腹膜後膿腫：症狀、病因及如何治療

• 腹膜後膿腫是指發生在腹膜後間隙的侷限性化膿性感染，多繼發於炎性疾病和外傷，少數與血源性感染和醫源性因素有關；由於位置較深，症狀隱匿，早期診斷困難，容易漏診。
• 目前沒有準確的流行病學統計資料。
• 腹膜後膿腫是一種繼發性的感染，主要致病菌是大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌等；患有腹膜後臟器病變、脊髓炎、肋骨炎、盆腔腹膜後腔感染、腹膜後臟器外傷、膽道手術後等，是腹膜後膿腫的危險因素。
• 腹膜後膿腫根據解剖位置不同，可分為腎旁前間隙膿腫、腎周膿腫和腎旁後間隙膿腫。
• 腹膜後膿腫形成後，除原發疾病的表現外，全身症狀重，腹部體徵不明顯；全身症狀常表現為怕冷、高熱，脈搏加快，逐漸出現全身無力、食慾不振、精神不濟等；區域性症狀主要表現為腹痛、腹脹、腹瀉、嘔吐、腰背部劇痛、腹部腫塊、尿急、尿頻等。
• 腹膜後膿腫多采用膿腫切開低位引流，引流的同時應積極處理原發疾病，且在治療前後，均應進行充分準備，包括補液、營養支援和抗生素的應用等。
• 腹膜後膿腫較少見，由於腹膜後間隙部位深在、腔隙大、組織疏鬆，一旦發生感染病灶容易向潛在間隙蔓延擴散,可破潰於胸腔、腹腔、臀部或股部，如不能得到及時診斷和有效治療，可誘發多器官功能障礙綜合徵（MODS）而致患者死亡。
• 腹膜後膿腫較少見，發病部位隱匿，早期容易漏診，一旦發現，及時有效治療，預後良好。

哪些情況需要及時就醫？

如出現以下情況應及時就醫：

• 發熱、怕冷；
• 腹痛、腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐、食慾不振；
• 腹部腫塊；
• 消瘦,臉色蒼白；
• 尿頻、尿急。

如出現以下情況應立即就醫或撥打 120：

• 腰背部劇痛；
• 胸痛、呼吸困難；
• 全身無力、大汗淋漓；
• 意識障礙、昏迷。

建議就診科室

• 普外科
• 肝膽胰外科
• 泌尿外科
• 胃腸外科
• 急診科

醫生如何診斷腹膜後膿腫？

對於來就診的患有腹膜後膿腫的患者，醫生會根據患者的病史、症狀表現和體格檢查，同時結合實驗室及影像學等相關檢查結果；進一步通過診斷性穿刺給予確診。

具體介紹相關檢查：

• 體格檢查：醫生會讓患者平臥位，解開衣服，醫生會看患者的腹部，看有沒有隆起，看腰背部以及腹部的面板有沒有水腫，初步判斷腹腔內有沒有膿腫包塊形成；接著醫生會讓患者去枕平臥，兩腿屈曲，觸診判斷腹壁的緊張度，看有沒有深壓痛和叩擊痛，判斷疼痛的部位，接著會讓患者左側臥位、右側臥位及俯臥位，看左右腰部及腰背部有沒有壓痛及叩擊痛，看一下腰大肌會不會很緊張、緊繃等體徵，初步判斷疾病的嚴重程度。
• 實驗室檢查
  • 血常規：主要觀察白細胞總數和中性粒細胞是否增高，作用是判斷是否感染。
  • 尿常規：主要尿液中是否出現紅細胞、白細胞或膿細胞，作用是判斷膿腫是否侵及泌尿系統。
  • 細菌學培養：包括血培養和診斷性穿刺後的膿液培養，作用是判斷為哪種細菌感染。
• X 線檢查：
  • 腹部平片：該檢查快速、無創傷，費用低，但有射線；可以根據腰大肌、脊柱及腎臟輪廓來初步判斷有無膿腫形成。
  • 胸片：可以根據有沒有液平面、肋膈角情況來判斷有無胸腔積液，進而初步判斷疾病的嚴重程度。
  • 鋇餐檢查：也稱消化道鋇劑造影檢查，檢查時間較長，無創傷，費用不高，有輻射，主要用於顯示腹腔內臟器有無移位，通過鋇劑有無外滲來判斷消化道有沒有穿孔，從而判斷疾病嚴重程度，患者行該檢查前一日開始即半流質飲食，檢查前不要服用含金屬類的藥物，比如鈣片，檢查當天最好穿沒有鈕釦的衣服。
  • 靜脈尿路造影(IVU)：價格低廉、有創、有輻射，可觀察腎臟的位置及輸尿管受壓情況，判斷疾病程度。
• B 超檢查：無創傷、無輻射、費用低，能顯腹膜後膿腫的大小及範圍，並且能引導穿刺引流。
• CT：該檢查快速、無創傷，費用較低，但有射線；可以較早期發現病變及病變累及的範圍，對腹膜後膿腫的診斷和定位具有極大幫助，尤其對多發性膿腫的診斷、再次手術入路的選擇和手術範圍的確定具有特殊重要的意義；是本病診斷及隨訪的主要手段之一。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 年齡多大了？哪裡不舒服？症狀出現多久了？
• 以前有得過什麼疾病？有沒有外傷過？有沒有做過什麼手術？
• 最近兩三個月有沒有感覺人容易累？體重有沒有減輕?
• 肚子哪個地方痛？什麼時候開始痛的？
• 小便怎麼樣？大概多久上一次？大便怎麼樣？頻率大概是多少？
• 平常吃飯怎麼樣？最近幾個月人體重有沒有減輕？人會感到沒有力氣嗎？
• 有沒有胸痛？或者呼吸怎麼樣？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我這種情況嚴重嗎？為什麼我會出現這種情況？
• 這個需要手術嗎？
• 這個還需要做什麼檢查？
• 如果我不手術，吃藥能好嗎？
• 手術能徹底治癒嗎？以後會復發嗎？
• 那如果手術，我要多久才能好？
• 治療期間有沒有什麼需要注意的？飲食方面有沒有什麼藥忌口的？

腹膜後膿腫的主要治療方式為手術切開引流和藥物治療，積極治療原發病很關鍵，手術前後合適的抗生素治療是必要的，治療過程中應根據病情和治療的需要調整食譜，合理膳食，注意傷口的護理，遵循醫囑，及時複查。

具體日常注意事項如下：

• 術後注意事項：
  • 術後採取半坐位。
  • 保持切口敷料乾燥、衛生，每日 2 次消毒、清潔、更換，防止感染。
  • 術後妥善固定引流管，防止滑脫、移位、扭曲。
  • 隨時注意觀察引流管情況，避免受壓、扭曲、打折、移位和脫出，同時注意觀察引流液的顏色和量，注意保持引流管通暢，如果短時間內流出大量鮮紅色的血性液體，應立即通知醫生緊急處理。
• 藥物治療期間注意事項：
  • 抗生素藥物經靜脈途徑給藥，當體溫以及抽血檢查白細胞正常時，可諮詢醫生後停藥。
  • 營養液的輸注應遵循循序漸進的原則，濃度由低到高，速度由慢到快，輸注量由少到多，應注意保溫，溫度應保持 38.0℃左右，每 6-8 小時用溫開水沖洗管道 1 次。
  • 若服用藥物期間出現噁心、嘔吐等消化道不良反應時，可以在晚間口服奧美啦唑片消除不良反應。
• 飲食管理：
  • 術前、術後均應禁食、胃腸解壓、補液和營養支援。
  • 等全身症狀改善後儘早恢復飲食，開始以碳水化合物為主，過度至低脂飲食。
  • 少食多餐、低鹽清淡飲食、多食青菜水果，同時可多食富含纖維素的粗糧和富含自然維生素的穀類。
  • 忌食生薑、大蒜、忌食富含高蛋白、高脂肪等食品，如雞蛋的蛋黃、肥肉及油炸等食品。
  • 戒菸、戒酒。
• 用藥期間多臥床充分休息，每天至少休息 8 個小時左右，可聽舒緩的音樂放鬆精神和身體。
• 運動管理：待全身症狀（即發熱、乏力、怕冷等）及腹痛腹脹症狀改善後，患者可在 1~7 天后離床活動，可由家屬攙扶在病房裡走動，促進身體機能的恢復。
• 術後複查：請遵醫囑或定期（術後 1、3、6 個月）到醫院複查，行血常規、尿常規及 X 線、腹部 B 超、CT 等檢查專案，密切觀察身體變化：如果出現發燒、怕冷、腹痛、腹脹、胸痛、呼吸困難等情況，請及時就醫。

腹膜後膿腫多采用膿腫切開低位引流，引流的同時應積極處理原發疾病，且在治療前後，均應進行充分準備，包括補液、營養支援和抗生素的應用等。

藥物治療

抗生素治療：作用是抗感染。引流前就應開始使用，早期醫生會根據經驗用藥，採用廣譜抗生素；後期醫生會根據患者的細菌培養和藥敏試驗結果再作用藥的調整。

• 廣譜抗菌藥：如氨基苷類、β-內醯胺類抗生素、喹諾酮類或第 2、3 代頭孢菌素類抗生素；
• 抗厭氧菌藥：如甲硝唑、克林黴素等，兩者效用相似，但前者更便宜。

手術治療

根據膿腫形成的不同原因，選擇不同的引流手術方式，作用是引流膿腫、減輕症狀。

• 經腹引流：傳統的經腹途徑引流適用於腹部手術後的病例，如闌尾炎、十二指腸或結腸損傷穿孔引起的腹膜後膿腫，可經腹行消化道穿孔引流或造瘻手術，並同時行膿腫引流，一般行多管引流。
• 經後腰部腹膜後途徑引流：該引流方式汙染小、患者恢復快、操作方便、治療效果好；適用於膿腫未破入腹腔者。
• B 超或 CT 引導下經後腰入路穿刺置管引流：在局麻下施行，創傷小、失血量少、B 超引導下經後腰入路穿刺置管引流可床邊進行；使用於全身狀況較差不能耐受手術引流的患者，可首先選擇穿刺置管引流。

其他治療方法

• 原發疾病的治療：積極治療原發病，作用是避免腹膜後膿腫復發。
• 營養支援治療：因腹膜後感染可引起腸麻痺，致使腸功能障礙，影響進食，應加強營養支援治療，作用是有利於改善患者的營養狀況和免疫力、促進組織癒合、控制和使感染侷限。腸功能障礙恢復前採用腸外營養支援，感染控制、腸功能障礙恢復後過渡至腸內營養並逐漸恢復正常飲食。

疾病發展和轉歸

• 患有腹膜後膿腫者，若不能得到及時診斷和有效治療，會導致膿腫反覆發作，並向腹膜後潛在間隙擴散，可破潰於胸腔、腹腔、縱隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部，嚴重者出現膿胸，膿毒血癥，急性腎衰竭等，可誘發多器官功能障礙綜合徵繼而引起死亡。
• 患有腹膜後膿腫者，經過正規治療，積極治療原發病，並及時手術引流並且輔以抗生素綜合治療後，術後加強營養支援，改善營養狀態並提高免疫力，預後效果良好。

腹膜後膿腫是一種繼發性感染，多繼發於炎性疾病和外傷,少數與血源性感染和醫源性因素有關。

腹膜後膿腫的常見原因有哪些？

• 腹膜後膿腫主要致病菌是大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、厭氧菌。

哪些人容易患腹膜後膿腫？

• 患有腹膜後臟器炎性疾病的人群，例如急性壞死性胰腺炎、十二指腸穿孔、克羅恩病、腹膜後闌尾炎穿孔、腎臟疾病、膽管穿孔等；
• 有腹膜後臟器外傷史的人群，例如十二指腸、結腸、腎臟等損傷者；
• 易發生血源性感染的人群，例如患有糖尿病、人類免疫缺陷病毒（HIV）等免疫功能受損者；
• 有膽道切開取石手術史的人群。

腹膜後膿腫形成後，除原發疾病的表現外，全身症狀比較明顯，最開始表現為怕冷、高熱，脈搏加快，逐漸出現全身無力、食慾不振、精神不濟等；區域性症狀主要表現為腹痛、腹脹、腰背部劇痛、腹部腫塊等。

腹膜後膿腫的常見症狀有哪些？

腹膜後膿腫的常見症狀包括：

• 全身症狀：
  • 最主要為發熱、怕冷；
  • 脈搏速率增快，舌苔增厚；
  • 全身無力、盜汗（睡覺出汗）、神經衰弱、臉色蒼白；
  • 食慾不振、消瘦等。
• 區域性症狀：
  • 通常表現為腹痛、腹脹，疼痛部位常常位於兩側腰部、或腰背部；
  • 有時可引起腰背部劇痛；
  • 膿腫較大時形成腹部腫塊；
  • 膿腫刺激後引起腹瀉、嘔吐；
  • 尿急、尿頻；
  • 嚴重時可出現胸腹腔積液，出現咳嗽、胸痛等。

腹膜後膿腫可能會引起哪些併發症？

當腹膜後膿腫形成後，未及時治療或引流時，當膿腫進一步發展，可能形成：

• 泌尿系統化膿性感染：膿腫侵及腎臟、輸尿管或膀胱時可出現尿急、尿頻等泌尿系感染症狀。
• 腹腔臟器和組織的瀰漫性感染：膿腫可破潰於胸腔、腹腔、縱隔、前腹壁、腰大肌、臀部或股部等部位，引起膿胸、腹膜炎等化膿性病變。
• 消化道出血或腸瘻：膿腫破潰後致腹膜後瀰漫性病變內含有大量的壞死組織、炎性滲出物和細菌毒素，可導致常致胃腸道出血和腸瘻等。
• 急性呼吸衰竭和急性腎衰：膿腫形成後，大量壞死組織、炎性滲出物和細菌毒素，可引發機體瀰漫性凝血、出血、腎功能衰竭甚至是多器官功能障礙等嚴重併發症。

由於腹膜後膿腫比較少見，且發病隱匿，併發症多，且早期容易漏診，因此有針對性地預防或阻斷腹膜後纖維化的危險因素可使該病的發生率下降，目前認為較有效的措施有：

• 患有腹膜後臟器炎症的人，比如闌尾炎、胰腺炎等，應積極治療原發病，加強營養，提高免疫力，避免術後感染；一旦出現發熱、怕冷、乏力、腹痛、腹脹者，應及時就診，以防止耽誤病情。
• 腹膜後臟器外傷者，應及時診治，避免形成腹膜後血腫引起感染，並且應實時檢測血液中白細胞和中性粒細胞情況，如果有發現升高，及時行血培養，並選用有效抗生素。
• 如果有行腹膜後手術的人，術後應採取半坐位，術後在腹膜後間隙放置引流管可以有效防止繼發性感染在腹膜後間隙擴散。
• 糖尿病、人類免疫缺陷病毒（HIV）等免疫缺損患者，以及年老體弱者，應注意飲食結構，合理搭配營養，加強鍛鍊，提高免疫力，以預防腹膜後感染的發生。