進一步提高腸梗阻的診治水平

進一步提高腸梗阻的診治水平

臨床外科雜誌 2000年第2期第8卷 述評

作者：王吉甫

單位：王吉甫（510080　廣州，中山醫科大學附屬第一醫院胃腸外科）

關鍵詞：腸梗阻；診斷；治療

［分類號］r574.2　　［文獻標識碼］c

［文章編號］1005-6483(2000)02-0069-02

　　腸梗阻是腹部急症最常見的疾病之一，病因很多，病情複雜多變，臨床上診斷治療有一定困難，病死率較高，尤其絞窄性腸梗阻可達10%以上。術後併發症亦高，故對腸梗阻的診斷治療一定要高度重視，特提出下列意見，供大家參考。

　　一、關於小腸梗阻

　　1.任何患者發生腹部絞痛急性發作、噁心、嘔吐、便秘、腹脹和腹部壓痛，必須考慮腸梗阻，直至診斷確立為止。如腹痛由侷限於臍周或下腹部發展成持續嚴重疼痛，腹部聽診可發現腸鳴音間歇亢進，其間有相對靜止的間隔，並有腹壁肌緊張或其他腹膜炎的體徵，全身出現低血容量反應(心率加速、氣促、神志狀態改變和低血壓)，尤其是對補充血容量後無改善，並同時有發熱和白細胞增多，提示發生絞窄性腸梗阻，需要急診手術處理，必須立即手術。

　　2.腸梗阻時，腹部x線平片於站位或臥位常可見多數液氣平面並有倒u形擴張腸袢，發現腹水、腸壁增厚。但有20%～30%小腸梗阻患者顯示模梭兩可或正常的x線徵象。此時放射線對照劑造影可能對約50%～80%的腸梗阻作出確定性診斷。經口服檢查時，硫酸鋇餐是對照劑中較好的。在梗阻腸內積貯大量腸液可稀釋對照劑，防止造影劑所致的梗阻。ct對非典型臨床表現的小腸梗阻診斷有價值。ct可顯示腸梗阻部的過渡區和充滿液、氣體梗阻近端擴張的腸袢及遠端萎陷腸袢，也能提示小腸梗阻。在高度梗阻的患者，敏感性和特異性大於90%，然而在輕度梗阻的患者陽性率僅50%。

　　3.實驗室檢查可用以充分評估可疑的小腸梗阻。血清電解質、尿素氮和肌酐濃度必須測定。嘔吐和嚴重失液，檢查血清電解質和腎功能，有利於糾正水、電解質平衡紊亂。白細胞增多症，尤其合併核左移時更常見於絞窄性梗阻，澱粉酶、脂肪酶、乳酸脫氫酶、磷酸鹽和鉀的血清水平亦可升高。然而這些指標缺乏足夠的預測價值，難以區別單純性梗阻和絞窄性梗阻。

　　4.凡疑為小腸梗阻的患者，必須一開始輸給等滲生理鹽水或乳酸林格氏溶液，以恢復血管內容量。留置導尿管得以迅速評估血管內容量和充分復甦。血清電解質必須測定並糾正異常。由於嚴重血管內容量不足或腸壞死引起的酸中毒必須輸以等滲鹽溶液或碳酸氫鈉治療，插入鼻管減壓可減少進一步腸脹氣，亦可減少胃擴張的不適和防止誤吸的危險。

　　5.在沒有發生絞窄的情況下，臨床醫師必須區別是完全性還是不全性腸梗阻。完全性小腸梗阻，在起病初12 h內沒有排出氣體或糞便，腹部x線徵象無明顯的結腸氣體。大多數學者主張完全性小腸梗阻應立即手術，不全小腸梗阻，無腸缺血證據，可進行非手術療法，緩解率可達80%以上。大多數非手術治療成功患者24 h內顯示臨床徵象明顯改善。近於全部患者48 h內顯示改善。在這時期後，症狀仍未緩解需要剖腹探查。

　　6.手術中在解除梗阻後必須評估腸活力。幾分鐘內恢復正常色澤和蠕動，邊緣血管中的動脈搏動和在切端有動脈出血，這類腸是存活的。用多普勒流量計測定系膜對側表面的血流和透過靜脈注射熒光素，用檢查腸的紫外燈檢查亦是有效的估計腸活力的方法。

　　二、關於結腸梗阻

　　1.約20%的結直腸癌並有梗阻症狀，半數需要急診手術減壓。術前，所有疑為結腸梗阻(無腹膜炎)的患者必須進行乙狀結腸鏡檢查，可顯示腫瘤部位和遠端病灶的性質。雖然結腸鏡可用於部分梗阻的患者，但必須警惕透過腸鏡注氣進入梗阻的腸段可加重腸擴張甚至穿孔。腹部x線平片檢查可確定梗阻部位，在無腹膜炎的患者疑為梗阻但乙狀結腸鏡檢查正常的，必須進行水溶性對照劑灌腸，以證實診斷和梗阻部位。

　　2.結腸梗阻中若迴盲瓣是完整的，液體和氣體不能進入小腸，造成閉袢性梗阻。當液體和氣體積蓄時，腔內壓力升高造成結腸壁缺血。因為盲腸的直徑大於其他結腸段，在給予任何壓力時，最大腸張力發生在盲腸，laplace提出這個原理，腸腔的直徑直接關係到腸壁的張力。盲腸急性擴張至10 cm提示潛在的缺血，若大於13 cm，可造成腸穿孔。出現完全性結腸梗阻必須急診手術。

　　3.梗阻性癌位於肝曲附近可作一期右半結腸切除、回結腸吻合。不能耐受切除手術的患者，可進行結腸袢式造口以減壓。盲腸導管造口合併感染併發症發生率很高，但偶然在危險性很高的患者不適合其他任何手術方法時採用。左側結腸、直腸的腫瘤位置和患者的臨床情況對選擇手術方法很重要，合併有嚴重內科疾病的患者和大塊的腫瘤，最好的處理方法是急診近端造口繼以二期切除和吻合。橫結腸袢式造口能迅速完成而有效結腸減壓，併為二期切除手術作腸道準備。合適的患者可切除左側腫瘤並結腸近端造口，閉合遠端腸端或建立遠端粘膜瘻。此方法的優點包括腫瘤的立即切除、避免在未準備腸道時吻合左側結腸和更快地恢復。尚有其他方法應用於左側結腸癌的梗阻，如用術中結腸灌洗和一期結腸切除吻合。這些方法可切除腫瘤並立即建立消化道通路。病死率及吻合口破裂率和一期吻合或分期手術相似。

　　4.乙狀結腸扭轉的非手術復位後，其複發率為40%～50%。在直乙狀結腸鏡復位後必須進行清潔灌腸，選擇性乙狀結腸切除。絞窄性乙狀結腸扭轉需要急診剖腹探查作乙狀結腸切除。盲腸扭轉的手術處理包括盲腸固定、盲腸導管造口和切除，均有很高的複發率。盲腸固定時需將右側結腸固定於右側結腸旁溝的腹膜。右側結腸切除、迴腸橫結腸吻合可有效地防止扭轉的復發。ballantyne報告27例盲腸扭轉的患者以一期切除吻合治療，5年隨診無復發。

收稿日期：2000-01-20