得了甲狀腺癌，我能吃靶向藥嗎？

什麼是靶向治療？

大多數甲狀腺癌患者通過手術和放射性碘（radioactive iodine，RAI）治療能取得滿意的療效，但是，對於術後復發並且對 RAI 治療不敏感、或者發生了廣泛轉移的晚期患者，可選的治療手段就很有限了。

隨著“精準醫療”時代的到來，靶向治療為他們帶來了新希望。靶向治療是指在分子水平，針對腫瘤細胞攜帶的特殊“靶點”治療。

什麼是“靶點”呢？如果我們的正常細胞發生了某些基因突變，就會導致細胞內部或表面產生一些特殊的蛋白，這些蛋白“指揮”細胞失控性生長和繁殖，形成腫瘤。這種突變基因被稱為腫瘤的“驅動基因”，這些異常的蛋白就是靶向治療針對的“靶點”。

正常細胞往往不具有這些“靶點”，因此靶向治療能較為精準地打擊癌細胞、而通常不會誤傷正常細胞，毒副作用較小。與之相對，傳統化療不具備這種選擇性，所以往往“殺敵一千，自損數百”，有較大的毒副作用。

目前靶向治療的藥物主要包括兩大類：單克隆抗體和小分子酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）。前者可以識別腫瘤細胞表面的“靶點”；後者則可以進入細胞，與內部的“靶點”相結合，切斷腫瘤細胞生長必需的訊號傳導通路，阻止腫瘤的生長、繁殖和浸潤。

研究表明，RET、RAS、RAF 和 VEGF 基因與甲狀腺濾泡狀癌的發生和發展密切相關，為甲狀腺癌的分子靶向治療奠定了基礎^[1]。此外，乳頭狀癌與 RAF 基因相關，髓樣癌與 RET 基因相關。

近年來，在甲狀腺癌、特別是進展期（晚期）的分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC，主要包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，佔全部病例的 90% 以上），靶向治療開始成為熱點。其中比較成熟的是小分子 TKI 類藥物。

目前，有 4 種 TKI 在美國已經上市，用於治療晚期甲狀腺癌，其中只有一種藥物在我國已經上市。下面用一張表格介紹一下這 4 個藥物。需要說明的是，所有藥物都只適用於晚期、常規治療無效、病情快速進展的患者；對於早期患者，手術治療仍為首選。

表1：4 種美國上市的靶向藥
索拉非尼	樂伐替尼	卡博替尼	凡德他尼
Sorafenib，商品名 Nexavar，中文商品名多吉美美國獲批用於碘難治的晚期 DTC^[2] 已在我國上市並進入醫保主要靶點：RAF、VEGFR、PDGFR、Flt-3 等主要研究結果：對於碘難治的晚期 DTC，索拉非尼比安慰劑延長中位無進展生存期 5 個月（10.8 個月對 5.8 個月）^[2]	lenvatinib，商品名 Lenvima 美國獲批用於碘難治的晚期 DTC^[3] 我國未上市主要靶點：VEGFR、PDGFR、Kit、RET 等主要研究結果：對於碘難治的晚期 DTC，樂伐替尼比安慰劑延長中位無進展生存期 14.7 個月（18.3 個月對 3.6 個月）^[3]	Cabozantinib，商品名Cometriq 美國獲批用於晚期、轉移性髓樣癌^[4] 我國未上市主要靶點：RET、MET、VEGFR2 等主要研究結果：對於晚期、轉移性髓樣癌，卡博替尼預估比安慰劑延長中位無進展生存期 7.2 個月（11.2 個月對 4.0 個月）^[4]	vandetanib，商品名 caprelsa 美國獲批用於晚期、轉移性髓樣癌^[5] 我國未上市主要靶點：VEGFR、RET、EGFR 等主要研究結果：對於晚期、轉移性髓樣癌，凡德他尼預估比安慰劑延長中位無進展生存期 11.2 個月（30.5 個月對 19.3 個月）^[5]

VEGFR: 血管內皮生長因子受體；PDGFR：血小板生長因子受體；Flt-3: 人 FMS 相關酪氨酸激酶 3；Kit：幹細胞生長因子受體；MET：肝細胞生長因子受體；EGFR：人表皮生長因子受體。

目前，與傳統化療相比，這些靶向藥顯示出比較好的療效和安全性。它們的主要靶點包括 RAF、RET 等與甲狀腺癌密切相關的基因。此外還有血管內皮生長因子受體（VEGFR）與血小板生長因子受體（PDGFR），這兩個受體主要與腫瘤的新生血管或淋巴管相關，藥物可以抑制腫瘤新生血管或淋巴管形成。

腫瘤在發生、發展的過程中都伴隨著新生血管的形成，所以對於此類多靶點抗血管生成藥物，目前美國指南未推薦在使用前做基因或其他分子標誌物檢測。

隨著國內外研究的開展，甲狀腺癌的靶向治療將有更多的藥物選擇，為晚期患者帶來更多希望。

共同撰寫：復旦大學附屬腫瘤醫院胡佳倩醫生

Cancer Genome Atlas Research Network.Integrated genomic characterization of papillary thyroid carcinoma[J].Cell. 2014 Oct 23;159(3):676-90.
Brose M S, Nutting C M, Jarzab B, et al.Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial[J].Lancet, 2014, 384(9940):319-328.
Schlumberger M, Tahara M, Wirth L J, et al.Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer[J].New England Journal of Medicine, 2015, 372(7):621-30.
Elisei R, Schlumberger M J, Mã¼Ller S P, et al.Cabozantinib in progressive medullary thyroid cancer[J].Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2013, 31(29):3639-46.
Jr W S, Robinson B G, Gagel R F, et al.Vandetanib in patients with locally advanced or metastatic medullary thyroid cancer: a randomized, double-blind phase III trial[J].Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology, 2012, 30(2):134-141.