胃食管反流如何進行治療

?　　胃食管反流性疾病(GERD)是一種食管胃動力性疾病。下食管擴約肌(LES)鬆弛期間，胃內容物反流人食管稱胃食管反流(GER)胃食管存在生理反流和病理性反流兩種。生理性反流是由LES自發性鬆弛引起，有利於胃內氣體排出，食管會出現推動性蠕動將胃液推進到胃裡，正常情況下不造成食管部膜損傷。病理性反流是多種因素引起的胃食管抗反流功能不全，所造成的一種病理現象。胃食管反流性疾病是胃或十二指腸內容物反流人食管引起的疾病。常合併食管炎，人群中約10%-20%有胃輔反流症狀，但X線內鏡檢查可無異常發現，可能在相當長時間不被認識。持續發展可導致嚴重併發症，如：食管狹窄、潰瘍、出血及巴瑞特(Barrett)食管，後者為癌前期病變。還可能發生食管外的併發症。如酸性喉炎、呼吸道痙攣、肺的損傷併發症等。那麼胃食管反流如何治療呢?

　　1.一般治療

　　生活方式的改變應作為治療的基本措施。抬高床頭15～20釐米是簡單而有效的方法，這樣可在睡眠時利用重力作用加強酸清除能力，減少夜間反流。脂肪、巧克力、茶、咖啡等食物會降低LES壓力，宜適當限制。胃食管反流患者應戒菸戒酒。避免睡前3小時飽食，同樣可以減少夜間反流。25%的患者經改變上述生活習慣後症狀可獲改善。

　　2.藥物治療

　　如果透過改變生活方式不能改善反流症狀者，應開始系統的藥物治療。

　　(1)H2受體阻滯劑 H2受體阻滯劑是目前臨床治療胃食管反流的主要藥物。此類藥物與組胺競爭胃壁細胞上H2受體並與之結合，抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用，減少胃酸分泌，從而降低反流液對食管黏膜的損害作用，緩解症狀及促進損傷食管黏膜的癒合。

　　目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應用，即西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及尼扎替丁。

　　(2)質子泵抑制劑 質子泵抑制劑(PPI)透過非競爭性不可逆的對抗作用，抑制胃壁細胞內的質子泵，產生較H2受體阻滯劑更強更持久的抑酸效應。目前臨床上常用的此類藥物有奧美拉唑、蘭索拉唑和臚欣唑。

　　(3)促動力藥 胃食管反流是一種動力障礙性疾病，常存在食管、胃運動功能異常，H2RAS及PPI治療無效時，可應用促動力藥。促動力藥治療GERS的療效與H2RAS相似，但對於伴隨腹脹、噯氣等動力障礙症狀者效果明顯優於抑酸劑。比如滅吐靈、多潘立酮、西沙必利、左舒必利、紅黴素等。

　　(4)黏膜保護劑 硫糖鋁作為一種區域性作用製劑，服用硫糖鋁對胃食管反流症狀的控制和食管炎的癒合與標準劑量的H2RAS的療效相似。但亦有學者認為，硫糖鋁對胃食管反流無效。

　　鋁碳酸鎂能結合反流的膽酸，減少其對黏膜的損傷，並能作為物理屏障粘附於黏膜表面。現已在臨床上廣泛應用。

　　(5)其他藥物 現認為TLESR是造成反流的主要病理生理基礎，很多研究者正致力於尋找能降低TLESR的藥物用於治療胃食管反流。其中阿托品和嗎啡是最早針對TLESR的藥物。Baclofen有望成為胃食管反流治療的有效藥物。

　　(6)聯合治療 抑酸劑治療無效，且經食管測壓證實有食管動力異常的患者可試用促動力藥聯合抑酸劑治療。2～3級食管炎患者經西咪替丁聯合西沙必利治療後，症狀的緩解及食管炎的癒合均較單用西咪替丁為佳。

　　3.併發症的治療

　　胃食管反流常見的併發症有食管狹窄、食管潰瘍、食管縮短及Barrett\'s食管等。對於輕微的食管狹窄，可以透過飲食限制及藥物(PPI)治療改善。短期單純性狹窄可以用Teflon擴張器治療(如Hurst―malonney)，必要時可行支架置入治療。部分患者亦可行外科抗反流手術。

　　對於食管潰瘍，通常需要大劑量PPI和黏膜保護劑的治療。Barrett\'s食管是胃食管反流嚴重的併發症。因其有惡變的可能，應進行內鏡隨訪及活檢以早期發現異型增生及腺癌。當患者有低度異型增生時，可採用大劑量的PPI治療。中重度異型增生或出現結節狀增生時可行內鏡下鐳射、電凝、離子凝固術甚至區域性食管切除。

　　4.外科手術治療

　　凡長期服藥無效或需終身服藥者、或不能耐受擴張者、或需反覆擴張者都可考慮行外科手術。

　　腹腔鏡下抗反流手術的問世為臨床醫師提供了一種新的手術治療方法，有些臨床醫師已將腹腔鏡手術作為抗反流手術的首選方法之一。