抑鬱障礙：症狀、病因及如何治療

抑鬱障礙（Major Depressive Disorder，MDD），又稱抑鬱症，是指各種原因引起的以顯著而持久的心境低落為主要臨床特徵的一類心境障礙。

• 抑鬱障礙是一種常見精神疾病，全球流行病學調查顯示，抑鬱障礙的終身患病率為 3.0%~16.9%、亞太地區資料為 1.1%~19.9%。我國曾在 2003 年做過類似調查，顯示抑鬱障礙的終身患病率為 6.87%，其中男性 5.01%、女性 8.46%。
• 抑鬱障礙臨床上的核心症狀為心境低落、興趣喪失和精力缺乏。部分患者會出現明顯的焦慮和激越，嚴重者可出現幻覺、妄想等精神病性症狀。
• 抑鬱障礙平均起病年齡為 20~30 歲，單次發作至少持續 2 周，平均病程為 16 周，可能反覆發作，每次發作大多可以緩解，但部分患者可能殘留症狀或轉為慢性，對日常生活及社會功能造成嚴重不良影響。
• 目前，抑鬱障礙的病因尚不明確，遺傳因素是重要的危險因素。此外，兒童期負性經歷；具有焦慮、強迫、衝動人格特質；有慢性軀體疾病；長期處於不良社會環境中等，都是導致疾病的危險因素。
• 臨床精神檢查和病史追蹤是診斷抑鬱障礙的重要依據。一些心理評估量表可以輔助診斷抑鬱障礙，並可對療效做量化評估。目前尚無特異性的生物學診斷指標。
• 治療以抗抑鬱為主。此外，通過抗焦慮劑、抗精神病藥的有效使用，可以改善患者伴發的焦慮、激越和精神病性症狀。心理治療在抑鬱障礙的治療中，也可以發揮舉足輕重的作用。
• 疾病的最大危害在於有自傷自殺行為。世界衛生組織（WHO）的研究顯示，抑鬱障礙的疾病負擔也是非常重的。1990~2010 年間，在 25 種常見疾病導致的全球傷殘生命年（YLDs）排名中，抑鬱障礙一直排在第二位。
• 易復發和易殘留是抑鬱障礙的一個重要特徵。首次抑鬱發作緩解後，約有半數患者不再復發，但 3 次以上發作且未接受維持治療的患者，再復發風險幾乎是 100%。維持藥物治療和通過心理治療改善人格特質，是目前預防復發的有效手段。

抑鬱障礙是一種容易復發，且有一定自殺風險的精神疾病，同時，抑鬱障礙也是一種可以治癒的疾病。因此，儘早就醫，科學施治，是快速緩解症狀、維持良好社會功能、減少復發風險的關鍵。

哪些情況需要及時就醫？

一般認為，在任何時候，患者本人或其親人發現患者存在異於常態，且持續一段時間的抑鬱情緒，如無原因的持續超過兩週以上的情感低落，就應在精神專科接受檢查。

這裡向大家介紹一個值得全社會推廣普及的篩查抑鬱狀態的量表：2 條目患者健康問卷（PHQ-2）：

PHQ-2 的總分為 6 分，3 分為臨界分。也就是說，如果自測的分值≥3 分，就應去精神專科醫院進一步評估有無抑鬱障礙。

建議就診科室

• 精神科或心理科

醫生如何診斷抑鬱障礙？

• 病史回顧：醫生會詳細詢問現病史、既往軀體疾病史和精神病史、個人成長史和家族史。特別是病史中的起病年齡、誘因、病程特點、臨床表現等，是診斷和鑑別診斷的重要依據。
• 精神檢查：精神科醫生一般會對患者進行半小時左右的精神檢查，瞭解患者的感知能力、想法、情緒和意志行為活動等。
• 身體檢查：醫生會通過必要的病史詢問、體格檢查和實驗室檢查、頭顱 CT、磁共振等影像學檢查方法，排除其他軀體疾病導致的情緒異常。
• 量表檢查：一些心理量表對於系統評估患者的情緒狀態有非常重要的價值，可供評估抑鬱情緒的量表包括：漢密爾頓抑鬱量表（HAMD）、蒙哥馬利-艾森伯格抑鬱量表（MADRS）、貝克抑鬱量表（Beck）、Zung 抑鬱自評量表（SDS）、9 條目患者健康問卷（PHQ-9，PHQ-2 是該量表的進一步簡化版）等。
  • 漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、Zung 焦慮自評量表（SAS）、焦慮篩查量表（GAD-7）可以用於評估抑鬱伴發的焦慮情緒。
  • 阿森斯失眠量表（AIS）、匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）可用於評估抑鬱伴發的睡眠障礙。
  • 生活質量評價量表（SF-36）、世界衛生組織生存質量測定量表（WHOQOL-100 及其簡化版 WHOQOL-BREF）可以全面評估抑鬱障礙患者的生活質量。
  • 此外，諸如抑鬱-焦慮-壓力量表（DASS-21）、主觀幸福感問卷（SWB）、職業耗竭量表（MBI）等，也可以評估輕中度抑鬱（職場情緒亞健康人群中往往潛藏著這樣的患者）患者的職業壓力狀況。
• 物理檢查：眼動檢查、紅外熱成像腦血流圖、心率變異趨勢圖等精神科常用物理檢查，雖然不是診斷抑鬱障礙的標準，但有助於醫生了解患者此時的腦功能狀態。

醫生可能詢問患者哪些問題？

• 有沒有情感症狀？嚴重程度如何？
• 情感症狀每次持續多長時間？已經出現了幾次？總病程多長？
• 哪些情況下情感症狀會加重？
• 有沒有軀體疾病既往史或精神疾病既往史？
• 是否吸菸、酗酒、吸毒等？
• 平時工作壓力大嗎？作息是否規律？
• 早年成長經歷是怎樣的？
• 自身性格特徵是怎樣的？
• 父母兩系三代以內的親屬中有無精神疾病、智力缺陷、吸毒、酗酒、自殺或人格障礙？
• 有沒有感到悲觀厭世、生不如死？有沒有想過或實施過自殺自傷？

患者可以諮詢醫生哪些問題？

• 是怎麼患上抑鬱障礙的？能治好嗎？
• 需要做哪些檢查？要吃哪些藥？醫保能報銷嗎？
• 目前都有哪些治療方法？哪種方法最適合我的病情？
• 是否有非藥物治療方法？
• 是否需要調整某些生活習慣？
• 怎樣做才能避免疾病復發？
• 這個病有遺傳的可能嗎？家人需要接受篩查嗎？將來可以生育嗎？

抑鬱障礙患者在生活中應注意下列幾個方面。

• 堅持服藥。
• 規律作息。保證充足而規律的睡眠。
• 尋求健康的生活方式，如健康、均衡飲食，規律鍛鍊等。
• 積極接受系統而規範的心理治療。
• 時常留意自己的情緒和行為變化，努力不將自己的情緒合理化，而是直面情緒本身，以此發現情緒的細微變化，從而自我調節。但不必對抗情緒的變化。
• 學習一些壓力管理技術，如瑜伽、放鬆訓練、靜觀（Mindfulness）練習等，幫助自己緩解壓力。

抑鬱障礙的治療目標在於早期診斷、規範治療、控制症狀、提高臨床治癒率、最大限度減少病殘率和自殺率、防止復燃復發。藥物、心理治療和行為訓練的綜合性治療方法，一般可在兩到三個月達到良好效果。但預防復發需要心理治療。

藥物治療

• 抗抑鬱劑：是抑鬱障礙的主要治療手段，種類很多，但《中國抑鬱障礙防治指南（第二版）》A 級推薦藥物包括：
  • 選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI 類），如氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。
  • 選擇性 5-羥色胺和去甲腎上腺素再吸收抑制劑（SNRI 類），如文拉法辛、度洛西汀、米那普侖等。
  • 去甲腎上腺素和特異性五羥色胺再攝取抑制劑（NaSSA 類），如米氮平等，以及安非他酮、阿戈美拉汀等。
  • 伏硫西汀是目前被中國國家食品藥品監督管理局（CFDA）批准上市的最新型抗抑鬱藥。
• 抗精神病藥：如伴有精神病性症狀，需常規合併使用抗精神病藥。一些頑固性抑鬱障礙，輔助小劑量新型抗精神病藥也可以發揮增效劑的作用。
• 抗焦慮藥和安眠藥：
  • 若患者合併焦慮症狀或失眠等，醫生可能會開具苯二氮卓類抗焦慮藥（如勞拉西泮、阿普唑侖等）或非苯二氮卓類抗焦慮藥（如丁螺環酮、坦度螺酮等）。
  • 若患者合併睡眠障礙，醫生可能會給予安眠藥（如佐匹克隆、唑吡坦等）。
  • 苯二氮卓類藥同時兼具抗焦慮和輔助改善睡眠的作用，但有一定成癮風險，故需在醫生指導下使用。

 電抽搐治療

如出現頑固的自傷自殺觀念，或者抑鬱症狀頑固難以消除，可考慮選擇該治療方法。其可在較短時間內控制症狀，減少復發風險。

目前，國內許多精神科臨床機構開展了改良電抽搐治療（MECT），配合肌鬆藥和快速麻醉技術的應用，使得電抽搐不再“抽搐”，患者的不良反應、不舒適感均較小，也容易被患者、家屬及醫生所接受。但在使用時需做麻醉評估。

心理治療

在充分藥物治療的前提下，配合心理治療有助於改善患者的認知或行為缺陷，提高生活質量和幸福感，降低復發風險，減少住院次數和藥物使用量等。

• 輕度抑鬱障礙，首選心理治療；
• 中度抑鬱障礙，可在藥物和心理治療中任選其一為首選；
• 重度抑鬱障礙，則以藥物治療為首選。

一些重度抑鬱障礙患者在藥物治療後，症狀總會殘留使自己成為輕中度抑鬱障礙，此時，需要繼續心理治療。

• 認知行為治療（CBT）：是目前循證醫學證據最為充足的心理治療措施，通過自我發現並矯正不合理信念，使導致抑鬱情緒的認知基礎發生改變。CBT 有著悠久的歷史，並在發展過程中先後經歷過三次變革，直到目前 CBT 發展到第三代，相比經典 CBT，第三代 CBT 有以下特徵：聚焦當下；接納或確認內心感受；由價值觀、人生目標、人際關係等驅動行為改變。第三代 CBT 包括：
  • 靜觀認知治療（MBCT）：通過改善抑鬱障礙患者的認知反應性，有效降低抑鬱障礙患者的複發率，對於輕中度抑鬱障礙患者，療效甚至等同於藥物治療；
  • 接納承諾治療（ACT）：是通過增強心理靈活性，幫助患者在困境或破壞性個人事件出現時，堅持追尋自己的價值觀，適用於伴有物質濫用，精神錯亂，強迫，慢性疼痛，職業倦怠和進食障礙的抑鬱障礙患者。
• 辯證行為治療（DBT）：幫助患者調整紊亂的情感，使之與自己的日常認知、行為和人際關係相協調。主要針對邊緣人格障礙，尤其是高自殺傾向患者。
• 行為啟用（BA）：是以行為療法為基礎，將任務按照一定方法和順序分解為一系列較小又相互獨立的步驟，然後採取適當的強化方法逐步訓練，直到最終獲得獨立完成任務的能力。BA 是近年來比較流行的行為治療技術，非常適用於動力不足、信心缺失的抑鬱症患者，通過增加抑鬱患者的活動量，幫助患者恢復健康的生活習慣，改善社交退縮，逐步恢復社會功能。
• 其餘心理治療措施：包括但不限於人際心理治療（IPT），有助於改善患者不同層面的社會功能。家庭治療有助於改善家庭系統內部人際關係；精神動力學治療有助於理解早年成長經歷形成的潛意識的行為模式，但因治療週期長、缺乏循證醫學證據而不作為 A 級推薦治療方案。

疾病發展和轉歸

• 抑鬱障礙可以治癒，但有復發風險。及早干預有助於降低復發風險，保護社會功能。
• 所有心理治療措施如果達到治癒的效果，可以等同於藥物治療效果，特別是在輕中度抑鬱障礙患者中，心理治療可以發揮重要作用。但是，心理治療的效果非常依賴於患者自身的治療依從性。換句話說，通過心理治療治好的患者，都是“自己拯救自己”的，但是，也正因如此，患者可以獲得自身人格水平的提升，從而獲得更持久的預防抑鬱復發的能力。
• 有鑑於藥物與心理治療的各自優勢，抑鬱障礙的治療提倡綜合施治、辯證施治、全病程治療的原則。

抑鬱障礙是一種病因不明的精神疾病。目前認為，一些危險因素會增加個體罹患抑鬱障礙的風險，這些危險因素涉及生物、心理、社會多個方面。

抑鬱障礙的常見病因有哪些？

• 遺傳：抑鬱障礙患者的一級親屬罹患抑鬱障礙的危險性是一般人群的 2~10 倍；早發和反覆發作的抑鬱症患者，呈現出明顯的家族聚集性。而目前認為，染色體結構的變化，會導致維持正常情緒所需的神經遞質及激素合成相關基因表達出現障礙。
• 生物學改變：目前，從抑鬱障礙患者中發現了 5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等神經遞質改變；以及神經內分泌系統（下丘腦-垂體-腎上腺軸、下丘腦-垂體-甲狀腺軸、下丘腦-垂體-性腺軸）的功能改變。神經影像學研究發現，內側前額葉皮質、扣帶回前部、杏仁核、海馬、丘腦和下丘腦等腦區變化與抑鬱障礙的發生有關。神經電生理研究也發現抑鬱障礙患者的腦電訊號與健康人群的不同。同時，當抑鬱障礙改善時，這些生物學指標也相應發生有利變化。這些研究提示，抑鬱障礙是一種大腦功能結構變異所致的疾病。
• 心理社會因素：負性生活事件是抑鬱障礙的主要危險因素。喪偶、離婚、婚姻不和諧、失業、嚴重軀體疾病、家庭成員患重病或突然病故等，均可能導致抑鬱障礙的發生。但人格因素在抑鬱障礙中的中介作用不可忽視，一些人格偏離常態太過明顯的個體，在遭遇到上述負性生活事件時，更容易深陷其中。

遺傳因素和心理社會因素如何導致抑鬱障礙發生？

首先，一些抑鬱障礙患者發病前就有一定程度的人格異常，存在認知功能偏差，而這也提示個體攜帶著不良基因。基因通過以下兩個方面與環境相互影響：

• 基因型賦予個體對環境因素的敏感性，攜帶這些基因的個體，相比其他個體對於生活事件更容易誘發負性情緒；
• 環境也能影響一些致病基因的表達，換句話說，如果在一個良好的成長環境中，一些有致病基因的個體也可能不至於發展為抑鬱障礙。

抑鬱障礙的症狀有哪些？

以顯著而持久的心境低落為主要臨床表現。包括核心症狀和其他相關症狀。

核心症狀

• 情感低落：包括自我主觀感覺高興不起來，或他人可觀察到的悶悶不樂，不開心。
• 興趣減退甚至喪失：對原來有興趣的事情失去了興趣。
• 樂趣感喪失：感到生活索然乏味，無法體會到幸福。

這些症狀一般不隨環境改變而好轉。一天內可能出現特徵性的晝夜差異，如晨起心境低落最明顯，傍晚到入睡前情緒稍有好轉。

其他相關症狀

其他情感症狀：

• 焦慮激越：抑鬱障礙患者最容易伴隨焦慮情緒，有內心痛苦感，嚴重者會產生運動型激越：心亂如麻，坐立不安，來回走動，注意力不集中。抑鬱伴發的焦慮情緒的痛苦體驗有時比抑鬱心境更嚴重，並可能掩蓋抑鬱心境。
• 動力感喪失（無力感）：不但感到興趣減退、生活無樂趣，還會感到精力減退、疲乏無力。特別重要的是這種疲乏感不會因休息或睡眠而恢復。會感到“整個人都散了”，缺乏動力。對諸事都有“力不從心”感。

軀體症狀：

• 失眠：抑鬱失眠最典型的表現是早醒，也有入睡困難、睡眠不深等，少數患者會出現睡眠過多。
• 食慾下降，體重減少：常食慾減退，進食量少，且消化功能差，因此體重減少。刻意節食減肥的情況不屬於此類。少數患者可能表現為食慾亢進，暴飲暴食。
• 性慾減退：較常見，對性生活無要求，性快感缺失。
• 疼痛：慢性疼痛常和抑鬱障礙密切相關。患者的疼痛沒有可以解釋的器質性原因，常見的有頭痛、頸肩痛、腰背痛等。部分患者會以軀體疼痛為主訴而徘徊於內科各個診室，卻難以發現背後的抑鬱情緒。
• 其他軀體不適感：包括各種非特異性的不適主訴，如口乾、噁心、嘔吐、咽喉不適、反酸、打飽嗝、消化不良、腹脹、便祕、胸悶、氣促、感覺心臟突突地跳等不適。患者常因這些症狀而去綜合醫院反覆就診，不僅延誤了診治，而且浪費了醫療資源。

認知症狀：

• 自信心下降：患者往往自我評價低，有強烈的自卑感，甚至自我否定，自責自罪。
• 無望感：患者堅信自己的病好不了了，認為未來沒有指望，對未來失去信心。嚴重者會有悲觀厭世情緒。
• 無助感：患者認為包括親人、朋友和醫生，沒有任何人可以幫助自己，他們堅信自己的痛苦是獨一無二的，無人可以理解。因此，很多抑鬱障礙患者反而會疏遠親人，固執己見，並且拒絕就醫。
• 思維聯想減退：抑鬱障礙患者往往思維活動減慢，言語活動減少，說話語速慢、語調低、語量少，部分患者表現為精神運動性遲滯，此時患者感到思維發動遲滯，“腦子像是沒上潤滑油”，同時伴注意力和記憶力下降。在行為上表現為運動遲緩，工作效率下降，嚴重者甚至可以達到木僵的程度，此時患者完全躺著床上一動不動，如同木雕。
• 精神病性症狀：部分抑鬱障礙患者會伴發與心境相符合的幻覺妄想體驗，如自罪妄想（堅信自己犯下十惡不赦的大罪）、被害妄想（堅信身邊有人會傷害自己的健康或名譽）、疑病妄想（堅信自己得了重病，且醫學檢查陰性結果不能讓患者釋懷）。

自殺：

• 抑鬱障礙患者最危險的伴隨症狀，可能帶來生命危險。
• 患者往往從悲觀厭世感逐步發展為自殺觀念，此時患者在腦子裡反覆盤旋與死亡相關的念頭，如思考死亡的時間、地點、方式等，自殺觀念常常頑固而揮之不去；進而出現自殺企圖，開始進行明確的自殺行動，如準備實施自殺的工具、寫遺書、安排後事、分贈財務等。
• 此時如沒有外力干預，患者可能就會實施自殺行為。

全生命週期關懷

抑鬱障礙不對任何一個個體免疫。有鑑於此，每個人都應在任何時候以維護自己的心理健康為人生的重要任務。從母孕期對母體和胎兒的心理健康呵護，到老年期的成功老化，強調在整個生命過程中，都要對自身的心身健康加以關懷。

如何預防?

• 做好婚前檢查和婚育指導，定期孕檢，避免母孕期疾病。做好孕期心理保健。可以通過靜觀分娩課程（MBCP）等孕期心理保健課程，有效改善孕產期焦慮抑鬱，共同促進母嬰心理健康。
• 創造良好的家庭氛圍、親子關係及教養方式。學校、社會盡量為其提供適宜的教育及工作環境。塑造具有積極和諧的人際關係、樂觀向上的生活態度、客觀理智的自我意識、良好的社會適應能力、良好的情緒調控能力的健康人格。
• 注意在生活中培養和增加保護因素，如應對逆境的能力，適應能力，自主性，運動鍛鍊，安全感，情感駕馭能力，良好教育，良好的親情關係，解決問題的技巧，父母與子女間正性相互影響，自尊，生活技巧，處理社交和衝突的技巧，家人和朋友的社會支援，處理應激能力等。
• 推薦通過科學養生、不斷學習心理保健技術和健康理念來維護自己的心理健康。如果出現壓力和心理亞健康狀態，推薦及時通過心理治療來解決。

已經出現抑鬱情緒，如何防治?

如果已經出現抑鬱的臨床表現，應早發現、早診斷、早治療。

• 在醫生的指導下，正確評估自身的抑鬱狀況，辯證科學施治。通過藥物治療緩解症狀，通過心理治療提高心理幸福感，預防抑鬱發生。
• 抑鬱如同心身健康的指示燈。如果罹患了抑鬱障礙，提示在人格層面存在不適應自身發展需要的因素，提示在生活中有不健康的因素。此時，不必被抑鬱障礙的病名嚇到。一方面，積極治療抑鬱障礙，另一方面，視同自己沒有抑鬱障礙那樣，做好自己平時所需的心理健康維護措施，見上文。