肝癌患者怎樣根據病情選擇治療方案？

　　原發性肝癌（下稱肝癌）患者宜根據病變的具體情況和各種治療方法的特點和適應證選擇最佳方案。應依據腫瘤的大小和數目、腫瘤侵襲的部位和範圍、靜脈癌栓和遠處轉移情況、患者肝功能代償程度以及全身狀況而全面衡量決定。進一步規範肝癌的治療，為患者確定最佳首選方案和綜合治療方案，以提高肝癌的總體療效，是當前肝癌臨床研究的重要課題。

一、肝癌外科規範治療

肝切除術是目前肝癌治療最有效的根治性手段和首選方法。對於可一期切除的肝癌應及時行根治性切除。肝癌患者多伴肝硬化或慢性肝炎，不規則性區域性根治性切除肝腫瘤可最大限度地保留正常肝組織，有利於術後恢復，提高肝癌切除率，降低手術死亡率，其遠期療效也與規則性切除相仿。對外科手術的指徵也不斷擴大，對於肝癌伴門靜脈癌栓或膽管內癌栓時，只要腫瘤可能切除，宜積極手術治療。合併嚴重門靜脈高壓在肝癌切除的同時行脾臟切除和斷流術，也取得滿意的效果。對於經手術探查或影像學檢查證實腫瘤巨大或貼近大血管難以根治性切除者可採用非切除的姑息性外科治療（如肝動脈結紮加插管化療、術中冷凍或微波治療等區域性治療）或非手術治療（以肝動脈化療栓塞為首選），待腫瘤體積明顯縮小後再行二期切除，使一部分肝癌由不可治轉變為部分可治，其遠期療效優於一期姑息性切除。而對於腫瘤較大（直徑大於8cm）及多個結節的肝癌，往往包膜已不完整，且多有肝內播散及門靜脈癌栓存在，一期切除多為姑息性切除，常難徹底清除腫瘤，術後因肝切除的刺激又可能加速殘癌的播散和轉移。對於姑息性切除的患者，術後應積極抗腫瘤治療，控制腫瘤的生長，進一步延長患者帶瘤生存時間。對於不能切除的患者，宜積極採取綜合治療。肝癌患者術後應予以綜合治療，預防肝癌的復發。為減少切除術後復發，術中須重視無瘤原則，手術操作應仔細，避免區域性過度擠壓，減少醫源性擴散，盡力保證足量切緣，徹底清除癌栓。由於肝癌周邊肝組織多存在微小病灶及門靜脈癌栓，故區域性切除切緣應距瘤體1.5cm以上。術後應定期複查，如有殘癌或復發應及時治療。術後可行肝動脈造影檢查及適量化療栓塞，以早期發現和治療殘餘病灶和轉移灶，未發現病灶者亦利於清除可能殘存的腫瘤細胞。對於切除術後復發的肝癌，凡有條件者應積極爭取再手術切除，而病灶較深、多發、肝功能差的患者可採用非手術治療。

肝移植適用於小肝癌合併嚴重肝硬化的患者，但靜脈癌栓、肝內播散或肝外器官轉移者應列為禁忌。肝移植的遠期療效優於肝切除術。目前不宜作為常規治療的選擇。

二、肝癌非手術規範治療

目前僅20%左右的肝癌患者可獲手術切除，而術後五年複發率高達60%～80%。對大多數肝癌、特別是中晚期患者，非手術治療仍不失為重要的治療方法。

肝動脈化療栓塞（tace）主要適用於不能切除的肝癌，特別是以右葉為主或多發病灶、或術後復發而不能手術切除者。肝癌根治性切除術後採用積極的干預治療預防復發是提高肝癌療效的重要手段。肝癌根治性切除術後tace可進一步清除肝內可能殘存的肝癌細胞，降低復發高峰期的複發率。但對播散衛星灶和門靜脈癌栓的療效有限，更難控制病灶的遠處轉移，且不能阻斷肝癌的發生。為了達到長期防治的目的，需與其他治療方法特別是生物治療聯合應用。對於姑息性切除術後殘癌或根治性切除術後復發不能再切除的病例，tace仍是首選的治療方法之一。

超聲導引下經皮穿刺瘤內注射治療，安全性高、不良反應輕微、可反覆進行，其中無水乙醇注射（pei）已在臨床廣泛應用，適用於腫瘤直徑5cm以下、病灶一般不超過3個、腫瘤位於肝門部大血管附近、全身情況較差或切除術後復發不能耐受手術的患者。對於直徑3cm以下的原發性肝癌，因組織成分單一、乙醇彌散完全，其療效接近於手術切除，部分病例可獲根治效果。大肝癌常有腫瘤包膜浸潤或血管侵犯，宜與其他療法(tace等)結合應用。乙酸（15%～50%）比無水乙醇具有更強的組織滲透能力，易於穿透癌組織內的纖維間隔而均勻彌散，其注射次數及注射總量均明顯減少。熱鹽水或蒸餾水可注入較大劑量而用於大肝癌的治療。但實際應用時瘤灶內溫度難以控制而直接影響療效，且大量注射產生的高壓有可能引起癌細胞擴散，應予以重視。

經皮穿刺瘤***頻消融治療（rfa）主要適用於直徑3cm以下、病灶數<4個、無門靜脈癌栓或肝外轉移的肝癌，其腫瘤完全壞死率可達90%以上，接近手術切除療效。透過瘤內注射無水乙醇減少血供及注射高滲或等滲鹽水擴大治療範圍可提高療效，亦可與肝動脈栓塞聯合應用治療大肝癌。經皮穿刺瘤內微波固化治療對直徑<2cm的肝癌常可達到完全性壞死，但不宜治療靠近膽囊、膈肌或大血管周圍的腫瘤。對直徑>3cm者則可採用多針穿刺、多點組合輻射以提高療效。經皮穿刺瘤內鐳射熱療目前主要用於治療直徑<2cm的肝癌，還具有止血作用，並能刺激機體的免疫力，促進機體殺滅腫瘤，多光纖多點治療可擴大凝固範圍。鐳射消融對門靜脈癌栓也有一定的療效。

高強度聚焦超聲（hifu）治療利用高強度超聲波波長短、易於穿透組織的特點，聚焦於深部肝癌，在短時間內產生高溫直接殺死腫瘤組織。但hifu聚焦區域小，治療腫瘤需反覆多次進行。由於肋骨和胃腸等空腔臟器對高強度超聲的吸收和反射，使治療入路受到限制。

肝癌的冷凍治療對鄰近大血管損傷較小，且可誘導機體免疫功能，因而簡便安全。近年應用氬氦靶向治療系統（氬氦刀）可在超聲或ct引導下經皮穿刺治療，高壓氬氣快速釋放產生超低溫繼以高壓氦氣產生熱效應，最大限度摧毀腫瘤組織。目前適用於直徑>3cm、無嚴重心肺和肝功能障礙、無出血傾向、無大量胸腹水或廣泛轉移、未累及肝門或下腔靜脈的腫瘤結節。

放射治療對肝癌相對不敏感，但對於全身情況較好、肝功能基本正常的侷限性腫瘤（主要位於右葉）部分病例可獲根治。對腫瘤較大或轉移病灶有一定姑息療效。

肝癌的單個或多種藥物聯合全身化療多無明確療效，可用於肝癌不宜切除和姑息性切除術後。目前多經肝動脈插管區域性灌注給藥或與栓塞劑合用於化療栓塞，在腫瘤區域聚集高濃度藥物，可取得一定療效。

生物治療透過調節機體自身的生物學反應，提高防禦能力，抑制腫瘤生長，對於防治肝癌根治切除術後的復發及控制轉移可能有較大的價值。目前多采用區域性或區域治療，或與其它治療如肝動脈栓塞聯合應用。

中醫中藥主要適用於手術、放射、化學藥物等的輔助治療，應根據肝癌患者的不同情況，採用不同的治則。在中西醫結合治療時應注意整體的攻補兼顧。

三、肝癌的綜合治療

多模式綜合治療優於單一治療。各種治療方法的合理、序貫應用，充分發揮各自的優勢，增強互補，避免拮抗，將有助於提高總體療效。同時，對肝癌治療應具有整體觀念，注意糾正免疫異常、改善重要臟器功能，增強抗腫瘤免疫。注意避免由於技術、裝置的侷限，或經濟利益的驅使，片面強調“一技之長”，隨意誇大單一治療適應證，喪失最佳時機，給患者帶來損害。

依據“早期、綜合、微創、靶向”的原則和患者的具體病情，肝癌規範化綜合治療的大體方案可參考如下：對於小肝癌，如肝功能代償、估計可切除者，應積極爭取根治性切除，也可考慮rfa等區域性治療。如估計手術不能切除者，可行區域性治療或術中姑息性外科治療。肝功能失代償而無腹水，結節數少者可首選pei或rfa等毀損治療，結節較多者可行tace治療。對於大肝癌而肝功能代償者，單側可力爭根治性切除，不能根治性切除者可行姑息性外科治療縮小後二步切除，如術前估計不能切除者，可行tace或合併其他治療，部分患者病灶侷限、腫瘤明顯縮小後仍可手術切除。根治性切除或二期切除術後可予以tace和生物治療等抗復發治療，出現亞臨床復發或單個轉移者，應積極爭取再切除。對於腫瘤累及二葉，肝功能代償者可行tace治療,失代償或child-pugh c級肝硬化者多數宜中醫中藥治療和生物治療，僅少數病灶侷限者可慎試tace或瘤內注射治療。對於腫瘤小而單個、合併門靜脈癌栓者，可切除腫瘤及術中取栓，並留置門靜脈導管術後化療、或術後行tace。肝功能較差者可試超選擇tace或區域性外放射治療。對於晚期患者，則以中醫中藥為主，適當應用生物治療及支援、對症治療。少數因肝門區肝癌壓迫所致梗阻性黃疸而肝功能較好者，可試tace或放射治療。