顱內壓增高病人的護理診斷分析

顱內壓增高病人的護理診斷分析

山西護理雜誌 2000年第3期第14卷 專題筆談：系統化整體護理

作者：燕素珍　王志華

單位：030012，山西省人民醫院

中圖分類號：r473.74　文獻標識碼：c

文章編號：1006-1584(2000)03-0095- 02

analysis on nursing diagnosis in patients with intracranial hypertensi on

yan suzhen

　　(peo ple's hospital of shanxi province, shanxi 030012 china)

　　wang zhihua

　　(peo ple's hospital of shanxi province, shanxi 030012 china)

　　北美護理診斷協會(nanda)第九次分類會議對護理診斷的定義為：護理診斷是針對個人 、家庭或社羣對現存或潛在的健康問題、生命過程之反應所下的臨床判斷。護理診斷提供護 理人員在其責權範圍內，選擇護理措施，以達到預期目的的依據。因此，護理診斷的不準確 甚至錯誤，將會導致對病人的處置不當，或者護士責權範圍內無法干預，從而難以完成對病 人的護理，甚至導致醫療糾紛。

1　資料與方法

1.1　一般資料：本組資料為我科1999年1月至1999年11月所有顱內壓增高症病人的病歷，共 計110份。 其中顱內佔位病變術前43份，腦挫裂傷27份，開顱手術後腦水腫29份，腦積水11份，共涉及 護理診斷432項。

1.2　方法：根據北美護理診斷協會的護理診斷定義及標準對本組432項護理診斷進行分析。

2　結果

　　本組110份病歷432項護理診斷中符合定義及標準者307項，佔71%；不符合定義及標準者 125項，佔29%。其中，護士責權範圍內無法獨立解決61項，診斷目的不明確28項，現存問題 與潛在併發症 護理診斷相混淆者36項。432項護理診斷中生理性護理診斷325項，心理性護理診斷107 項，無一項社會性護理診斷。

3　討論

3.1　護理診斷目的要明確：診斷是試圖將所遇到的困難或需要命名，使之具體化，以作為 瞭解並 採取行動解決此問題的依據^［1］。本組432項護理診斷病歷中，有些診斷的相關因 素無法作為採取措施的依據，或者根本 無須採取護理措施。如：組織完整性受損：與手術切口有關；感知改變：與視力下降有關等 。前者，手術切口造成的組織完整性受損，護理措施無法干預；而後者由於視力下降尚未影 響 生活自理能力，無須提出。如果視力下降影響到病人的自理能力，則應作出：“自理缺陷” 的護理診斷。而針對以上“組織完整性受損”及“感知改變”的問題，我們可以從由此而引 起病人的某些心理反應方面考慮，如焦慮、功能障礙性悲哀、自我形象紊亂等。

3.2　護理診斷必須符合其定義及診斷標準。本組護理診斷中存在的主要問題可歸納為以 下幾點：

　　3.2.1　護士職責範圍內無法獨立解決。有些健康問題，雖然病人確實存在，甚至也符合 診 斷標準，但並不是護士職責範圍內能夠解決的，則不宜以護理診斷的形成出現，如顱內壓 增 高病人的頭痛、嘔吐。病人由於頭痛、嘔吐可能會產生焦慮，也可能會影響自理能力，或者 可能因此而產生一些其它的心理問題。因此，可將原有的頭痛、嘔吐作為相關因素來處理 。這樣，既符合護理診斷的定義，又能使病人得到合理、有效的護理。

　　3.2.2　相關因素判定不準確：如同樣是頭痛、嘔吐問題，如果將頭痛、嘔吐的相關因 素判斷為顱內壓增高，則不符合診斷的定義。因為護士不能獨立、有效地降低顱內壓，來 減輕病人的症狀。但是，如果病人的頭痛是由於加重顱內壓增高的因素而導致，如臥位、咳 嗽 、用力排便等；嘔吐是與頭頸部活動、臥位、飲食等有關，則這樣的護理診斷是可以成立的 。

　　3.2.3　現存問題與潛在的護理診斷相混淆。如顱內感染寫為有顱內感染的危險。危險性 護理診斷的危險性應該透過護士 的干預而降低或消除，而潛在併發症護士只能透過監測、執行醫囑或同其它人員共同預防或 發現^［2］。因此，現存的與潛在的護理問題有著本質的區別，應該嚴格分。

3.3　缺乏心理、社會方面的護理診斷。同 樣的健康問題，在不同個體之間的反應存在著很大的差異。護理診斷的定義明確指出：護理 診斷是針對個人、家庭或社會，對健康問題、生命過程之反應的判斷。 因此，護士要透過細緻地分析每例病人及家庭，對其存在的健康問題的態度、承受能力、認 知水平、應對水平等需要幫助和照顧的方面，並與其共同尋找更積極、更有效的應 對方式，即心理護理。如同樣是因顱內壓增高引起的頭痛，有的病人能夠配合醫護人員，在 頭痛時保持安靜，努力避免一切可能加重頭痛的因素，並適時地尋求醫務人員的幫助。而 有 的病人則在頭痛時選擇哭鬧、躁動、拒絕醫務人員診療。前者的護理問題是醫護合作性的， 而要護士予以監測；而後者的護理問題有可能是不合作或調節障礙。由此可見，對待相同問 題的個體差異 性，所需護理也就不同。 本組432項護理診斷中竟然無一項社會性護理診斷。每個人都 生 活在紛繁複雜的社會大家庭中，各自都充當著許多不同的角色，尤其是身患疾病， 不可能沒有社會方面的問題，比如缺乏***活動、照顧者角色困難、角色紊亂等。

3.4　護理診斷無法涵蓋所有護理活動^［1］。護理診斷是護理人員執行其獨立性 功能的表現，但 護理診斷無法涵蓋所有的護理活動。根據戈登的理論，護理活動可以分為相互依賴性及獨 立性兩類。而獨立活動執行的多少，將視其工作的單位而定。也就是說，有關護理的政策 法規不同、護理物件的不同(如慢性病人和危重病人)則護理獨立活動所佔的比率也不同。因 此 ，在臨床護理工作中，既要正確使用護理診斷，儘可能規範護理活動，也不要牽強附會，死 搬硬套。

3.5　建議常用的有關顱內壓增高的護理診斷：①適應能力下降：顱內的；②自理能力缺陷( 部 分的或全部的)：與活動無耐力或肢體功能障礙有關；③軀體移動障礙：與肢體功能障礙有 關 ；④疼痛：與可加重顱內壓增高的因素有關(如咳嗽、用力排便等)；⑤嘔吐：與 體位、 頭頸部活動、飲食等有關；⑥有面板完整性受損的危險：與長期臥床及自主運動減少有關； ⑦ 功能障礙性悲哀：與神經功能受損有關；⑧自我形象紊亂：與手術剃光頭髮有關；⑨便秘 ：與活動減少或飲食習慣改變有關。

　　(本文編輯　範秋霞)

作者簡介：燕素珍，女，1962年出生，山西省靈石人，1987年畢 業於社科院心理 研究所，大專，護師。

參考文獻

　　1，方妙君，邱秀環，孫肇玢.護理程式［m］.北京：科學技術文獻出版社，1999. 45

　　2，鄒恂.現代護理診斷手冊［m］.北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出 版社，1996.92

(收稿日期：1999－12－15　修回日期：2000－05－22)