創傷性休克：症狀、病因及如何治療

創傷性休克是嚴重威脅人類生命健康的一種急症，是由於機體遭受劇烈的暴力打擊，引起重要臟器損傷、大出血，使機體有效迴圈血容量銳減，組織微迴圈灌注不足，以及創傷後劇烈疼痛、恐懼等多種因素形成的機體代償失調綜合徵。

創傷一直伴隨著人類社會發展的全過程。據世界衛生組織（WHO）統計，全球約 10％的死亡和 16％的致殘病例因創傷所致，同時創傷也是全球 40 歲以下人群的首要死因。美國每年有超過 6 萬例患者死於創傷失血性休克，而全球範圍則超過了 150 萬例^[1]。

機體遭受嚴重創傷後，由於大出血、劇烈疼痛、組織壞死分解產物的釋放和吸收、創傷感染等有害因素作用，可致機體正常生理功能紊亂，嚴重時可導致休克。

創傷性休克的特徵在於嚴重的組織損傷，例如多處骨折，嚴重挫傷或燒傷。

臨床上常將血壓的高低作為診斷有無休克的依據。休克定義為收縮壓＜90 毫米汞柱（1 毫米汞柱＝0.133 千帕），脈壓差＜20 毫米汞柱，或原有高血壓者收縮壓自基線下降不小於 40 毫米汞柱）。

創傷性休克的治療效果並不理想，即使血量恢復正常並且損傷得到修復，死亡率仍然很高^[3]。

通常，受到暴力創傷後均需在醫院進行緊急救治，嚴密監測生命體徵。

就診科室:

急診科/重症醫學科

醫生如何診斷創傷性休克？

醫生會詢問患者或家屬病史及症狀，進行全面查體，根據病情完善輔助檢查進行診斷，並監測患者生命體徵。創傷性休克病人均有較嚴重的外傷或出血史^[1]^[2]。

一般監測

生命體徵：主要對血壓、脈搏、呼吸、體溫進行監測，主要表現為血壓下降，心率增快，呼吸急促。
尿量：尿量減少，充分補液後尿量仍＜0.5 毫升/（千克·小時），提示腎臟功能受損。
面板：面板溼冷、發紺、蒼白、花斑等，毛細血管充盈時間＞2 秒，提示外周組織低灌注。
神志狀態：意識改變，如煩躁、淡漠、譫妄、昏迷等，是反映腦低灌注的重要指標。

血流動力學監測

對休克患者應立即進行血流動力學監測,如中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓。
床旁超聲檢查可動態評估心臟功能、血管外肺水、下腔靜脈變異度等指標。
脈搏指數連續心排血量監測、肺動脈導管作為有創血流動力學監測方法，可在有條件的重症監護單元應用，或用於複雜、難治性休克或右室功能障礙患者。

實驗室檢查

血常規：動態觀察血常規、尤其是紅細胞計數、紅細胞壓積、血小板計數等，對判斷失血程度、凝血情況非常重要。
動脈血氣分析、血乳酸：酸中毒，動脈氧分壓常降低，動脈二氧化碳分壓亦下降，血乳酸升高。
凝血功能指標：應對創傷失血性休克患者凝血功能進行早期和連續性監測，有條件者可應用血栓彈力圖進行更有效的監測。
生化指標：監測電解質和肝腎功能對了解病情變化和指導治療亦十分重要。
炎症因子： TNF-α、IL-1、IL-6、CRP 等均是反映創傷後炎症反應程度的敏感指標，與患者傷情密切相關，有條件時可進行監測。

影像學檢查

存在血流動力學不穩定（對容量復甦無反應）者，應儘量限制實施診斷性的影像學檢查。
如果血流動力學穩定或對容量復甦有反應，應考慮進行 CT 掃描。對以下情況應進行全身 CT 掃描（部分患者還需要動態複查）：交通傷、高空墜落傷、受力部位不清楚創傷、嚴重鈍性創傷或多發傷的成年患者。

心電圖：

常因心肌缺氧而導致心律失常，嚴重缺氧時可出現局灶性心肌梗死，常表現為 QRS 波異常，ST 段降低和 T 波倒置。

醫生可能詢問患者哪些問題？

遭受了什麼創傷？
出現了哪些症狀？何時開始出現的？
症狀的嚴重程度如何？
症狀是持續存在的還是間歇性的？
哪些情況下症狀會加重或緩解？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

症狀是什麼原因引起的？
需要做哪些檢查？
會有生命危險嗎？
是否需要手術治療？
最好的治療方法是什麼？
需要注意哪些事項？

創傷性休克患者在生命體徵平穩的情況下，骨折者應及早開始康復訓練，以促進骨折癒合，預防血栓和關節僵硬。急性失血後應及早給與高蛋白、富維生素的飲食。

應遵循“搶救生命第一，保護功能第二，先重後輕，先急後緩”的原則。對於創傷失血性休克，應儘快控制致命性大出血。其他的救治原則包括保持呼吸道通暢、液體復甦、止痛以及其他對症治療^[1]^[2]。

一般處理

使患者平臥，保持環境安靜，避免過多的搬動，注意保溫和防暑。
對創口予以止血和簡單清潔包紮，以防再汙染，對骨折要做初步固定。
適當給予止痛劑，除顱腦、腹部、呼吸道損傷外，可考慮使用嗎啡止痛。使用嗎啡止痛時，應嚴密監測以防止發生呼吸抑制，除非已有呼吸支援措施。
保持呼吸道通暢，昏迷患者頭應偏向一側，患者舌頭應用舌鉗牽出口外。根據病情，置鼻咽管或氣管插管吸氧，必要時行氣管切開。

有效止血和補充血容量

有效止血

敷料和止血帶的應用：對於體表或表淺部位出血患者，可簡單應用敷料壓迫法控制外部出血。
骨盆外固定帶的應用：當骨盆受到高能量鈍性損傷後懷疑存在活動性出血時，應使用特製的骨盆外固定帶。
止血劑的應用：醫生會根據患者病情選擇合適止血劑，包括氨甲環酸、矛頭蝮蛇血凝酶、重組凝血因子-Ⅶ 等。
逆轉抗凝劑的作用：如果因心腦血管疾病經常使用華法林，抗血小板製劑（氯吡格雷、阿司匹林），抗凝血酶製劑（達比加群），抗 Ⅹ 因子製劑（利伐沙班）等，有活動性出血的嚴重創傷患者，應立即使用凝血酶原複合物（PCC）等藥物來逆轉拮抗劑的作用。
手術治療和介入治療：如果體內還有大的出血未能控制，積極抗休克的同時建議早期積極手術止血。對於一些動脈活動性出血，建議考慮介入治療。

液體復甦

創傷性休克早期救治是降低死亡率的關鍵所在，主要措施是液體復甦。應用以霍姆複合液為代表的晶膠複合液進行早期限制性容量復甦是最有效的急救措施。

維持酸鹼平衡

血管活性藥物的應用

血管活性藥物的應用一般應建立在液體復甦基礎上，首選去甲腎上腺素，儘可能通過中心靜脈通路輸注，常用劑量為 0.1～2 微克/（千克·分鐘）。

內臟功能衰竭的防治

心功能的維護：

改善心率，增強心肌收縮力：常用毛花甙 C (西地蘭)。
糾正心律失常。

肺功能的維護：

注意呼吸道通暢，清除分泌物。
給氧，若動脈血氧分壓低於 10.67 千帕，可通過鼻管或面罩給氧，氧流量控制在 5~8 升/分鐘。
人工輔助呼吸，有進行性低氧血癥，應及早使用呼吸機行人工輔助呼吸。
呼吸興奮劑應用。

腎功能的維護與腎功能衰竭的治療:

嚴重休克患者應插置導尿管，記錄每小時尿量。
糾正低血容量及低血壓，改善腎血流量。
若心輸出量及血壓正常而尿少，可使用利尿劑，如 20％甘露醇溶液、呋塞米(速尿)等藥物。

若經上述處理仍不能增加排尿量，說明已發生腎功能衰竭，則應按腎功能衰竭治療。必要時進行血液透析治療，注意維持電解質及酸鹼平衡。

創傷性凝血病的預防與處理

創傷失血性休克患者在入院時確定其是否伴凝血病非常重要，開展凝血功能床邊快速檢驗是診斷凝血病的有效手段。除控制出血外，應儘早檢測並採取措施維持凝血功能。
對大出血患者，早期可予血漿輸注，並根據纖維蛋白原、血紅蛋白檢驗結果判斷是否需使用纖維蛋白原及紅細胞。

創傷性休克患者低體溫的預防與處理

低體溫被認為是嚴重創傷患者預後不良的獨立危險因素。
對於體溫在 32℃～35℃ 之間的患者，建議通過提高環境溫度、加溫毯或者增加主動活動（如果病情允許）來提高核心溫度；對於體溫低於 32℃ 的患者可以考慮加溫輸液，如仍無效可考慮通過體外膜肺（ECMO）治療。

炎症控制

液體復甦治療旨在恢復迴圈容量和組織灌注，但不能有效阻止炎症反應發生。
應儘早開始抗炎治療，阻斷炎症級聯反應，保護內皮細胞，降低血管通透性，改善微迴圈。可選用烏司他丁、糖皮質激素等。

創傷性休克的常見病因分為四類：

交通事故傷

交通事故傷佔創傷性休克的首位。現代創傷中交通事故傷以高能創傷（高速行駛所發生的交通傷）為特點，常造成多發傷、多發骨折、臟器損傷、開放傷等嚴重損傷。

機械損傷

機械損傷以絞傷、擠壓傷為主，常導致單肢體開放性損傷或斷肢，血管、神經損傷及骨折。

墜落傷

墜落傷通過著地部位直接摔傷和力的傳導致傷，以脊柱和脊髓損傷、骨盆骨折為主，也可以造成多發骨折、顱腦損傷、肝脾破裂等。

其他傷，如火器傷、銳器傷等

造成以上四類創傷的主要因素為“暴力”。從動力學角度來看，創傷的原因是動能對機體的不利作用。

創傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關。

創傷性休克有哪些症狀？

意識神志與表情：休克早期，腦組織缺氧尚輕，患者表現為煩躁、焦慮或興奮。當休克加重時，腦組織缺氧加重，患者表現為表情淡漠或意識模糊，甚至出現昏迷。
面板蒼白、溼冷：當週圍小血管收縮、微血管血流量減少時，患者面板變得色澤蒼白、溼冷，後期因缺氧、淤血，色澤可為青紫。
脈搏細速：休克代償期，周圍血管收縮，心率增快。收縮壓下降前可以摸到脈搏增快，這是早期診斷的重要依據。
呼吸急促：常有呼吸困難和發紺，發生呼吸衰竭或心力衰竭時，出現嚴重呼吸困難。
尿量減少：正常人尿量約 50 毫升/小時，若每小時尿量少於 25 毫升，說明腎臟血灌流量不足，常提示有休克存在。
其他：用手按壓甲床，正常者可在 1 秒內迅速充盈，而患者充盈時間＞2 秒，提示有效迴圈血量不足。

創傷性休克會引起哪些併發症？

創傷性休克死亡率極高，應加強監測與護理，及時發現並處理各種併發症。

創傷性休克患者較常見的併發症：

急性呼吸窘迫綜合徵(ARDS)
急性腎衰竭(ARF)
彌散性血管性凝血(DIC)
多臟器功能障礙綜合徵(MODS)

積極防治感染。
做好外傷的現場處理，如及時止血、鎮痛、保溫等。
對失血或失液過多(如嘔吐、腹瀉、咯血、消化道出血、大量出汗等)的患者，應及時酌情補液或輸血。