產褥感染：症狀、病因及如何治療

產褥感染是指產婦在分娩及產褥期【指從胎盤娩出至產婦全身各器官恢復至正常未孕狀態（乳腺除外）所需的一段時期，通常為 6 周】生殖道受病原體侵襲，引起的區域性或全身感染，其發病率約 6%^[1]。產褥感染三大主要症狀是發熱、疼痛和異常惡露，同時由於感染部位、程度、擴散範圍不同，其臨床表現也各不相同^[1]。由於產褥感染對產婦危害性大，是導致產婦死亡的四大疾病之一^[2]，所以但凡產婦在產後出現發熱症狀，要首先考慮產褥感染。

• 產褥感染以 β- 溶血性鏈球菌引起的感染最常見，且多為混合感染^[1][2]。
• 發熱、疼痛、異常惡露，是產褥感染的三大主要症狀^[1]。由於感染部位、程度、擴散範圍不同，產褥感染的臨床表現也各不相同。
• 存在相關症狀的產婦，一定要及時就診，尤其是對產後發熱者，要首先考慮產褥感染。
• 醫生會通過詳細詢問病史、全身及區域性體格檢查、B 超等輔助檢查、細菌培養和藥物敏感試驗來確診產褥感染及評估其嚴重程度。
• 一旦診斷產褥感染，原則上要儘快應用廣譜、足量、有效的抗菌藥物，然後根據感染的病原體來調整抗菌藥物治療方案；對於膿腫形成或宮內殘留感染組織者，應積極手術處理感染灶^[1][2]。
• 雖然產褥感染是導致孕產婦死亡的四大疾病之一^[2]，但積極有效的治療完全有望挽救患者性命。
• 產褥感染患者要注意加強營養，增強體質，採用半臥位利於惡露引流。
• 預防產褥感染，要保持外陰清潔，臨產前 2 個月要避免性生活和盆浴；必要時使用廣譜抗菌藥物預防感染。

哪些情況需要及時就醫？

• 當產後出現前述任何症狀時，都要及時就醫，包括：
  • 發熱
  • 會陰部或腹部疼痛
  • 異常惡露
  • 陰道產傷者傷口紅腫、化膿
  • 噁心、嘔吐、腹脹
  • 腹瀉、裡急後重
  • 排尿困難
  • 下肢疼痛、腫脹、皮膚髮白

就診科室：

• 婦產科

醫生如何確診產褥感染？

• 病史：詳細詢問病史及分娩過程。
• 全身及區域性檢查：仔細檢查腹部、盆腔、會陰傷口，確定感染部位和嚴重程度。
• 輔助檢查：
  • 血清 C- 反應蛋白：該指標升高對早期感染有輔助診斷價值；
  • B 超、CT、磁共振（MRI）檢查有助於明確感染部位。
• 確定病原體：
  • 對可疑感染部位留取分泌物標本和抽血，並進行細菌培養和藥物敏感試驗；
  • 也可通過免疫檢測法（包括病原體抗原和特異性抗體檢測法）來快速確定病原體。

醫生可能會問哪些問題？

• 採取的是哪種分娩方式？
• 分娩過程中有無產程延長、陰道損傷等特殊情況出現？
• 如果是剖宮產，產後傷口癒合情況如何？
• 孕期衛生情況如何？有無臨產前性生活？
• 孕期身體情況、營養如何？孕期是否貧血？
• 有無糖尿病等慢性病？
• 目前症狀最早發生時間、持續時間分別是多久？
• 目前症狀嚴重程度如何（比如發熱，最高達多少度）？
• 除了目前症狀，還有沒有其他不適？
• 既往有沒有藥物過敏史（特別是青黴素、頭孢等抗菌藥物）？

需要重點向醫生諮詢的問題有哪些？

• 是什麼原因導致的這些症狀，是否是產褥感染？
• 需要做哪些檢查來明確診斷並判斷病情程度？
• 需要採取怎樣的治療方式？
• 採取有效治療後，通常情況下預期多久能恢復正常？
• 治療期間，日常生活中有哪些注意事項？
• 如何預防以後再發生產褥感染？

• 加強營養，增強體質；
• 採取半臥位，以利於惡露引流，同時可使炎症侷限於位置較低的盆腔，減少炎症擴散；
• 在應用肝素治療期間，要多注意是否有異常的皮下淤血、牙齦出血等情況。

一旦診斷產褥感染，醫生一般會盡快應用廣譜、足量、有效的抗菌藥物，然後根據感染的病原體來調整抗菌藥物治療方案；另外，對於膿腫形成或宮內殘留感染組織者，醫生會積極手術處理感染灶^[1]。

應用抗菌藥物

• 在尚未能確定病原體時，醫生會根據症狀，經驗性選用廣譜高效的抗菌藥物；
• 待細菌培養和藥敏試驗確定病原體和敏感的抗菌藥物後，醫生會根據檢測結果調整抗菌藥物型別和劑量；
• 對於中毒症狀嚴重的患者，醫生還可能會在短期內加用適量的糖皮質激素，以提高機體應激能力。

胎盤、胎膜殘留處理

• 醫生在使用抗感染藥物的同時，還會徹底清除宮腔內殘留物；
• 在早期，醫生會先行宮內感染組織鉗夾術，待感染徹底控制、體溫恢復正常後，再徹底清宮，以避免早期因刮宮引起感染擴散、子宮內膜破壞和子宮穿孔。

手術治療

• 對於有會陰傷口、腹部切口感染形成膿腫者，醫生會及時切開引流；
• 有盆腔膿腫者，醫生可能建議穿刺引流，或切開引流；
• 子宮嚴重感染、藥物治療難以控制者，應及時行子宮切除術，以避免膿毒血癥等危及生命的情況發生。

抗凝治療

• 發生血栓性靜脈炎時，要採取抗凝治療，通常採用靜脈輸注肝素鈉的療法，目的是溶栓、疏通堵塞的血管，避免肢體壞死等嚴重併發症；
• 用藥期間需監測凝血功能；目的是避免發生凝血功能異常引發腦出血等嚴重的用藥不良反應。

支援療法

• 加強營養並補充蛋白質、維生素，增強全身抵抗力；
• 病情嚴重、貧血者，可多次少量輸血以增加抵抗力。

產褥感染常見的誘因（危險因素）包括^[1]：

• 產婦體質虛弱
• 營養不良
• 孕期貧血
• 孕期衛生不良
• 胎膜早破：完整的胎膜就像一道屏障，能抵禦病原體的入侵，胎膜破裂會導致陰道內病原體入侵感染，進入宮腔並進一步侵犯輸卵管、盆腔、腹腔，乃至經血形成全身感染。

產褥感染常見的病原體有：

• 需氧菌：β- 溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、淋病奈瑟菌等
• 厭氧菌：消化鏈球菌、消化球菌、脆弱類球菌、產氣莢膜梭菌等
• 解脲支原體、人型支原體
• 沙眼衣原體

產褥感染最常見的病原體是 β- 溶血性鏈球菌，且多為該病原合併其他病原體的混合感染。

上述病原體入侵機體導致產褥感染的途徑有如下兩種：

• 外源性途徑：指外界病原體進入產道導致感染，主要通過醫務人員消毒不嚴或被汙染的衣物、用具、各種手術器械及產婦臨產前性生活等途徑侵入機體。
• 內源性途徑：在正常孕婦的生殖道記憶體在許多微生物，它們平時並不致病，但當孕產婦抵抗力降低、病原體數量和毒力增加時，這些非致病微生物可轉變為致病微生物而導致感染。

發熱、疼痛、異常惡露，是產褥感染三大主要症狀。由於感染部位、程度、擴散範圍不同，產褥感染的臨床表現也各不相同。^[1]

急性外陰、陰道、宮頸炎：

• 通常因分娩時會陰部損傷所致；
• 症狀：會陰部疼痛，坐位尤重，可伴低熱；區域性傷口紅腫、發硬、傷口裂開，壓痛明顯，伴膿性分泌物流出。

子宮感染：

• 包括急性子宮內膜炎和子宮肌炎，兩者常伴發；
• 症狀：腹痛、惡露增多呈膿性，有臭味，子宮壓痛明顯，子宮復舊不良（子宮復舊是產褥期母體重要變化，子宮於產後 10 日內降入骨盆腔內，產後 6 周恢復至未孕狀態）；可伴高熱、寒戰、頭痛。

急性盆腔結締組織炎和急性輸卵管炎：

• 症狀：下腹痛伴肛門墜脹，可伴寒戰、高熱、脈搏過快、頭痛；
• 查體可發現下腹、子宮旁壓痛、肌緊張，有時可觸及炎性包塊。

急性盆腔腹膜炎及瀰漫性腹膜炎：

• 炎症發展擴大，全身中毒症狀明顯，高熱、噁心、嘔吐、腹脹，查體發現下腹部明顯壓痛；
• 可在直腸子宮陷凹形成侷限性膿腫導致腹瀉、裡急後重（表現為下腹部不適，很想解大便，卻無法一洩為快）、排尿困難；
• 若在急性期治療不徹底可發展成盆腔炎性疾病後遺症而導致不孕。

血栓性靜脈炎：

• 常發生於產後 1~2 周，症狀為持續數週、反覆發作的寒戰、高熱；
• 發生於下肢的血栓性靜脈炎，表現為弛張熱（指體溫常在 39℃ 以上，波動幅度大，24 小時內波動範圍超過 2℃，體溫最低時仍高於正常）；
• 下肢血栓性靜脈炎多見於單側肢體，除了發熱，還有持續性疼痛、區域性靜脈壓痛或觸及硬索狀、下肢水腫、皮膚髮白等症狀。

膿毒血癥：

• 表現為持續高熱、寒戰、全身明顯中毒症狀，多個器官受損，可危及生命。
• 產褥感染是導致孕產婦死亡的四大原因之一（其他三個原因分別為：產後出血、妊娠合併心臟病、子癇）^[2]。對產後發熱者，首先考慮產褥感染。

• 注意孕期衛生，保持外陰清潔；
• 臨產前 2 個月避免性生活和盆浴；
• 及時治療外陰陰道炎及宮頸炎症；
• 儘量避免胎膜早破、產程延長、產道損傷與產後出血等；
• 必要時使用廣譜抗菌藥物預防感染。