我國下肢靜脈曲張的治療現狀和存在的問題

　　目前下肢 靜脈曲張的發病率在城市已佔總人口的５％左右。基於如此高的發病率，近幾年來全國各地的血管外科如雨後春筍般湧現。下肢 靜脈曲張已成為各地血管外科門診或病房的首要病種。

　　傳統上的靜脈曲張手術是抽剝大隱靜脈主幹同時對小腿曲張靜脈做多切口剝離，這種手術方式由於切口長，創傷大，痛苦多，使得病人的住院時間一般在一週左右。

近十年來，靜脈曲張的微創治療手段逐步出現。

　　鐳射腔內閉合術手術（ｅｖｌｔ）是一種利用特殊波長的鐳射，透過光纖介入到大隱靜脈主幹然後進行靜脈閉合，這種技術一定程度避免了抽剝大隱靜脈所帶來的一些併發症。比如：血腫、隱神經損傷等。

　　和鐳射類似治療原理的技術還有：射頻閉合技術和冷凍閉合技術。這３項技術的共同點都是避免了大隱靜脈抽剝。但是，對於小腿的曲張靜脈卻無能為力，往往還得結合傳統的剝離手術。臨床實際中鐳射治療的複發率較高，主要發生在醫生經驗不足和大隱靜脈口徑過大等情況。另外，鐳射治療一週後大腿的條索狀靜脈炎導致的不適也是許多病人的主訴之一。

　　刨吸技術（ｔｒｉｖｅｘ）是針對小腿廣泛靜脈曲張的患者而設計的，利用皮下光源照射來定位曲張靜脈，然後利用刨吸系統來去除曲張靜脈。這項技術只需在小腿上做２個切口，就解決了小腿曲張靜脈的問題。然而，刨吸技術不適用於大隱靜脈的主幹的處理。還有刨吸術嚴格意義來講並不微創，看上去切口少而小，但是皮下的創傷較大。

　　硬化劑注射無需麻醉，無需開刀，費用低廉。但是問題多多。主要硬化劑包括魚肝油酸鈉和聚桂醇。然而，硬化劑注射存在著巨大的風險；一是硬化劑注射液外滲的話，可導致面板壞死。二是硬化劑一旦流入深靜脈，可導致血栓形成，嚴重者發生肺栓塞。近年來，國際上對硬化劑注射作了一系列改良，如：微泡沫技術（ｍｉｃｒｏｆｏａｍ）的出現，可使得閉塞效果更好的同時，減少硬化劑的濃度和用量，極大避免了過去的併發症。然而，硬化劑注射對於大隱靜脈主幹的處理效果很差。在臨床上由於複發率較高，加上國內醫療環境的因素，使得應用並不廣泛。部分小醫療機構把硬化劑注射包裝成“最新療法”“溶栓通脈”“介入導融”等等，具有一定的欺騙性。目前我認為泡沫劑用於術後殘餘或區域性的靜脈輔助治療比較合理。

　　ｃｈｉｖａ手術是所有微創手術中對人體創傷最小的，痛苦也最小。ｃｈｉｖａ是法語ｃｕｒｅ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｒｉｃｅ　ｅｔ　ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｑｕｅ　ｄｅ　ｌ′ｉｎｓｕｆｆｉｃｉｅｎｃｅ　ｖｅｉｎｅｕｓｅ　ｅｎ　ａｍｂｕｌａｔｏｉｒｅ的簡稱。ｃｈｉｖａ手術一反過去的破壞性、廢棄性手術原理，透過術前對靜脈血流動力分析，來進行血流改道手術。ｃｈｉｖａ的優點很明顯：（１）保留了人體的大隱靜脈主幹，可用於靜脈流通，可作為未來其他疾病所需的血管移植材料；（２）區域性麻醉就可以進行，病人術後即可以下地行走，無需住院觀察；（３）由於保留了大部分血管，術後幾乎無疼痛感，而且避免其他手術可能存在的神經、淋巴迴流的損傷問題。但是，由於ｃｈｉｖａ　手術需要主刀醫生要親自做術前ｂ超靜脈檢測描記，耗時很長，且對醫生的技術要求很高，因此限制了國內一般醫院開展。目前僅限於部分涉外醫院開展，且收費較高，只適用於早期靜脈曲張患者。

　　我國各地血管外科在治療靜脈曲張方面取得很大的進展和成果。不過綜觀全域性，國內在治療靜脈曲張仍然存在了一些問題。

　　第一，過度醫療的問題。靜脈曲張手術是一項較為普通的手術，術前的診斷對於大部分病人來講應該比較簡單明確。應該說，對於一位有經驗的血管外科醫生來講，透過體格檢查就可以明確診斷。這樣看來，絕大部分病人在術前並不需要做深靜脈的ｂ超和造影。而事實上，有相當的醫療機構動則就採用深靜脈造影，使得病人有冒造影所帶來的一系列併發症的風險。如：造影劑量過敏或是血栓形成等。同時造影明顯增加了病人的治療成本，延長了手術的等待時間。不過，對於經驗不足的醫生或是臨床較為疑難的病例，靜脈造影還是必要的。在術後，許多醫療機構對靜脈曲張手術病人採用抗生素治療也是不恰當的。因為大隱靜脈手術如果沒有感染性潰瘍的情況下，是屬於無菌手術類別，沒有使用抗生素的指證。在術前或術後的這些不科學的措施在一定程度上可以視為“過度醫療”。這裡有醫生的理念和學術水平高低因素，也不否認有經濟上的利益驅使。

　　第二，術式的選擇問題。有不少醫療機構在選擇術式上依賴於該機構所擁有的裝置，而不是針對病人的具體病情。由於治療靜脈曲張的裝置價格均比較昂貴，如：鐳射、射頻、刨吸等裝置均在數十萬人民幣以上，大部分醫院只採購其中的一臺裝置。因此在市場營銷上，大部分醫院只會宣傳其擁有的裝置技術如何好，誇大其治療的適應範圍。也不難理解有些醫院說鐳射是治療靜脈曲張的最好手段。而另外一家醫院則聲稱射頻是治療靜脈曲張的最好手段。這些說法其實都不科學，就像開始所介紹的，每一種裝置都有其優點和缺點，要根據病人的具體病情選用其中一種或合用。

　　第三，治療效果的評判。靜脈曲張嚴格意義來講，它是許多種疾病的臨床表現，靜脈曲張本身除了影像美觀上的改變以外，本身對身體並無大礙，但是靜脈曲張長期發展所帶來的一些併發症，如：血栓形成、潰瘍、水腫等，才是影響病人日常生活的主要因素。所以治療靜脈曲張的主要目的是防止這些併發症或是出於美容的目的。對於靜脈曲張的效果評估應該著重於病人的感受和生活質量的改善，並且對於長期效果要進行隨訪。有些醫療機構採用硬化劑注射在短期內靜脈曲張確實會消失，但是由於病變主幹靜脈沒有處理而導致大部分病人在數年後會復發。對於鐳射和射頻手術的評估，這幾年也發現如果不是有經驗的醫生操作的話，大隱靜脈主幹有可能出現再通現象導致復發。刨吸技術雖然只有兩個切口，但其創傷的範圍，面積大部分是在皮下，因此術後皮下淤血情況較為嚴重，需要繃帶包紮時間較長，中國病人難以接受術後恢復相對較慢。

　　第四，誇大藥物的治療效果。目前治療靜脈曲張的藥物經臨床驗證有效的只有愛脈朗、脈之靈、消脫止。其他中藥、外用藥膏、注射“活血藥物”等都是忽悠百姓的虛假產品。即便是上述三種藥物，在臨床實際使用中也只能作為輔助用藥，不能替代手術。

　　我們如果理解了上述所說的問題，就應該知道不能盲目地告訴病人什麼技術是最好的，而只能在檢查病人以後告訴他什麼是最適合的。規範的靜脈曲張治療過程，住院時間一般在兩天之內。（當然病人患有其他身體疾病的除外）目前。歐美流行的的當日手術（ｄａｙ　ｓｕｒｇｅｒｙ）由於具備特需流程、細針非脊髓腔內麻醉或局麻、專家全程主刀、早期恢復、無需住院等優勢，手術的便捷性和安全性大大提高，也得到越來越多患者的歡迎。

　　隨著微創技術的成熟和住院時間的縮短使得靜脈曲張的治療變得史無前例的簡單，這樣原來對手術有顧慮的病人就會重新選擇手術治療。我預計，血管外科的經脈曲張病人將會越來越多，對醫生的要求也越來越高。作為血管外科醫生，要堅持科學看病，不斷創新。