排異反應：症狀、病因及如何治療

免疫系統的作用是維護人體健康，識別、攻擊、清除外來物體或自身的衰老、變異細胞。免疫細胞和免疫因子隨體液分佈全身各處，通過各種途徑全面監控是否存在“非己”物體。一旦發現異常，就會釋放訊號因子，調動免疫系統的各種攻擊力，展開全面的圍剿，這就是所謂的“排異反應（Rejection）”。

就臨床而言，大到器官移植，小到傷口縫線都可能引起排異反應。當然，其中最引人矚目的還是移植術後的排異反應，因為這對於移植患者性命攸關。一方面移植器官極其珍貴，很難再次獲得手術機會；另一方面，移植手術費用昂貴，患者家庭很可能難以承受再次手術的費用。因而，減少排異反應發生風險，及時控制排異反應是移植手術成功的關鍵。

• 排異反應本質上就是人體免疫系統識別、攻擊外來異物的過程，這是一種與生俱來的功能。只是它的攻擊目標是得之不易的移植器官，並可能給患者帶來致命危險。
• 臨床發生排異反應的高危因素包括供體與受體之間的基因或血型不符，免疫抑制劑劑量不足，移植器官質量欠佳，供體 - 受體年齡差較大，受體既往有輸血、移植、透析史或伴有各種慢性心血管疾病。
• 超急性排異反應程度最為嚴重，發生在外來物體（例如移植器官）進入患者體內的幾分鐘至 24 小時內，短時間內即可造成移植器官腫脹壞死。
• 急性排異反應多數發生在術後 3 個月內，主要表現為移植物腫大、疼痛、壓痛，並伴有全身發燒、乏力、關節肌肉疼痛。
• 慢性排異反應發生在手術 3 個月之後，至少持續 6 個月，可造成移植器官漸進式的緩慢惡化，症狀多不明顯，但可造成嚴重後果。若未經及時處置，最終將徹底喪失功能。
• 移植過程中通過免疫抑制治療可以大幅降低排異反應的風險和病情嚴重程度，但無法確保其一定不會發生，所以患者必須在按時按量用藥的基礎上，遵醫囑定期複診。
• 控制排異反應的關鍵是持續壓制自身免疫系統的攻擊力，儘可能保護移植器官的正常結構和功能。術前通過誘導治療降低抗體水平，術後使用免疫抑制劑長期維持治療。
• 患者應該按照醫生規定的時間去醫院複診，以便於及時發現急性或慢性排異反應的異常情況，越早調整治療方案，越更有利於保護移植器官。
• 治療過程中，患者務必注意防範感染，同時儘可能確保每天補充足夠的營養和水分。
• 排異反應緩解之後，患者仍需終生用藥，維持穩定的免疫抑制狀態，同時還要養成良好的生活、飲食習慣。

如果患者懷疑發生排異反應，住院期間應立刻告知醫生，若已出院應及時回醫院複查。醫生會通過體格檢查、抗體檢測、移植物組織活檢來確診，有時也會進行一些其他檢查來評估排異反應的嚴重程度，用以指導治療。

哪些情況下應及時就醫？

移植患者在術後住院期間感到任何排異反應症狀（詳見“症狀”），應立刻告知醫生，以便於儘早開展相應的臨床干預措施。若已出院，應及時回醫院複查。排異反應能否得到及時控制關係到移植物是否能長期存活。因此，有任何功能變化或異常症狀都務必即刻就診。

就診科室

• 移植科

• 血液科（外周血造血幹細胞移植／骨髓移植病人）

醫生如何診斷排異反應？

醫生會首先進行常規檢查和詢問病史來初步判斷病情。

詢問病史

• 患者的病史；
• 目前的治療情況。

常規檢查

• 體格檢查：
  • 評估患者的生命體徵和精神狀況；
  • 詳細詢問全身各處具體存在哪些症狀；
  • 觸控移植物部位（例如肝、腎）是否發生異常。
• 血常規檢查：檢查血紅蛋白濃度、血細胞的大小、形狀和數量。
• 血生化檢測：測定血液中的生化指標，評估感染情況以及肝、腎功能是否正常。
• 抗體和細胞因子檢測：測定血液中排斥反應相關的抗體和細胞因子水平。
• 移植物組織活檢：這是評估排異反應發生機制和嚴重程度最直觀的檢測手段。醫生會取一小塊移植物標本，觀察其中的組織結構及其損傷情況。
• 影像學檢查：例如 CT、X 光片、超聲等，醫生會根據移植物所在位置，採用合適的方法觀察其區域性病變狀況。

醫生可能會問哪些問題？

• 從什麼時候開始出現症狀的？
• 症狀有多嚴重？
• 目前採用何種免疫抑制方案？是否遵醫囑用藥？
• 是否未經醫囑，擅自服用某些藥物？
• 移植術後的日常生活和飲食情況如何？
• 症狀發生之前，是否出現其他疾病、感染或異常情況？
• 以前是否出現過類似症狀？大致是怎樣的情況？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 我的症狀可能是什麼原因引起的？
• 排異反應是否會造成嚴重損傷？
• 這樣的情況是暫時的還是長期的？
• 您推薦採用什麼治療方案？還有其他替代方案嗎？
• 治療多久之後可以穩定病情？
• 今後在日常生活和飲食上應注意什麼？

排異反應患者應該在醫生指導下積極治療，留心病情的變化趨勢；注意個人衛生，儘可能減少感染風險；確保每天補充足夠的營養和水分。

排異反應患者在日常生活中應注意哪些問題？

• 積極配合醫生治療，一旦感覺有異常情況，應隨時與醫生保持溝通：
  • 積極配合醫生的治療計劃，按時按量用藥，不要擅自改變治療方案。
  • 假如發生任何藥物不良反應，需立刻告知醫生，及時處置。例如頻繁的嘔吐、腹瀉很可能造成免疫抑制劑未能有效吸收，體內藥物濃度不足，無法充分發揮藥效。
  • 患者在家應該做一些重要指標的日常記錄，例如體重、體溫、血壓、脈搏、血糖等，假如發現有大幅波動應及時告知移植科醫生。
  • 若察覺到排異反應病情有所反覆，應立即就診，儘早評估各項指標，更有利於醫生及時調整用藥方案，維持病情穩定。
• 患者務必注意個人衛生，做好清潔工作的同時避免面板和粘膜破損。
  • 勤洗手，推薦使用含有殺菌劑成分的洗手液。
  • 不要去人員密集的場所，最好在家靜養。
  • 去醫院複診時最好戴口罩，避免接觸其他患者，尤其是傳染病患者。

患者有必要在移植術前接受誘導治療，降低術後發生排斥反應的風險。術後的超急性排異反應尚無有效治療方法，只能儘早切除移植物，以免危及患者生命。急性和慢性排異反應需要根據患者的病情對用藥方案進行個體化調整，儘可能保護移植器官的正常結構和功能。

如何治療排異反應？

預防性誘導治療

患者有必要在移植術前接受預防性的誘導治療，降低術後排斥反應的風險，例如：

• 淋巴細胞清除性抗體；
• 血漿置換；
• 術前即開始使用免疫抑制劑，例如嗎替麥考酚酯、他克莫司或環孢素。

超急性排異反應

尚無有效治療方法，確診後只能儘早將移植器官切除，以免危及患者生命。不過隨著組織配型技術的不斷優化以及高效免疫抑制劑的日益廣泛應用，此類排斥反應在臨床已非常少見。

急性排異反應

急性排異反應的治療重點在於及時壓制免疫系統的攻擊，避免移植物遭受嚴重損傷。常見的臨床治療方案包括：

• 大劑量糖皮質激素：例如潑尼鬆；
• 淋巴細胞清除性抗體；
• 抗人 T 細胞 CD3 鼠單抗（OKT3）；
• 靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）；
• 抗 CD20 單克隆抗體；
• 血漿置換；
• 黴酚酸酯類藥物。

醫生會根據患者急性排異反應的型別和嚴重程度，採用上述單一或聯合方案進行臨床干預。隨著臨床用藥經驗的累積和藥物型別的多樣化，目前多數急性排異反應的移植患者都能得到及時緩解。

慢性排異反應

慢性排異反應的治療重點在於終止移植器官及其內部血管的損傷程序，同時尋找誘發慢性排異反應的主要病因，由醫生採取適當的措施優化治療方案：

• 如果存在免疫抑制劑的毒副作用，醫生會減量用藥或轉換為其他型別的替代藥物；
• 如果患者體內藥物濃度不足，醫生會分析具體情況，或是督促患者足量按時服藥，或是適當加大用藥劑量。
• 患者假如還伴有高血脂、高血壓、高血糖，那麼就需要去內科接受相應治療，有效控制各項慢性心血管疾病更有利於防治慢性排異反應。

移植患者的排異反應即使經過適當干預，得到有效控制，仍需在醫生的指導下終生用藥。只有確保持續、穩定的免疫抑制狀態，移植器官才能發揮正常功能。

人體免疫系統遍佈全身，監控、識別、清除外來異物。臨床最主要的排異反應發生在移植器官和受體之間。從移植器官進入患者體內直至術後多年都有可能發生排異反應，它是導致移植失敗最常見的併發症。

排異反應是什麼原因導致的？

發生排異反應的根本原因是免疫系統監控、識別、攻擊外來物體：

• 免疫細胞和免疫因子隨體液分佈全身各處，監控、識別、清除外來入侵者（例如病菌、毒素）以及自身的衰老、癌變細胞。
• 在手術過程中，將並非源於患者自身的物體置於患者皮下或體內，無論是移植器官還是手術縫線，都可能引發不同程度的排異反應。
• 手術縫線或整形假體不具有生物活性，隨著生產原料和工藝的優化，發生排異反應的風險和嚴重程度都很低。一旦發生，只需將其去除即可。
• 移植器官非常難得，為了儘可能實現手術成功，在術前需要對供體和受體進行基因匹配，只有兩者之間的基因差異在一定範圍之內才能進行手術。即使如此，當移植器官植入受體的體內，還是會被免疫系統發現，並通過不同機制對其展開攻擊。

哪些情況容易出現排異反應？

移植器官植入受體後將使用終生，在此期間以下各種因素可能在不同階段影響排異反應的發生風險。

• 供體與受體之間的基因錯配率較高，即兩者之間基因相符率較低；
• 供體與受體的血型不相符；
• 接受器官移植的受體較年輕；
• 提供器官的供體年齡較大；
• 移植受體既往曾經接受過輸血、透析或移植治療；
• 移植器官離開供體後冷藏時間過長（超過 24 小時）。
• 免疫抑制劑用量不足或用藥過程中發生毒副作用；
• 移植受體發生鉅細胞病毒感染；
• 移植受體合併有慢性心血管疾病（高血壓、高血脂）；
• 吸菸。

移植器官植入受體後，在不同階段可發生不同的排異反應。幾分鐘至 24 小時內，超急性排異反應造成的損害程度最為嚴重。術後 3 個月內最常見的是急性排異反應，典型症狀包括移植物區域性區域疼痛，並伴隨體重增加、發燒、乏力、關節疼痛。3 個月之後發生的多為慢性排異反應，病情進展緩慢，缺乏明顯的症狀。

排異反應會引起哪些症狀？

超急性排異反應

外源物體（例如移植器官）植入受體後，在幾分鐘至 24 小時內可能發生超急性排異反應，它的反應程度最為劇烈，對移植物造成的損害最為嚴重。

• 當移植受體的血液進入移植物血管，將快速引發炎症，形成血栓，堵塞血管。隨後移植物在短時間內壞死，喪失正常結構和功能。

• 小腸出血，血液淤積，血管系膜細胞腫脹伴動脈血管壁IgG，IgM和C3沉積。

• 少數患者可出現寒戰、高熱、高血壓、神志模糊等危重症狀。

急性排異反應

移植後 1 年內最常見的併發症，多數發生在術後 3 個月內，典型臨床特徵包括移植物區域性反應和全身性症狀。

• 移植物區域性反應：
  • 移植物疼痛、壓痛；
  • 移植物腫大；
  • 喪失正常功能，例如腎移植表現為少尿，心臟移植表現為心律異常。
• 全身不適：
  • 體重增加；
  • 流感樣症狀，例如；突發性發燒（常為低燒）、乏力、寒顫、噁心、呼吸不暢、肌肉關節疼痛。
• 部分長期移植的患者，在術後 5～10 年也會發生排異反應，但此時症狀往往不明顯，較難及時發現。

慢性排異反應

發生於移植手術３個月之後，至少持續６個月以上，表現為移植器官功能逐漸的緩慢惡化，缺乏其他明顯的症狀。

此類排異反應是影響移植器官長期存活的主要障礙。

排異反應有哪些危害？

排異反應如果未能及時預防、處置，將對移植物和移植患者造成毀滅性的打擊：移植物受到自身免疫系統的持續攻擊，結構和功能遭受嚴重損害。最終移植物可能徹底喪失功能，甚至危及患者生命。

超急性排異反應的預防主要在於基因配型和誘導治療。急性和慢性排異反應的預防則主要在於患者的長期、規範用藥，只要遵醫囑用藥，準時複查，改善生活方式，必然可以有效預防，提高生活質量，延長生存時間。

如何預防排異反應？

• 超急性排異反應的預防主要在於基因配型和誘導治療，患者只需積極配合醫生治療方案即可。
• 急性和慢性排異反應預防的關鍵在於遵醫囑長期、規範用藥：
  • 務必遵照醫囑，按時按量服藥。
  • 切忌漏服或過量用藥。
  • 一旦漏服，不要在下次服藥時擅自加量，也不要縮短兩次服藥的間隔。
  • 如果去其他科室就診，應事先告知醫生自己是移植患者，以利於用藥安全，避免藥物之間的相互作用，影響免疫抑制劑的藥效。
  • 服用其他任何藥物、補品或保健品都應該事先諮詢移植科醫生，以免發生不良後果。
• 準時複查對於預防排異反應極其重要：
  • 很多時候臨床指標的變化比不適症狀更早出現，此時患者自己往往尚未察覺。
  • 醫生早期發現指標異常，可以及時調整用藥方案，預防病情發作。