上幹型胸廓出口綜合徵：症狀、病因及如何治療

在解剖上，上幹位於前、中斜角肌肌腹之間，無卡壓的基礎，而頸5、6神經根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞，才是卡壓的基礎所以作者將上幹型胸廓出口綜合徵稱為頸56神經根卡壓。以往一直認為上幹型胸廓出口綜合徵很少見，僅佔胸廓出口綜合徵的4%～10%，其實該病在臨床上很常見。主要原因是誤將這類胸廓出口綜合徵歸納到神經根型頸椎病中兩者的病變均是神經根受壓，且受壓部位僅相差數毫米至一兩釐米，臨床上確實很難鑑別。隨著對頸肩痛的深入研究，人們發現頸5、6神經根卡壓不僅可獨立存在，還可合併有頸5、6以及頸5、6脊髓受壓型頸椎病，也可合併下幹型胸廓出口綜合徵。

檢查

1.體徵檢查

檢查時應仔細觀察體形、姿勢、雙肩的對稱性及患側上肢是否有肌萎縮，仔細檢查頸部、肩部是否有壓痛點，檢查上肢的肌力肌張力、感覺及尺橈動脈搏動的情況，常規做Adson、Wright、Roos試驗。絕大多數病例在胸鎖乳突肌後緣中點有壓痛，另有半數於肩胛骨內上角內側有壓痛。三角肌區及上臂外側感覺減退者佔80%以上，其中15%伴有前臂內側感覺遲鈍。另有半數病例肌力減弱，主要為岡上肌、岡下肌三角肌及肱二頭肌並出現肌萎縮徵。

2.肌電圖檢查

僅少數患者出現陽性後果。15%患者的三角肌、岡上肌、岡下肌、肱二頭肌呈單純相，不足10%的病例在肌電圖上表現為三角肌岡上肌和岡下肌有纖顫電位。

3.X線檢查

頸椎X線平片可見頸椎椎體有明顯增生性改變及椎間隙狹窄，前者佔70%左右，後者佔50%；此外，約1/3的病例出現頸椎生理弧度消失、變直和橫突過長；另有10%的病例可有頸肋和椎體前緣骨增生呈鳥嘴樣。

4.MRI檢查

約有1/3病例出現椎間盤向後膨出征，但大多數病例可無異常所見。

診斷

對頸肩部及上肢有痠痛、乏力及肌肉萎縮，合併下述情況之一者，要考慮本病的可能性：

1.肩部肌肉萎縮，肩外展肌肌力減弱，肩及上臂外側感覺改變。

2.前臂內側感覺明顯改變。

3.鎖骨下動脈或靜脈有受壓徵象。

4.頸椎片可見頸肋或第7頸椎橫突過長。

5.肌電圖檢查提示上乾的分支傳導速度減慢。

6.排除頸椎病等其他疾患。

鑑別診斷

主要是與頸5、6神經根型頸椎病相鑑別。

1.保守治療

（1）頸部區域性封閉治療 在頸部壓痛最明顯處區域性封閉，如用曲安奈德，則每隔1～2周注射1次，4次為1個療程；如用地塞米松棕櫚酸酯（利美達鬆）加布比卡因，則每個月區域性封閉1次，連續3～4次。

（2）頸椎牽引牽 引重量在5～7kg，以患者感到舒適為度，每天30分鐘，連續1個月。約半數患者經區域性封閉和牽引後頸 肩部疼痛消失，2～3個月後又感不適，再做牽引或區域性封閉又可使症狀消失。少數病例經月餘的區域性封閉和牽引後頸肩痛明顯好轉，肩外展力量也有所增加，但症狀難以完全消失。個別病例保守治療效果較差，區域性封閉僅能維持頸部不痛1～2天佔1/10左右，而且對牽引亦無效果對非手術療法無效者，則需做手術治療。

2.手術治療

（1）手術指徵 ①頸、肩及背部疼痛嚴重，已影響工作、休息經保守治療無效者。②肩外展肌肌力、屈肘肌肌力明顯降低或肩外展動作不能完成者，以及肩部肌肉萎縮者。上述2點均應排除椎管內病變及側隱窩內的椎間盤突出。

（2）術式選擇 ①對嚴重頸肩背痛影響休息和工作上肢感覺明顯減退，且伴肩外展肌肌力降低，外展僅達45°～60°，肩部三角肌萎縮及曾經保守治療月餘無效者，可選擇前、中斜角肌和小斜角肌切斷術。術中可以發現前、中斜角肌腱性組織的比例增多，三角肌萎縮及頸5神經根變細變硬，個別病例在上幹處有神經瘤形成，神經幹變黃色。對頸5神經根被緻密的纖維組織包繞者，可行頸5神經根鬆解術，直至頸5椎間孔處。術中用醋酸曲安奈德5ml注入頸5～胸1神經根，上、中下幹部的神經外膜下，以及被切斷的肌肉組織斷端（術前在相同體位標記好頸部壓痛點術中發現此點正好在頸5神經根處）。術後大多數病例頸肩痛消失，感覺恢復正常，肩外展肌肌力屈肘肌肌力亦恢復正常。②手術時機可選擇在頸肩部疼痛最嚴重時，療效一般較佳，且複發率低。

是由於頸5、6神經根在出椎間孔處被交叉的前、中斜角肌腱性起始纖維包繞所致。

臨床表現

大多數患者均有較長的頸肩痛病史，並作為頸肩病或肩周炎治療。近半數被誤診為頸椎病，另有2/5患者被誤診為肩周炎及肩關節衝擊症。

本病的主要表現為頸肩部痠痛和不適，可向肩肘部放射，患肢無力，睡覺時患肢酸困可伴有頭暈耳鳴等症。