視網膜出血：症狀、病因及如何治療

視網膜出血（retinal hemorrhage）不是一種獨立的眼病，而是許多眼病和某些全身病所共有的病症。臨床上一般通稱為眼底出血。視網膜出血可使視力受到不同程度的影響，輕者出現眼前黑影，嚴重者視力急劇減退，甚至僅存光感。

視網膜出血可發生在視網膜淺層，深層，黃斑區等，不同部位出血形態不一。出血量大時可致玻璃體出血。
有些視網膜出血可無症狀，不影響視力，而有些視網膜出血可嚴重影響視力。
引起視網膜出血原因很多，絕大多數由血視網膜屏障受損產生，包括眼球自身疾病，如視網膜中央靜脈及分支靜脈阻塞，視網膜及視網膜下新生血管生成，以及視網膜血管炎症等。另外全身性疾病也可引起視網膜出血，如糖尿病，高血壓，腎病，感染性疾病以及血液病等。
醫生通常通過眼底檢查以及視網膜特殊檢查來診斷，明確視網膜出血原因。

何時就醫

突發視力下降或眼前異物飄動感、視物遮擋感。

就診科室

眼科
內科

就醫前準備

症狀開始時間、持續時間、有無緩解、是否伴隨眼紅眼痛等其他表現。
是否第一次出現此症狀，如果不是，是否曾經接受過診治（包括服用的藥物和接受的手術），家族中是否有成員有糖尿病、高血壓、血液病及傳染病病史。
近期及長期服用的藥物。

常用檢查

充分散瞳檢眼鏡下眼底檢查。
光學相干斷層掃描檢查（OCT）或光學相干斷層掃描血管成像技術（OCTA）檢查。
視網膜及脈絡膜血管造影（FFA 及 ICGA）檢查。
眼科超聲檢查。

治療原則/方法

積極治療原發病。
出血量小且未累及重要部位可口服止血、促進出血吸收藥物治療。
無灌注區及新生血管形成可行視網膜鐳射光凝術及抗 VEGF（血管內皮生長因子）治療。
出血量大、玻璃體積血或網膜有增殖牽拉行玻璃體切割術。

常見原因

各種全身因素及區域性因素導致血-視網膜屏障受損，大多數視網膜出血來自視網膜毛細血管後小靜脈，或來自於脈絡膜毛細血管，或來自於新生血管，小動脈及小靜脈出血較為少見。常見病因如下：

視網膜血管機械阻塞，如視網膜中央靜脈阻塞或分支靜脈阻塞。
直接暴力或間接暴力損傷視網膜，如各種原因的眼外傷。
血管炎症或迴圈免疫複合物侵犯血管，如視網膜靜脈周圍炎、視盤血管炎
視網膜血管異常，如老年性黃斑變性、息肉樣脈絡膜血管病變、脈絡膜新生血管。
全身性疾病：
- 血液病：血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、紅細胞增多症、白血病、凝血因子缺乏、長期使用抗凝劑等。
- 感染性疾病：如感染性心內膜炎、梅毒性視網膜炎、HIV 等。
- 血管疾病：如高血壓性視網膜病等。
- 內分泌代謝疾病：糖尿病性視網膜病等。

發生機制

視網膜出血發病機制主要是血視網膜屏障破壞。

血視網膜屏障分為內屏障和外屏障：

內屏障位於視網膜毛細血管，毛細血管內皮細胞之間連線緊密。
外屏障位於視網膜色素上皮，由單層六角形細胞組成，細胞之間有緊密連線，阻止脈絡膜物質進入視網膜。

各種原因包括眼球本身疾病或全身疾病，致視網膜內外屏障破壞時，均可致視網膜出血。

視網膜出血的分類

視網膜出血淺層火焰狀出血：是位於視網膜神經纖維層的毛細血管出血，出血沿著視神經走形方向，最易出現在視乳頭周圍，其次為後極部，較少發生在周邊眼底。出血量小時呈線狀、火焰狀，多則呈狐尾狀，視網膜血管部分被掩蓋。
視網膜前出血：是視網膜內結膜下的出血。多見於後極部，出血量多，面積在 1~2 PD 之間或更大，視網膜血管被掩蓋。出血常突然發生。多數情況下為一個，也可有較小的 2~3 個。出血初呈圓形及類圓形，邊緣清晰，後因重力作用而形成袋，上有略帶棕色的液平，袋底部呈紫紅色。
點狀出血：視網膜深層毛細血管網的出血，位於外叢狀層或內顆粒層，出血沿視網膜細胞延伸，可出現於眼底任何部位，見於周邊時消退緩慢。
視網膜下出血：是指視網膜神經上皮層與色素上皮層之間的出血，視網膜下出血通常來自於脈絡膜血管或其新生血管的破裂，出血通過受損的 Bruch 膜、色素上皮層進入並蓄積於神經上皮層下，出血相對緩慢，出血消失後區域性遺留斑駁狀色素紊亂。
色素上皮層下出血與脈絡膜出血：前者指來自於脈絡膜血管或其新生血管的出血，出血通過損壞的 Bruch 膜注入色素上皮層下；後者指 Bruch 膜完好，出血瀦留於脈絡膜本身。
有灰白色中心的出血斑：即 Roth 斑，鑑於亞急性感染性心內膜炎、系統性紅斑狼瘡、白血病、再生障礙性貧血等。出血斑圓形或火炬狀，其特徵是出血斑中心有一個圓形或橢圓形灰白色斑塊。

危險因素/高危人群

糖尿病病史超過 10 年患者易發生糖尿病視網膜病變。
高血壓高血脂患者易發生視網膜靜脈阻塞。
長期抗凝藥物治療患者。
血液病患者。
老年患者長期受光線刺激等。

臨床表現

出血量少及出血部位遠離後極部可無明顯症狀，出血量大並累及黃斑區，可有不同程度的視力下降，不同程度的眼前黑影飄動直至眼前遮擋感。

伴隨症狀

有些視網膜出血患者，往往伴有全身疾病，如高血糖，高血壓，高血脂以及凝血機制異常等。

高危人群（糖尿病、高血壓、腎病等）積極控制原發病，避免劇烈運動，定期門診就診檢查。
不要過度用眼，注意休息，避免眼疲勞。