倍為度，可有輕度甲亢。>1.4倍正常上限時才用抗甲狀腺藥物。抗甲狀腺藥物中，丙硫氧嘧啶不但可阻斷甲狀腺激素合成，且阻斷T4在周圍組織中轉化成發揮效能的T3，使血清T3水平迅速下降。常用丙硫氧嘧啶150～300mg/d，或甲巰咪唑(他巴唑)15～30mg/d，甲亢控制後逐漸減量。在預產期前2～3周不用藥，或使用控制甲亢的最小有效量。丙硫氧嘧啶用量每天保持在200mg以下，甲巰咪唑在20mg以下，胎兒發生甲狀腺腫的可能性極小。對於在應用抗甲狀腺藥物治療中是否加用甲狀腺素的問題有爭議，因甲狀腺素不易透過胎盤，使用後反而加大抗甲狀腺藥物的劑量，但聯合應用能消除由於抗甲狀腺藥物引起的甲狀腺功能減退和預防胎兒由於抗甲狀腺藥物的影響發生甲狀腺功能減退或甲狀腺腫大。

　　③由於抗甲狀腺藥物能迅速透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能，有主張在抗甲狀腺藥物治療後行甲狀腺次全切除術，並取得良好效果，但目前一般意見認為妊娠期應避免甲狀腺切除術，因妊娠期甲亢手術難度較大，術後母體易合併甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退和喉返神經損傷，並且手術易引起流產和早產。

　　④β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)的應用：劑量10～20mg，3次/d。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由於過多的甲狀腺激素引起的全身症狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用於甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。但β受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒病人中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤發育不良以及胎兒宮內發育遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作為首選藥物。

　　⑤產科處理：妊娠合併甲亢，治療得當，妊娠能達足月，經陰道分娩和得到活嬰。甲亢不是剖宮產的指徵，妊娠合併重度甲亢，早產和圍生兒的死亡率較高，並有胎兒生長受限的可能，故孕期要加強對甲亢的觀察和控制，定期隨訪胎兒胎盤功能和防止早產。

　　⑥產褥期處理：產後甲亢有復發傾向，產後宜加大抗甲狀腺藥物劑量。關於產後哺乳問題，雖抗甲狀腺藥物會透過乳汁影響嬰兒甲狀腺功能，但應結合產婦病情的嚴重程度以及服用抗甲狀腺藥物的劑量來考慮是否哺乳。

　　⑦甲狀腺危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療，行產科手術、產後感染和產後流血會誘發甲狀腺危象，如不及時治療可發生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物，如丙硫氧嘧啶或甲硫氧嘧啶，每次100～200mg，每6小時1次口服;甲巰咪唑或卡比馬唑(甲亢平)10～20mg，每6小時1次口服。神志不清不能口服者，可經鼻飼管注入。口服複方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛爾20～40mg，每4～6小時1次口服，或0.5～1mg靜脈注射，應用時注意心臟功能。利舍平(利血平)1～2mg，肌內注射，每6小時1次。氫化可的松每天200～400mg靜脈滴注;並予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水和電解質紊亂以及心力衰竭。

　　⑧新生兒管理：對甲亢孕婦分娩的新生兒，須注意檢查有無甲狀腺功能減退、甲狀腺腫或甲亢，並做甲狀腺功能檢查。

　　母體TSH、T4與T3很難透過胎盤屏障，但長效甲狀腺刺激物(LATS)很容易透過胎盤屏障，因此患甲亢母親的嬰兒有可能發生新生兒甲狀腺功能亢進，這些新生兒可以出現明顯的眼球突出和甲狀腺功能亢進的體徵，臍血測定T4和TSH濃度可估計新生兒甲狀腺功能。新生兒甲亢可在出生後立即出現，或1周後才出現。新生兒甲亢的治療，包括甲巰咪唑每天0.5～1mg/kg，或丙硫氧嘧啶每天5～10mg/kg，分次服用，並加用複方碘溶液，每次1滴，3次/d;有心力衰竭者應用洋地黃，激動者應用鎮靜劑。

　　妊娠期母親服用過抗甲狀腺藥物者，新生兒有可能出現暫時性甲狀腺功能減退，應加以注意。

　　2.手術治療

　　手術治療的指徵為：

　　(1)藥物治療失敗或因藥物嚴重不良反應，不能耐受者。

　　(2)甲狀腺不能排除惡性者。

　　(3)甲狀腺腫大區域性有壓迫症狀(喉返神經，氣管)。

　　實際上妊娠期須施行甲狀腺部分切除者很少，如需手術最好在妊娠中期進行，術前應給予碘劑7～10天。手術併發症與非孕期同，可有喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退(1%～2%)。早孕時手術治療流產發生率約8%。